ОГЛАВЛЕНИЕ 

Определения 2

Этиология и патогенез 2

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии 3

Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии 3

Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии 4

ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии 5

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 8

Лечение наджелудочковых  пароксизмальных  тахикардий с узким  комплексом QRS 8

Фибрилляция предсердий 12

Литература 19

Определения

Аритмии сердца представляют собой нарушения  частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные  сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия ) и т.д.

Тахикардия  – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми  началом и концом.

Устойчивая  тахикардия – тахикардия продолжающаяся более 30 секунд.

Брадикардия – три и более сердечных  цикла с частотой менее 60 в минуту.

Этиология и патогенез

Остро возникшие нарушения ритма и  проводимости сердца аритмии могут  осложнять течение различных  заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда и  постинфарктный кардиосклероз), гипертонической  болезни, ревматических пороков  сердца, гипертрофической, дилатационной  и токсической кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. Иногда нарушения ритма сердца развиваются  вследствие существования врожденных аномалий проводящей системы сердца (дополнительные атриовентрикулярные  соединения у  больных с синдромом  Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, двойные  пути проведения в АВ соединении у  больных с  реципрокной АВ узловой  тахикардией).

Причиной  развития аритмий могут быть врожденные и приобретенные нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков сердца, так называемые синдромы удлиненного  интервала Q – T (синдромы Джервелла-Ланга-Нильсена, синдром Романо-Уорда, синдром Бругада). Аритмии нередко возникают на фоне расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление  может провоцироваться приемом  лекарственных средств – сердечных  гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмических препаратов - хинидина, амиодарона, соталола; некоторых  антигистаминных средств – в  частности, терфенадина – см. приложение N 3), а также приемом алкоголя, наркотиков и галлюциногенов (кокаин, амфетамины и т.д.) или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Электрофизиологические  механизмы нарушений  ритма

В основе возникновения нарушений ритма  сердца могут лежать любые электрофизиологические механизмы, включая нарушения автоматизма (ускоренный нормальный автоматизм, патологический автоматизм), циркуляцию волны возбуждения (микро и макро re-entry) как в анатомически обусловленных структурах миокарда (трепетание предсердий, синдром WPW, двойные  пути проведения в АВ соединении, некоторые  варианты желудочковой тахикардии), так  и в функционально обусловленных  структурах миокарда (фибрилляция предсердий, некоторые виды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков), триггерную активность в виде ранних и поздних  постдеполяризации (torsades de pointes, экстрасистолия).

Клиническая картина, классификация  и диагностические  критерии

На догоспитальном этапе целесообразно разделить  все нарушения ритма и проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не требующие.

Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

-Пароксизмальная  реципрокная АВ узловая  тахикардия.

-Пароксизмальная  реципрокная АВ тахикардия с  участием дополнительных предсердно-желудочковых  соединений (синдром WPW и другие  варианты синдромов преждевременного  возбуждения желудочков).

- Пароксизмальная  форма фибрилляции предсердий  длительностью менее 48 часов вне  зависимости от наличия признаков  острой левожелудочковой недостаточности  или ишемии миокарда

-Пароксизмальная  форма фибрилляции предсердий  длительностью более 48 часов,  сопровождающаяся тахисистолией  желудочоков и клинической картиной  острой левожелудочковой недостаточности  (артериальная гипотония, отек  легких) или коронарной недостаточности  (ангинозные боли, признаки ишемии  миокарда на ЭКГ).

- Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции  предсердий,  сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

- Постоянная  форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся  тахисистолией желудочков и клинической  картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек  легких) или коронарной недостаточности  (ангинозные боли, признаки ишемии  миокарда на ЭКГ).

-Пароксизмальная  форма трепетания предсердий  длительностью менее 48 часов. 

- Пароксизмальная  форма трепетания предсердий  длительностью более 48 часов,  сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ  АРИТМИИ

-Фибрилляция  желудочков.

-Устойчивая  мономорфная желудочковая тахикардия.

-Устойчивая  полиморфная  желудочковая тахикардия (в т.ч. torsades de pointes, типа «пируэт»)

-Неустойчивая  желудочковая тахикардия у больных   с инфарктом миокарда.

- Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия  у больных с инфарктом миокарда.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Дисфункция  синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными  состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.

