Атопический дерматит. 4

ГОУ – ВПО

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ФАКУЛЬТАТИВНОЙ ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ  ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Заведующий кафедрой д.м.н. проф. Пикуза О.И.

Реферат

на тему: «Атопический дерматит».

                                                                                    Выполнил:

                                                                                    Проверил:

КАЗАНЬ-2008

Атопический дерматит (АтД) – аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

Факторы риска  развития атопического дерматита

Классификация атопического дерматита

В настоящее время не существует единой классификации АтД, поэтому с учетом особенностей течения заболевания в предложенной классификации выделяют возрастные периоды болезни (деление условно, так как клиническая картина меняется постепенно), клинические формы, стадии болезни, степень тяжести и распространенности кожного процесса, а также осложненные формы АтД.

1. Возрастные периоды болезни

• I возрастной период – младенческий (до 2 лет)

• II возрастной период – детский (от 2 лет до 13 лет)

• III возрастной период – подростковый и взрослый (от 13 лет и старше)

2. Стадии болезни

• Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений)

• Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия)

3. Распространенность процесса

• Ограниченно–локализованный

• Распространенный

• Диффузный

4. Степень тяжести процесса

• Легкое течение

• Средней тяжести

• Тяжелое течение

Наиболее тяжелым проявлением  АтД является атопическая эритродермия.

Клиническая картина

Клиническая характеристика АтД в зависимости от возрастных периодов

Возрастные периоды

Возрастные особенности локализации  и морфологии кожных элементов отличают АтД от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи.

Основные различия клинических  проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах.

В I возрастном периоде преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи.

Во II возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Высыпания локализуются, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях и представлены эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), усилением кожного рисунка (лихенизацией), множественными экскориациями (расчесами) и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо– или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie–Morgan).

В III возрастном периоде преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

Различия отдельных  клинических форм АтД заключаются в разном соотношении морфологических элементов. Именно характер соотношения морфологических элементов подчеркивает относительную условность такого деления. У одного и того же больного клиническая картина АтД может быть представлена различными формами. например сочетанием эритемато–сквамозной формы на коже лица с лихеноидной в складках и экссудативными проявлениями на кистях.

Экссудативная форма характеризуется преобладанием эритемы, отека, микровезикуляции с развитием мокнутия, с последующим образованием корок, что особенно характерно для младенческого периода жизни, хотя может наблюдаться в любом возрасте при обострении, протекающем с явлениями экссудации.

Эритемато–сквамозная  форма характеризуется наличием эритемы и шелушения в виде сливающихся очагов поражения с нечеткими границами с мелкими папулами, расчесами. Эта форма встречается в конце 1–го и во 2–м возрастном периоде, редко встречается v взрослых больных.

Эритемато–сквамозная  форма с лихенизацией отличается от предыдущей формы наличием множественных папул и формированием лихенизации. Обычно развивается во 2–м, реже в 3–м возрастном периоде.

Для лихеноидной формы характерно слияние папул в сплошные очаги поражения тусклого сероватого цвета, со скрытым или отрубевидным шелушением, расчесами, серозно–геморрагическими корками на местах экскориаций. Очаги поражения отличаются сравнительно четкими границами. Лихеноидная форма чаще встречается у больных во 2–м и 3–м возрастном периоде.

Пуригоподобная  форма относится к редким клиническим разновидностям АтД, характеризуется образованием пруригинозных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, встречается чаще в подростковом и взрослом периоде при длительном и торпидном течении заболевания. Эта клиническая форма, как правило, сочетается с другими формами (чаще лихеноидной). Учитывая возможное сочетание различных клинических проявлении АтД у одного и того же больного, указывать клиническую форму заболевания при формулировке диагноза не обязательно.

Стадии  болезни

Стадия обострения характеризуется появлением типичной для АтД клинической симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией или без нее,  инфильтрация, лихенизация, шелушение и т.д.). Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений (уменьшение зуда, остроты воспаления, потребности в лекарственных препаратах, нормализация сна и общего состояния).

