Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Ангиография при неотложных сосотояниях

Ангиография – это метод рентгенологического исследования сосудов ( артерий, вен, лимфатических путей), позволяющее определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения , степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается.

Исследование выполняется путем введения в сосуд специального контрастного вещества и одновременного выполнения рентгеноскопического исследования.

Основным компонентом рентгеноконтрастных веществ , используемых для ангиографии, является йод.

Цель ангиографии

Выявление патологии кровеносных сосудов (сужение сосудов ((стеноз)) или их закупорку (( окклюзию))
Выявление атеросклеротических изменений в сосудах
Диагностика заболеваний сердца
Оценка функции почек и выявления в них кист и опухолей
Выявление аневризм- патологических расширений сосудов, опухолей, тромбов, артериовенозных шунтов (патологические сращения артерии и вены) в головном мозге
Диагностика заболеваний сетчатки глаза
Предоперационное исследование перед хирургическими вмешательствами на открытом сердце и головном мозге
Диагностика места повреждения сосуда при ножевых и огнестрельных ранениях

В зависимости от цели исследования проводят

Общую ангиографию (контрастируют все основные сосуды изучаемой области)

Избирательная (селективная) ангиография (контрастируют отдельные сосуды)

Методика проведения ангиографии

Ангиографию выполняют только после общеклинического обследования и лишь в тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удается диагносцировать болезнь.

Накануне перед ангиографией пациент прекращает прием пищи. Если прокол намечается в области паховой складки или в подмышечной области, то может потребоваться бритье в этой области. Обычно для процедуры ангиографии не требуется анестезия, назначается седативный препарат (успокаивающее). До проведения ангиографии пациенту обязательно проводятся аллергическая проба на контрастное вещество, которое ему будут вводить. Для этого в кожу пациента на руке вводиться 0,1 мл контраста , после чего проводится наблюдение за метом вкола и общим состоянием пациента.

Непосредственно перед самой ангиографической процедурой пациенту устанавливается внутривенная система (капельница), в случае если во время процедуры прийдется вводить определенные препараты.

Место вкола обрабатывается антисептическим раствором и обезболивается местным анестетиком. Далее делается маленький кожный разрез для облегчения проведения иглы. В центре иглы для проведения ангиографии имеется так называемый стилет – трубка, плотно заполняющая просвет иглы. После того, как игла введена в сосуд, врач вынимает из нее стилет и вводит в ее просвет специальный проводник.

Через иглу проводник вводится до того места, где необходимо выполнить ангиографию. Этот процесс контролируется на специальном рентгеновском мониторе. Как только проводник оказывается в нужном месте, игла, через которую он вводился, удаляется и на проводник продевается катетер, до места исследования. После чего проводник тоже удаляется.

В зависимости от типа проводимой ангиографии, контрастное вещество вводится либо шприцом вручную, либо специальным прибором. Чаще всего используется специальный прибор. Перед использованием такого прибора врач непосредственно сам вводит небольшое количество контраста, чтобы убедиться в том, что катетер стоит в соответствующем месте. Пациента предупреждают , что сейчас ему будут вводить контраст, и он должен сохранять спокойствие. Во время введения контраста могут встречаться такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, приливы и боль в грудной клетке, но они, обычно, быстро проходят. Чтобы увидеть в разных ракурсах участок сосуда, пациента просят несколько раз поменять положение, иногда могут потребоваться дополнительные инъекции.

Во время процедуры делается несколько рентгеновских снимков. Вводимый раствор контрастного вещества быстро растворяется в кровеносном русле ввиду высокой скорости кровотока. Поэтому снимки должны делаться быстро. Во многих центрах при проведении ангиографии применяется цифровая съемка. Это позволяет обрабатывать изображения на компьютере.

После окончания процедуры ангиографии катетер осторожно удаляется. Место прокола прижимается пальцем, после чего на это место ставится мешочек с песком на 10-20 минут, чтобы не образовалась гематома. После чего накладывается давящая повязка на сутки.

Ограничения использования ангиографии

У пациентов с заболеваниями почек имеется риск отрицательного влияния рентгеноконтраста на их функцию. Метод ангиографии может быть противопоказан также пациентам с нарушениями функции свертывания крови, при наличии у них аллергии на контрастное вещество или на йод. В настоящее время выпускаются новые виды контрастных веществ, не содержащих йода и имеющих меньшую частоту побочных аллергических реакций.

Ввиду того ,что облучение ионизирующей радиации неблагоприятно влияет на плод, ангиография не рекомендуется беременным женщинам.

