Аритмия сердца. 2

Определение.

Аритмии сердца представляют собой  нарушения частоты, ритмичности  и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия), урежение (брадикардия), преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

Этиология и патогенез.

Острые аритмии и блокады  возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств - в частности, терфенадина), а также приемом алкоголя или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Причины развития нарушений ритма

• Циркуляция возбуждения (re-entry) - анатомически или функционально детерминированное
• Микро-re-entry
• Макро- re-entry
• Эктопическая активность
• Ранние постдеполяризации
• Поздние постдеполяризации
• Нарушения автоматизма
• Ускоренный нормальный автоматизм
• Патологический автоматизм
• Нарушение формирования и проведения импульса

Тахикардия - три или более последовательных сердечных циклов с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм - тахикардия с определенными началом и концом.

Устойчивая тахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 секунд.

Клиническая картина, классификация  и диагностические критерии

На догоспитальном этапе целесообразно  разделить все нарушения ритма  и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или  проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца; при нарушении гемодинамики возможны отёк лёгких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ.

ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи

При анализе клинической картины  пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы:

1. Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы. /Необходимо выяснить возможную причину аритмии/
2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. /Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости - антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т. д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов/
3. Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. /Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии; уточнение характера сердцебиений позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма - экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д./
4. Как давно возникло ощущение сердцебиения. /От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии/
5. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца. /Необходимо выявить возможные осложнения аритмии/
6. Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались. /Нередко, больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмиков можно определить вид нарушений ритма - например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии/

Суправентрикулярная тахикардия

Классификация суправентрикулярных  тахиаритмий

• Синусовая;
• Сино-атриальная;
• Предсердная;
• АВ-узловая;
• Атриовентрикулярная (при синдроме WPW)
• Ортодромная
• Антедромная

Алгоритм действия при суправентркулярной тахикардии

Врачебная тактика при пароксизме суправентркулярной пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показанием для немедленной электроимпульсной терапии.

Вагусные пробы. На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные пробы»

• Задержка дыхания;
• Кашель;
• Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
• Вызванная рвота
• Проглатывание корки хлеба
• Погружение лица в ледянную воду
• Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется)
• Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга
• Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область не безопасен.

Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще не эффективны. Одним из дифференциально диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время, как при желудочковой ритм остается прежним.

Фармакотерапия

При узких комплексах QRS целесообразно применение антагониста кальция - верапомила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится внутривенно, болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 минуты (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 минут при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапомила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при  быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилятации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении), нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружения, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отёки, чувство нехватки воздуха, аллергические реакции, одышка.

Верапамил следует принимать только при нарушениях ритма с «узким»  комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочка. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 сек, комплекс QRS уширен, определяется d-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:

1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II-III степени, кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.
2. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; АВ-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм. рт. ст.).

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, у которых в течение  последних 2 часов применялся какой либо b-адреноблокатор.

Альтернативой верапамила может служить  прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно так же использовать при неэффективности верапамила, но не ранее, чем через 15 минут после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан). Методику введения, побочные эффекты и противопоказания смотри в разделе «Мерцательная аритмия».

Возможно  также использование b-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее, чем через 30 минут после его введения пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. Внутривенное введение пропранолола в дозе 0,15 мг/кг со скоростью не менее 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высоко эффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.

Терапию пароксизмальной  суправентрикулярной тахикардии в  условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре возможно проводить путем внутривенного введения аденозина (АТФ), прерывающего круг «повторного входа»: 10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят внутривенно болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). При использовании аденозина (аденокор) начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушения ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать парксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 сек после введения АТФ.

Введение  аденозина внутривенно позволяет так же отдифференцировать трепетание предстердий с проведение 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями  к применению являются: АВ-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Так же следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступы у больных с БА.

Следует учитывать, что внутривенное введение болюса аденозина  при суправентрикулярных пароксизмах  в 50% случаях приводит к 10-15 секундной  асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия  может затягиваться более, чем на 15 сек, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется всего нескольких массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Электроимпульсная терапия

Показаниями к электроимпульсной  терапии на догоспитальном этапе  при суправентрикулярной тахикардии являются нестабильная гемодинамика, нарастание явлений сердечной недостаточности.