-АВ  блокада II степени с синкопальными  состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса  либо с ЧСС < 40 ударов в  1 минуту.

- Полная AV-блокада с синкопальными состояниями,  приступами Морганьи-Эдемса-Стокса  либо с ЧСС < 40 ударов в  1 минуту.

Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Синусовая тахикардия.

- Наджелудочковая  (в т. ч. предсердная) экстрасистолия.

-Пароксизмальная  форма фибрилляции предсердий  длительностью более 48 часов,  не сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

-Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции  предсердий,  не сопровождающаяся  тахисистолией желудочков и клинической  картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек  легких) или коронарной недостаточности  (ангинозные боли, признаки ишемии  миокарда на ЭКГ).

-Постоянная  форма фибрилляции предсердий, не  сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

-Пароксизмальная  форма трепетания предсердий  длительностью более 48 часов,  не сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ). 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ  АРИТМИИ

-Желудочковая  экстрасистолия.

-Замещающие  ритмы (ускоренный идиовентрикулярный  ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС  > 50 ударов в 1 минуту и не  сопровождающиеся серьезными нарушениями  гемодинамики.

-Реперфузионные  аритмии после успешной тромболитической  терапии у больных с инфарктом  миокарда (медленная желудочковая  тахикардия, ускоренный идиовертрикулярный  ритм), не сопровождающиеся серьезными  нарушениями гемодинамики.

НАРУЩЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

-Дисфункция  синусового узла без синкопальных  состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса

-АВ  блокада I степени

-АВ  блокада II степени без синкопальных  состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса

-Полная AV-блокада с ЧСС > 40 ударов  в 1 минуту без синкопальных  состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

- Моно-, би-, и трифасцикуряные блокады  ножек пучка Гиса.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать  как бессимптомно, так и манифестировать  яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в  работе сердца, “переворачивания”  и “кувыркания” сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной  недостаточности.

Окончательный диагноз характера нарушений  ритма и проводимости сердца устанавливается  на основании ЭКГ.

ЭКГ-критерии диагностики нарушений  сердечного ритма, требующих  неотложной терапии

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ ORS:

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая  тахикардия

Ритм  правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с), на стандартной  ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они  сливаются с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него. Зубцы Р  могут быть выявлены при регистрации  чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с.

Ортодромная пароксизмальная  реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных пердсердно-желудочковых путей проведения (различные варианты синдрома WPW)

Ритм  правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Возможность идентификации  зубцов Р на стандартной ЭКГ зависит  от частоты ритма. При ЧСС < 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут  быть идентифицированы на стандартной  ЭКГ, при этом они располагаются  позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной  ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.

Пароксизмальная форма трепетания предсердий

Комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с.). Отсутствуют зубцы  Р, вместо них на изолинии выявляются пилообразные «волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III, aVF и V1 с частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы узкие (менее 0,12 с). Ритм сердца может быть как  правильным (при AV-проведении от 1:1 до 4:1  и более) или неправильным, если AV-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в 1 мин.

Пароксизмальная форма фибрилляции  предсердий

Ритм  неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с.) Отсутствуют зубцы Р, выявляются "волны фибрилляции предсердий" - крупно- или мелковолновые колебания  изолинии, частота предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы RR различны. 

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСОМ QRS

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая  тахикардия с аберрантным  проведением по ножкам пучка Гиса

Ритм  правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с), на стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются  с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него. Зубцы Р могут быть выявлены при регистрации чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с.

Антидромная пароксизмальная  реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных пердсердно-желудочковых путей проведения (синдром WPW)

Ритм  правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с). На стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются  с желудочковым комплексом. Однако они могут выявляться при регистрации  чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.

Пароксизмальная форма фибрилляции  предсердий на фоне манифестирующего синдрома WPW

Ритм  неправильный, ЧСС может достигать 250 – 280 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с). На стандартной  ЭКГ, также как и на чреспищеводной ЭКГ, зубцы P не идентифицируются. На чреспищеводной ЭКГ могут регистрироваться «волны фибрилляции предсердий».