Ремиссия у больных  АтД может быть полной и неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенизации, сухости кожи.

Распространенность  кожного процесса

При ограниченно–локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

При распространенном процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

При диффузном характере поражения  в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

Степень тяжести процесса

При оценке степени тяжести  патологического процесса при АтД следует учитывать длительность и частоту обострении, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.

Легкое течение заболевания  характеризуется преимущественно ограниченно–локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1 мес. Длительность ремиссии составляет 10 мес и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжелом течении  отмечается распространенный характер поражения. Число обострений – до 3–4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.

При тяжелом течении  заболевания кожный процесс носит  распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна.

Наиболее тяжелым проявлением  АтД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления.

Для оценки степени тяжести  АтД в последние годы широко используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) (см. рис.1), которая разработана совместно врачами и пациентами, страдающими АтД. и предложена в 1994 г. Европейской рабочей группой по АтД. Шкала SCORAD объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного процесса) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. Основным преимуществом использования шкалы SCORAD является возможность сравнительного анализа полученных результатов с помощью компьютерной обработки, а также объективная опенка эффективности различных методов терапии.

SCORAD предусматривает оценку в баллах шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4–уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует пользоваться "правилом девятки", в котором за единицу принята площадь поверхности ладони больного, которая эквивалентна 1% всей поверхности кожи. Цифрами указаны значения площади для больных старше 2 лет, а в скобках — для детей до 2–летнего возраста. Оценка субъективных симптомов (ощущение зуда. нарушение сна) производится у детей старше 7 лет и взрослых. У детей младшего возраста – с помощью родителей, которым предварительно объясняется принцип оценки. На линейке внизу рисунка называется точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненная за последние 3 сут. Расчет индекса SCORAD проводится по формуле:

Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С,

где: А – сумма баллов распространенности и поражения кожи,

       В – сумма баллов интенсивности клинических симптомов АтД,

       С — сумма баллов субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 10³ (максимально тяжелое течение АтД).

Осложненные формы атопического дерматита

АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Присоединение  вторичной бактериальной инфекции – наиболее частое осложнение АтД. Оно протекает в виде стрепто– и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями па фоне обострения АтД. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии; остиофолликулитов, фолликулитов, стрептококковой фликтены, реже фурункулов или эктимы.

Разнообразная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые  и другие виды грибов) также часто  осложняет течение АтД, приводит к более продолжительному течению  обострений, отсутствию улучшения или даже ухудшению в теплое время года. Течение заболевания приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину АтД: появляются очаги с довольно четкими фестончатыми, несколько приподнятыми очертаниями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.

Присоединение герпетической  вирусной инфекции может привести к  редкому, но тяжелому осложнению  – генерализованной герпетической экземе Калоши с возможным (при отсутствии адекватной терапии) летальным исходом. Заболевание характеризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры тела до высоких цифр, присоединением пиококковой инфекции, поражением ЦНС, глаз, развитием сепсиса.

Клиническая диагностика

Диагноз АтД ставится на основании характерной клинической картины и анамнеза заболевания и обычно не представляет затруднений. До последнего времени довольно широко продолжают использовать диагностические критерии заболевания, предложенные Hanifin и Rajka в 1980 г. В клинической практике наиболее значимыми являются следующие диагностические критерии:

• зуд;

• возрастные изменения характерных поражений кожи;

• хроническое рецидивирующее течение;

• наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;

• начало в раннем возрасте;

• сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);

• обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты. пищевые продукты. эмоциональный стресс  и т.д.);

• сухость кожи;

• белый дермографизм;

• склонность к кожным инфекциям;

• хейлит;

• симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века);

• гиперпигментация кожи периорбитальной области;

• повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке;

• эозинофилия периферической крови.