ЭИТ проводится в синхронизированном с зубцом R разрядом дефебриллятора. Как правило достаточно бывает энергии разряда в 25-50 кДж.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при впервые зарегестрированных нарушениях ритма, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство, при появлении осложнений, потребовавших проведения ЭИТ, при часто рецидивирующих нарушениях ритма.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе

• Длительность пароксизмов мерцания предсердий более 2 дней;
• Доказанная дилятация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ);
• Наличие тромбов в предстердии или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
• Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики);
• Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
• Декомпенсация тиреотоксикоза;

Фармакотерапия

При отказе от восстановления синусового ритма необходимо поддержание ЧСС  в пределах 60-90 ударов в минуту.

Средством выбора для контроля частоты  сердечного ритма являются сердечные  гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводится внутривенно, медленно, болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии.

Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации):

• Брадикардия
• АВ-блокада
• Предсердная тахикардия
• Желудочковая экстрасистолия
• Анорексия
• Тошнота, рвота, диарея
• Головная боль, головокружение, нарушение зрения
• Синкопальное состояние
• Возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина

1. Абсолютные: гликозидная интоксикация, повышенная чувствительность к препарату
2. Относительные:  выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); АВ блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилятации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отёка лёгких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаотральный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном ИМ вследствие повышения давления в полости левого желудочка); синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям) - риск повышения частоты желудочковых сокращений и фибриляции желудочков; желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

При неосложенном пароксимзе мерцательной аритмии препаратом выбора является прокаинамид (новокаинамид), вводимый внутривенно, медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT; замедления атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса), артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилятирующего действия); головокружение, слабость, нарушение сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, синоатриальная и АВ-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QT и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность, СКВ; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина). Токсический эффект новокаинамида устраняется внутривенным струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может служить верапамил. Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС путем блокирующего влияния на атриовентрикулярный узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW не показано использование верапамила (препарат улучшает проведение по дополнительным путям).

При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма.

При неэффективности одного антиартимического  препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается. При появлении осложнений проводится ЭИТ.

Электроимпульсная терапия

ЭИТ при фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного  с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 200 кДж. При неэффективности разряда в 200 кДж, проводится наращивание энергии разрядов вплоть до 360 кДж.

Показание к госпитализации

Впервые зарегестрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии, а так же частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная ЭИТ.

Фармакотерапия. Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

ЭИТ. При фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 50 кДж. При неэффективности разряда в 50 кДж, проводится наращивание энергии разряда вплоть до 200 кДж.

Желудочковые нарушения ритма

Классификация желудочковых аритмий

1. По форме
1. Мономорфная
2. Полиморфная (двунаправленная и двунаправленно-веретенообразная - torsade de pointes)
2. По частоте
1. От 51-100 - ускоренный идиовентрикулярный ритм
2. От 100-250 - желудочковая тахикардия
3. Выше 250 - трепетание желудочков
4. Фибрилляция желудочков
3. По продолжительности
1. Устойчивые - длительностью более 30 сек
2. Неустойчивые - длительностью менее 30 сек
4. По характеру клинического течения
1. Непароксизмальные
2. Пароксизмальные

Градации желудочковых экстрасистол (B. Lown, M. Wolf, 1971, 83)

1. Редкие мономорфные экстрасистолы (менее 30 в час)
1. Менее 1 в минуту
2. Более одной в минуту
2. Частые одиночные экстрасистолы - более 30 в час
3. Полиморфные (политопные) экстрасистолы
4. Сложные экстрасистолы
1. Парные экстрасистолы
2. Групповые экстрасистолы, включая пробежки желудочковой тахикардии
5. Ранние экстрасистолы типа R на T

Классификация желудочковых нарушений  ритма (J. T. Bigger, 1984)

Алгоритм действий при желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия нуждается  в лечении, если она возникает  в острой стадии инфаркта миокарда. Или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При острой инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективности можно использовать новокаинамид. Неотложная помощь проводится на догоспитальном этапе.

Алгоритм при желудочковой тахикардии

Фармакотерапия. В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый внутривенно болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 минут с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 часов со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 минут после первого болюса. Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением кормагнезина (магнезия сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое внутримышечное введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 часов.

При неэффетивности лидокаина применение других антиаритмиков показано при  сохранении стабильной гемодинамики и  отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо при невозможность проведения ЭИТ. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями внутривенно дробными дозами по 100 мг/5 минут до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии не установленной природы с широким комплексом QRS (желудочковы или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит кормагнезин (магния сульфат), вводимый внутривенно в течение 10-15 минут в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 минут. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/минуту в течение 2-5 часов.