Пароксизмальная форма  трепетания предсердий на фоне манифестирующего синдрома WPW

Ритм  правильный, ЧСС может достигать 300 в минуту, комплексы  QRS широкие, деформированные (более 0,12 с). На стандартной  ЭКГ зубцы P не идентифицируются. При  регистрации чреспищеводной ЭКГ  могут регистрироваться «волны трепетания предсердий» (волны F) перед комплексами  QRS в отношении 1:1 с интервалом P-R менее 0,1 с.

Устойчивая  пароксизмальная  мономорфная желудочковая тахикардия

Аритмия, длительностью более 30 секунд, возникающая  в желудочках сердца. Ритм может  быть как правильным, так и неправильным  с ЧСС от 100 до 250 в минуту. На стандартной  ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным  признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распространения  возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из  источника  возбуждения, располагающегося в желудочках.

Устойчивая  пароксизмальная  полиморфная желудочковая тахикардия (в т. ч. типа «пируэт», torsades de pointes)

Аритмия, длительностью более 30 секунд, возникающая  в желудочках сердца. Ритм может  быть как правильным, так и неправильным  с ЧСС от 100 до 250 в минуту. На стандартной  ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала QT. Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются  группами желудочковых комплексов с  противоположным направлением.

Неустойчивая  желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда

Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ  выявляются три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30 секунд .

Желудочковая  экстрасистолия

Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ  регистрируются внеочередные комплексы QRS, которые расширены (более 0,12 с), деформированны, и имеют дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.

Нарушения проводимости

На стандартной  ЭКГ характеризуется появлением выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в минуту) или эпизодами  остановки синусового узла длительностью  более 3 секунд с периодами замещающего  ритма в виде различных брадиаритмий либо тахиаритмий (синдром брадикардии-тахикардии).

АВ  блокада II степени  с синкопальными  состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса

Тип Мобитц I с периодами Венкебаха-Самойлова характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PR с каждым последующим сердечным циклом перед тем, как очередное предсердное возбуждение не проводится на желудочки.

Тип Мобитц II характеризуется отсутствием изменений длительности интервала PR перед тем, как один или несколько зубцов Р внезапно не проводятся на желудочки. Наиболее частым вариантом является АВ блокада 2:1.

Полная AV-блокада с синкопальными  состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса

Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового  ритмов, при котором ни одно предсердное  возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило сопровождается выраженной  брадикардией.

При анализе  клинической картины пароксизмальных  нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы:

1) Есть  ли в анамнезе заболевания  сердца, щитовидной железы, эпизодов  нарушений ритма или необъяснимых  потерь сознания. Следует уточнить, не отмечались ли подобные  явления среди родственников,  не было ли среди них случаев  внезапной смерти.

2) Какие  лекарственные средства пациент  принимал в последнее время.  Некоторые лекарственные средства  провоцируют нарушения ритма  и проводимости – антиаритмические  препараты, диуретики, холинолитики  и т.д. Кроме того, при проведении  неотложной терапии необходимо  учитывать взаимодействие антиаритмических  препаратов с другими лекарственными  средствами.

Большое значение имеет оценка эффективности  использованных ранее с целью  купирования нарушений ритма  препаратов. Так, если пациенту традиционно  помогает одно и то же лекарственное  средство, имеются достаточно вески  основания предполагать, что оно  окажется эффективным и на сей  раз. Кроме того, в затруднительных  диагностических случаях уточнить характер нарушений ритма можно ex juvantibus. Так, при тахикардии с широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует, скорее, в пользу желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, в пользу тахикардии узловой.

3) Есть  ли ощущение сердцебиения или  перебоев в работе сердца. Уточнение  характера сердцебиения позволяет  до проведения ЭКГ ориентировочно  оценить вид нарушений ритма  – экстрасистолия, мерцательная  аритмия и т.д. Аритмии, субъективно  не ощущаемые, обычно не нуждаются  в неотложной терапии.

4) Как  давно возникло ощущение аритмии.  От длительности существования  аритмии зависит, в частности,  тактика оказания помощи при  мерцательной аритмии. 

5) Не  было ли обмороков, удушья, боли  в области сердца, непроизвольного  мочеиспускания или дефекации,  судорог. Необходимо выявить возможные  осложнения аритмии.