Алгоритм наружной терапии

В зависимости от клинической  картины АтД и локализации очагов поражения кожи средства наружной терапии используют в различных лекарственных формах (водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др.) и в разных концентрациях. При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия назначают примочки и влажно–высыхающие повязки в виде водных растворов (1–2% таннина, 0,25% азотнокислого серебра, жидкость Бурова и др.). При остром воспалении, но без мокнутия, предпочтение отдают эмульсиям, пастам, кремам, в состав которых входит нафталан или АСД (3–я фракция) в низких концентрациях, КС. При наличии выраженной инфильтрации, лихенизации, трещин более эффективны жирные кремы, мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом в более высоких концентрациях (5–10% и выше), КСЧ. В реабилитационном периоде необходим правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных процедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), использование смягчающих, увлажняющих средств с витаминами A, D, Е, F и др.

При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, при их отсутствии – кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше использовать кремы или лосьоны (эмульсии). На область складок, в особенности подмышечных и пахово–бедренных, применение мазей не рекомендовано. Предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам.

По–прежнему в терапии больных АтД продолжают с успехом применять препараты нафталана, дегтя, ихтиола, АСД (3–я фракция). Они используются в виде паст, мазей, кремов различных концентраций в зависимости от стадии и клинической формы заболевания (чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму препаратов).

Нефть нафталанская оказывает на кожу смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, противозудное действие, стимулирует  репаративные процессы. Лечебные свойства нефти обусловлены содержащимися в ней углеводородами и смолами. Препараты нафталанской нефти используют при инфильтративных изменениях кожи в виде мази нафталановой (смесь 70 частей рафинированной нефти, 18 частей парафина, 12 частей петролатума), линимента нафталанской нефти (10% линимент рафинированной нафталанской нефти в воде), пасты цинко–нафталанной (нафталанной мази 2 части, окиси цинка и крахмала по 1 части), 5–10% нафталановой пасты. Повязки накладываются на пораженные участки кожи 1–2 раза в день. Нефть и ее производные противопоказаны при мокнущих процессах.

Деготь является продуктом сухой перегонки различных деревьев (сосны, бука, можжевельника, березовой коры) и каменного угля. Препараты дегтя вызывают yлучшение кровоснабжения тканей, стимулируют регенерацию эпидермиса, оказывают противовоспалительное действие, способствуют рассасыванию инфильтратов, обладают антисептическими свойствами, воздействуя на рецепторы кожи, успокаивают зуд. В чистом виде деготь применяют редко для кратковременных аппликаций, чаще  используют в концентрации 5–15% в составе дегтярной пасты или мази. Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация дегтя. При назначении препаратов, содержащих деготь, следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и возможность влияния на почечную паренхиму у пациентов с заболеваниями почек. В связи с этим препараты дегтя не наносятся на большую поверхность кожи.

АСД – антисептик–стимулятор Дорогова (3–я фракция), производят из тканей животных. Обладает антисептическим, рассасывающим инфильтрацию действием. Недостатком препаратов АСД является специфический неприятный запах. АСД применяют в виде 2–5–10% пасты, реже используют в виде мази.

Ихтиол содержит 10,5% связанной серы, оказывает противовоспалительной действие, ускоряет разрешение инфильтратов, уменьшает зуд, препятствует развитию патогенной микрофлоры. В острую стадию заболевания следует использовать наружные средства с низким содержанием ихтиола. В случае хронического течения процесса с выраженной инфильтрацией применяют пасты и мази, содержащие от 5 до 20% ихтиола.

Перечисленные лекарственные средства издавна применяют для лечения  больных АтД, особенно в стационарных условиях. Их общим недостатком является неприятный запах и то, что они пачкают одежду. Последнее ограничивает их применение в амбулаторной практике.