К неотложным состояниям относятся заболевания, угрожающие жизни и требующие незамедлительной диагностики и лечения.

Церебральная ангиография

Подразумевает применение рентгеноконтрастных веществ для получения изображения церебральных сосудов. Контрастное вещество обычно вводят в бедренную, сонную или плечевую артерии. Чаще всего пунктирую бедренную артерию, так как это позволяет контрастировать сразу 4 сосуда: 2 сонные и 2 позвоночные артерии.

Исследование показано в тех случаях, когда результаты КТ и МРТ головного мозга , магнитно-резонансной ангиографии или спинномозговой пункции позволяет предположить поражение церебральных сосудов.

Цель

Диагностировать поражение церебральных сосудов, включая аневризмы, артериовенозные мальформации, тромбоз, сужение, окклюзию.

Выявить спазм сосудов и их смещение, обусловленное внутричерепной опухолью, гематомой, отеком головного мозга, вклинением его структур, повышением внутричерепного давления, гидроцефалией.

Оценить локализацию клипсов, наложенных на сосуды головного мозга во время операции, и состоянием самих сосудов в после операционном периоде.

Оборудование

Контрастное вещество, автоматический инжектор для введения контрастного вещества, рентгеновский аппарат ,позволяющий делать серийные снимки в двух проекциях, иглы для пункции артерии (18-го или 19-го калибра длиной 6,25 см для взрослых и 20-го калибра длиной 3,75 для детей ), артериальные катетеры для введения контрастного вещества в бедренную артерию.

Меры предосторожности

Выполнение церебральной ангиографии противопоказано пациентам с заболеваниями печени, почек и щитовидной железы.

Исследование также противопоказано при непереносимости йода и других рентгеноконтрастных веществ.

Если пациент ежедневно получает аспирин или антикоагулянты , необходимо особенно тщательно накладывать давящую повязку на место пункции артерии. В некоторых случаях прием антикоагулянтов необходимо прекратить за 3 дня до исследования.

Виды церебральной ангиографии

Ангиография внутренней сонной артерии (каротидная ангиография) применяется при диагностике при патологических процессах в больших полушариях. Ее выполняют путем чрескожной пункции общей сонной артерии на шее, либо посредством катетеризации через бедренную артерию.

Для распознавания патологических процессов в области задней черепной ямке исследую сосуды вертебробазилярной системы (вертебральная ангиография) путем катетеризации позвоночной артерии.

Селективная тотальная церебральная ангиография осуществляется катетеризационным методом, поочередно контрастирую все сосуды, участвующие в кровоснабжении головного мозга. Метод обычно показан больным, перенесшим субарахноидальное кровоизлияние, для обнаружения источника кровотечения ( как правило, артериальной или артериовенозной аневризмы)

Субселективную церебральную ангиографию (катетеризацией отдельных ветвей средней, задней или передней мозговой артерий) обычно применяют для выявления поражений сосудов и для выполнения эндоваскулярных вмешательств.

Виды внутрисосудистой эмболизации:

Эмболизация в потоке (неуправляемая)
Стационарная баллон-окклюзия питающих артерий
Комбинация временной или постоянной баллон-окклюзии с эмболизацией в потоке
Суперселективная эмболизация или тромбирование ABM

Нормальная картина

Во время артериальной фазы ангиографии контрастируются поверхностные и глубокие церебральные артерии и артериолы , во время венозной фазы – глубокие и поверхностные вены. При нормальном (симметричном) сосудистом рисунке результаты оценивают с учетом анамнеза и клинической картины.

Отклонение от нормы

Изменение диаметра и просвета сосуда могут быть обусловлены его спазмом, наличием артериосклеротической бляшки, артериовенозного свища, артериовенозной мальформации или артериосклероза. Объединение кровотока может быть обусловлено наличием внутричерепной гематомы. Смещение сосудов позволяет судить о наличии опухоли или отеке головного мозга., размерах объемного образования или нарушении оттока спинномозговой жидкости. Церебральная ангиография позволяет получить изображение сосудов кровоснабжающих опухоль, и уточнить ее локализацию и происхождение. По изменению архитектоники ветвей наружной сонной артерии можно судить о наличии вне-мозговых опухолей,чаще менингиомы.

Факторы, влияющие на результат исследования

Смещение головы во время проведения исследования. Невозможность удаления металлических объектов из зоны облучения.