НЕОТЛОЖНАЯ  ПОМОЩЬ

Лечение наджелудочковых  пароксизмальных  тахикардий с узким  комплексом QRS

Врачебная тактика при пароксизме наджелудочковой  пароксизмальной тахикардии с узким  комплексом QRS определяется стабильностью  гемодинамики пациента. Устойчивое (более 30 минут) снижение систолического АД ниже 90мм Hg., развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или  отек легких, возникновние тяжелого ангинозного  приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной  электрической кардиоверсии.

Вагусные  пробы

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма наджелудочковой  тахикардии с узким комплексом QRS начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва  и замедление проведения через атриовентрикулярный  узел.

Проведение  вагусных проб противопоказано при  наличии острого коронарного  синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Следующие приемы могут усилить  активность парасимпатической нервной  системы: задержка дыхания, кашель, резкое натуживание после глубокого  вдоха (проба Вальсальвы), вызванная  рвота, проглатывание корки хлеба, погружение лица в ледяную воду. Массаж каротидного синуса допустим только у молодых лиц, при уверенности  в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных  сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с раширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время, как при желудочковой ритм остается прежним.

Фармакотерапия

При неэффективности  вагусных проб, для купирования на догоспитальном этапе наджелудочковых  пароксизмальных тахикардий с узким  комплексом QRS (пароксизмальная реципрокная  АВ узловая тахикардии и ортодромная  пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений) с успехом могут применяться  антиаритмические препараты.

С одной  стороны, поскольку и при пароксизмальной  реципрокной АВ узловой тахикардии и при ортодромной пароксизмальной  реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых  соединений антеградным звеном цепи макро re-entry являются структуры, в которых  доминируют Са2+ ионные каналы (медленный  a АВ путь соединения), для их купирования могут применяться фармакологические препараты, блокирующие входящие внутрь клетки трансмембранные кальциевые токи I Ca-L и I Ca-Т, либо препараты активирующие пуриновые рецепторы АI. К первым из них относятся блокаторы кальциевых каналов (в частности верапамил или дилтиазем) и b - блокаторы (в частности обзидан), ко вторым - аденозин или АТФ.

С другой стороны, поскольку и при пароксизмальной  реципрокной АВ узловой тахикардии и при ортодромной пароксизмальной  реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых  соединений ретроградным звеном цепи макро re-entry служат структуры, в которых  преобладают Na+ ионные каналы (быстрый  b-путь АВ соединения или дополнительное предсердно-желудочковое соединение), для их купирования могут применяться фармакологические препараты, блокирующие входящие внутрь клетки быстрые трансмембранные натриевые токи INa. К ним относятся как антиаритмические препараты Ia класса (новокаинамид), так и Ic класса (пропафенон).

Медикаментозную терапию пароксизмальной наджелудочковой  тахикардии с узкими комплексами QRS целесообразно начинать с в/в  введения аденозина или АТФ. АТФ  в дозе  10 – 20  мг (1,0 – 2,0 мл 1% раствора) вводят в/в болюсно в течение 5-10 секунд. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). Эффективность препарата  при этом виде нарушений ритма  составляет 90-100%. Как правило, удается  купировать пароксизмальную суправентрикулярную  тахикардию в течение 20-40 с после  введения АТФ. При использовании  аденозина (аденокор) начальная доза составляет 6 мг (2 мл).

Введение  аденозина в/в позволяет также  дифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от наджелудочковой  пароксизмальной тахикардии с узкимим  комплексами QRS: угнетение AV-проведения позволяет выявить характерные  волны трепетания, однако ритм при  этом не восстанавливается.

Противопоказаниями  к применению АТФ являются: AV-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступов у больных бронхиальной астмой.

Аденозин  и АТФ являются одними из наиболее безопасных препаратов для купирования  пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной  пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений, поскольку они обладают очень  коротким периодом полувыведения (несколько  минут) и не влияют на системное АД и на сократительную функцию миокарда желудочков. В тоже время необходимо учитывать, что иногда, особенно у  больных с дисфункцией синусового узла, купирование пароксизма наджелудочковой  тахикардии с помощью в/в введения введение болюса аденозина (АТФ) сопровождается  кратковременным урежением восстановленного синусового ритм вплоть до коротких (несколько  секунд) периодов асистолии. Обычно это  не требует каких-либо дополнительных лечебных мероприятий, однако, если период асистолии затягивается, может потребоваться  нанесение прекордиального удара (крайне редко – непрямого массажа  сердца в виде нескольких массажных  движений).