В настоящее время  наиболее широкое распространение получили топические КС. История наружного использования КС в лечебных целях начинается с 50–х годов XX столетия. Тогда впервые был использован гидрокортизона ацетат для лечения болезней кожи. Гидрокортизон оказался слабым наружным противовоспалительным препаратом из–за медленного проникновения через эпидермис и недостаточно прочного связывания с кортикостероидными рецепторами клеток. Позднее были созданы более активные синтетические производные: эстерифицированные (молекула стероида модифицирована введением эфиров жирных кислот) и фторированные (включение в структуру стероида фтора) КС. Изменение химической структуры КС привело к усилению их противовоспалительной активности, но вместе с тем увеличило риск возникновения побочных эффектов (в основном за счет введения атомов фтора в молекулу КС). Дальнейшее усовершенствование строения КС привело к созданию нового поколения высокоактивных препаратов для наружного применения, обладающих минимальными побочными эффектами. К таким препаратам относится мометазона фуроат, который получен путем введения двух атомов хлора и сложного эфира двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в структуру метилпреднизолона. Это существенно отличает его от других КС и обеспечивает его высокую терапевтическую активность. Мометазона фуроат по силе противовоспалительной активности приравнивается к высокоэффективным фторсодержащим КС, но в отличие от них обладает минимальными побочными эффектами, а поэтому может использоваться более длительно на различных участках кожного покрова, включая нежную кожу лица, шеи и складок, чем фторсодержащие КС. Мометазона фуроат разрешен к применению с 2–летнего возраста и используется 1 раз и сутки.

Наружное применение КС основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном. антиаллергическом, противозудном действиях, которые обусловлены некоторыми фармакологическими эффектами:

• торможением миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления.

• активизацией гистаминазы и связанным с ней снижением уровня гистамина в очаге воспаления.

• снижением чувствительности нервных окончаний к гистамину.

• усилением продукции белка липокортина, тормозящего активность фосфолипазы А, что в свою очередь приводит к уменьшению синтеза медиаторов аллергического воспаления (арахидонатов).

• снижением активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки и выраженность отека.

• уменьшением образования свободных кислородных радикалов.

• торможением синтеза мукополисахаридов.

• уменьшением количества аитигенпрезистируюших и тучных клеток.

• торможением синтеза нуклеиновых кислот.

Применение КС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. Предпочтение отдают препаратам последнего поколения, характеризующемся высокой эффективностью, минимальными побочными эффектами, а также пролонгированным действием (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат).

Выпускают КС в различных лекарственных  формах (лосьон, аэрозоль, гель, крем, мазь), выбор которых зависит от остроты и локализации кожных проявлений.

Эмульсии или лосьоны, содержащие небольшое количество жирного компонента и большое количество воды, предназначены для лечения кожи с островоспалительными явлениями, с мокнутием или без него. Они уменьшают экссудацию, “подсушивают” очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Иx можно использовать на любые участки кожи, включая волосистую  часть головы.

Кремы используют в разные стадии заболевания с наличием экссудации или без нее и наносят на любые участки кожного покрова. Целесообразно назначать кремы в острый или подострый периоды, при эритемато–сквамозной форме АтД. При хроническом воспалении кремы применяют в основном для нанесения на нежные участки кожи (лица, шеи и др.). Пациентам с выраженной инфильтрацией кожи, лихенизацией при наличии сухости, трещин назначают мази.

Препараты КС последнего поколения, в частности мометазона фуроат, выпускают в виде различных  лекарственных форм: мази, крема, лосьона. Поэтому эти препараты можно использовать при различных клинических проявлениях АтД на любых участках кожного покрова, включая  волосистую часть головы (лосьон), лицо, шею, складки (крем) и на очагах выраженной лихенизации и инфильтрации с наличием трещин (мазь).

Противопоказаниями к  применению КС являются:

• инфекционные заболевания кожи различной этиологии (абсолютно противопоказаны при вирусных, туберкулезных, сифилитических поражениях: бактериальные и грибковые осложнения лечат комбинированными КС).

• угри вульгарные и розовые, периоральный дерматит.