Коронарная ангиография

Это малоинвазивная процедура, которая проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Метод коронарной ангиографии был представлен в конце 1950-х годов , и впервые применен на практике в 1960-х годах Соунсом и Шайри. Открытие метода произошло случайно детским кардиологом Соунсом, когда он ввел рентгеноконтрастное вещество в коронарную артерию вместо левого желудочка.

Этот метод позволяет визуализировать такие изменения коронарных сосудов, как закупорку, сужение, повторное сужение, тромбоз или аневризматическое расширение просвета этих сосудов. Закупорка просвета сосудов приводит к инфаркту миокарда, который может быть остановлен благодаря тромболитической терапии и /или установки стента. Сейчас простая процедура коронарной катетеризации занимает не более 5-8 минут. Стентирование- весьма эффективный метод, во время выполнения ангиопластики при надувании баллончика на нем находится стент – цилиндрической формы каркасная проволока, которая расширяет стенозированный участок сосуда и не позволяет просвету сосуда сужаться в дальнейшем.

Ангиопульмонография (легочная артериография)

Представляет собой рентгенологической исследование легочного кровообращения после введения йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества в легочную артерию или одну из ее ветвей.

Общая ангиопульмонография.

Контрастное вещество введено катетером. Видны контрастированные сосуды легких. Справа в области ключицы и вдоль позвоночника виден введенный в сердце катетер.

Селективная ангиопульмонография.

Катетер (виден под ключицей , вдоль позвоночника и в области сердца) введен в верхнезональную артерию правого легкого. Видны контрастированные сосуды верхней зоны.

Концевая ангиопульмонография.

Катетер (виден под ключицей, вдоль позвоночника и в области сердца) введен верхнесегментарную артерию верхней зоны правого легкого. Видны концевые артериальные разветвления. Контрастированы пути венозного оттока данногосегмента.

Цель

Подтвердить или исключить тромбоэмболию легочной артерии в сомнительный случаях.

Оценить патологические нарушения легочного кровообращения.

Оценить состояние кровообращения по малому кругу перед оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков сердца.

Определить локализацию крупного эмбола перед его удалением.

Оборудование

Инструментальный стол для ангиографии, 50 мл контрастного вещества, рентгеновский аппарат, катетеры для ангиографии с проводниками, оборудование для мониторинга жизненно важных показателей, набор для проведения реанимационных мероприятий.

При тромбоэмболии легочных артерий ангиопульмонографию проводят экстренно на фоне интенсивных реанимационных мероприятий. При общей ангиопульмонографии рентгеноконтрастный препарт вводят (чаще через катетер) в верхнюю полую вену, правые предсердие и желудочек либо через локтевую, подключичную или бедренную вены. При селективной ангиопульмонографии под контролем рентегнотелевидения катетер проводят по нижней ( через бедренную вену) или верхней (через вены верхней половины туловища) полым венам, правому предсердию,желудочку в легочный ствол, куда и вводят рентгеноконтрастный препарат. Катетер может также быть введен в правую и левую легочную артерию и в сосуды меньшего порядка. При ангиопульмонографии при необходимости выполняют лечебные процедуры (через катетер удаляют тромб легочной артерии)

Предостережение

Противопоказана во время беременности.

На кардиомониторе необходимо отслеживать появление желудочковых аритмий в результате раздражения миокарда при прохождении катетера через камеры сердца.

Возможность появления чувствительности к контрастному веществу.

На случай развития аллергической реакции под рукой должен быть необходимый набор для реанимационных мероприятий.

Следует измерять в правых отделах сердца и легочной артерии. Конечное диастолическое давление в правом желудочке обычно ен превышает 20 мм рт ст., систолическое давление в легочной артерии обычно меньше или равно 70 мм рт ст. Повышение значений этих показателей обычно увеличивает риск летального исхода, связанного с исследованием.

Осложнения

Тромбоз артерии
Перфорация или разрыв сердечной мышцы
Желудочковые аритмии, обусловленные раздражением миокарда
Острая почечная недостаточность из-за повышенной чувствительности к контрастному веществу

Нормальная картина

В норме имеет место симметричный и свободный ток контрастного вещества по малому кругу кровообращения.

Препятствием для кровотока могут служить эмболы, другие патологические изменения легочных сосудов и опухоли.

Список литературы

Методы лучевой диагностики (учебное пособие , под редакцией Л.П. Сапожниковой , издательство Феникс ,2007)
Линдебратен Л.Д. , Королюк И.П Медицинская радиология ( учебная литература для студентов медицинских вузов,2000 г)
Сумин С.А Неотложные состояния ( 2 –е издание, Москва 2000 г)