• значительные трофические изменения кожи,

• повышенная чувствительность к составным компонентам препаратов.

Побочные эффекты наружной кортикостероидной терапии могут  быть местными и системными. Развитие местных побочных эффектов главным образом связано со следующими механизмами действия наружных кортикостероидов:

• торможением пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, мукополисахаридов;

• задержкой митозов клеток эпидермиса н дермы. Побочные действия чаще отмечаются при длительном применении фторированных препаратов и проявляются в основном следующими местными признаками:

• атрофией кожи,

• телеангиэктазиями,

• гипертрихозом,

• стероидными акне,

• стриями,

• вторичной пиодермией,

• нарушением пигментации и др.

На коже лица и шеи  не рекомендуется длительно использовать КС, особенно фторсодержащие. Исключение составляют нефторсодержашие препараты последнего поколения – мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, которые можно применять более продолжительное время.

Топические КС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности.

По составу различают  КС простые и комбинированные. Среди простых КС выделяют фторированные (содержащие фтор) и нефторированные препараты.

К нефторированным и  фторированным простым КС относят  препараты, приведенные приложении №1 и 2.

По степени фармакотерапевтической активности КС подразделяют на 4 группы: КС слабой, умеренной, высокой и очень высокой активности. Классификация представителей топических КС с использованием этого подхода приведена в приложение № 3.

Комбинированные КС (приложение № 1) имеют и своем составе антибактериальные и/или противогрибковые препараты. Их назначают при вторичном инфицировании кожи. Находящиеся в настоящее время на фармацевтическом рынке России топические комбинированные КС приведены ниже.

Алгоритм наружной терапии 

Ключевые  положения

• Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных АтД.

• Наружное лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов лечения, сопутствующей патологии.

• В зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм (паст, мазей, кремов, лосьонов, растворов и т.д.).

• При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия используют примочки и влажно–высыхающие повязки с применением водных растворов противовоспалительных, дезинфицирующих средств.

• Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму препаратов.

• Кремы используют во всех стадиях заболевания. Кремы, приготовленные но типу "масло в воде", оказывают охлаждающее, противовоспалительное, поверхностное рассасывающее действие. Кремы "вода в масле" обладают менее выраженным охлаждающим действием, но оказывают более глубокий "ожиряющий" эффект.

• Пасты содержат равное количество жировых и порошкообразных веществ. Наличие жира способствует размягчению чешуек и корок, питанию кожи. Пасты обладают охлаждающим, противовоспалительным и эпителизирующим действием.

• Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой основой. Мази назначают при хроническом процессе, сопровождающемся сухостью, лихенизаций, инфильтрацией, в тех случаях, когда требуется эффект окклюзии.

• Гель не оставляет видимых следов применения. Отсутствует ожиряющий эффект. Гели используют в тех случаях, когда кожа не переносит жиров.

• Выраженность воспалительной реакции кожи, наличие сильного зуда, неэффективность лечения или непереносимость препаратов, не содержащих кортикостероиды (КС), является показанием для назначения наружных КС,

• В педиатрической практике из препаратов, содержащих КС. предпочтение следует отдавать нефторированным КС.

• Не рекомендуется длительно применять КС, особенно фторсодержащие, на кожу лица и шеи. В исключительных случаях возможно более продолжительное использование нефторсодержащих препаратов последнего поколения – мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат.

Мультифакториальная концепция  патогенеза АтД, а также нарушения функций многих органов и систем обосновывают применение в терапии больных АтД широкого спектра лечебных мероприятий, среди которых наружная терапия занимает одно из ведущих мест.

Наружная терапия должна отвечать следующим требованиям:

• Устранять или уменьшать зуд.

• Купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже.

• Предупреждать и устранять вторичное инфицирование.

• Увлажнять и смягчать кожу.

• Восстанавливать защитные свойства кожи.

Приложение №1. Представители нефторированных кортикостероидов для местного применения