Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Атопический дерматит у детей

Министерство здравоохранения Свердловской области

ГОУ Свердловский областной медицинский колледж

«Краснотурьинский филиал»

Краснотурьинск

2011 год

Исполнитель:

Студентка группы М42 – Хорькова Евгения

Руководитель:

Преподаватель «СД в педиатрии» - Пашкина Любовь Анатольевна

База исследования:

МУЗ ДГБ, поликлиника.

Содержание

Введение ………………………………………………………………..4
Атопический дерматит…………………………………………………5
Патофизиология атопического дерматита……………………………5
Факторы риска атопического дерматита……………………………...5
Этиологические факторы риска атопического дерматита…………...5
Пищевые аллергены………………………………………………….....5
Градация пищевых продуктов по степени аллергизирующей способности……………………………………………………………..6
Другие аллергены………………………………………………………6
Классификация атопического дерматита……………………………..6
Клиника атопического дерматита…………………………………….7
Диагностика атопического дерматита……………………………….10
Схема обследования больных атопическим дерматитом…………..12
Основные цели терапии АД………………………………………….13
Лечение………………………………………………………………...13
Уход за кожей больных атопическим дерматитом………………....16
Профилактика атопического дерматита…………………………….19
Статистические данные……………………………………………….20
Заключение…………………………………………………………….21
Литература……………………………………………………………..22
Приложение…………………………………………………………....23

Введение

За последние десятилетия аллергические заболевания приобрели достаточно широкое распространение. По современным данным, около 30-40% населения земного шара страдают аллергией. Ежегодно в мире на приобретение противоаллергических препаратов затрачивается около 12 млрд. долларов. В последнее время в общей структуре заболеваемости всё большее место занимает атопический дерматит. Несмотря на все усилия врачей заболеваемость атопическим дерматитом (АД) за последние 20 лет выросла вдвое.

Острота проблемы атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью у детей, но и ранним началом, быстротой развития хронических форм. Атопический дерматит у 60-70% детей отмечается на 1-м году жизни. У 40-50% детей в последующем развивается бронхиальная астма, аллергический ринит.

Цель данной работы – подробно изучить проблему атопического дерматита и важность медсестринского ухода в процессе обострения и ремиссии заболевания.

Задачи:

Изучить литературу по теме «Атопический дерматит у детей».
Проанализировать статистические данные по заболеваемости атопическим дерматитом у детей города Краснотурьинска за последних три года.
Разработать памятку для родителей по уходу за детьми с атопическим дерматитом.

Гипотеза:

Я предполагаю, что возраст до 3х лет является самым благоприятным для лечения АД. В этом периоде детства можно с максимальной вероятностью добиться прерывания развития аллергического процесса. Поэтому правильный уход за кожей ребенка в совокупности с выполнением рекомендаций врача будут залогом успешного лечения АД

Атопический дерматит - аллергическое заболевание кожи с наследственной предрасположенностью, сопровождается зудом и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Патофизиология атопического дерматита

Генетический фон (атопия)
Нарушение барьерной функции кожных покровов (сухая кожа)
Микробная колонизация кожи
Психосоматические нарушения
Иммунное аллергическое хроническое воспаление
Неиммунные факторы

Факторы риска атопического дерматита

Отягощенный семейный и собственный аллергологический анамнез
Нарушения диеты матери во время беременности и кормления грудью
Курение матери и другие отрицательные факторы во время беременности и лактации
Раннее искусственное вскармливание и неправильный режим питания детей
Нарушение режима дня и неправильный уход за кожей ребенка
Неблагоприятные социальные и экологические условия жизни
Нарушения функции ЖКТ с рождения.

Этиологические факторы риска атопического дерматита

АД могут обуславливать аллергены, как неинфекционного (пищевые, ингаляционные, лекарственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы, простейшие).

Пищевые аллергены

У детей первого года жизни:

Коровье молоко
Яйцо
Пищевые злаки
Соя
Рыба
Овощи и фрукты красной или оранжевой окраски

Градация пищевых продуктов по степени аллергизирующей способности

Высокая степень:

коровье молоко, рыба, яйцо, орехи, грибы, мед, куриное мясо, морковь, цитрусовые, клубника, земляника, виноград, гранат, малина, дыня, ананасы, шоколад, кофе, какао, горчица, томаты, свекла, пшеница, рожь.

Средняя степень:

свинина, индейка, баранина, красная смородина, клюква, персики, абрикосы, картофель, горох, перец зеленый, кукуруза, капуста, греча, рис.

Низкая степень:

конина, кролик, кабачки, патиссоны, репа, тыква, зеленые яблоки, бананы, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, огурец зеленый, миндаль.

Другие аллергены

Домашние аллергены

Домашняя пыль
Аллергены животных
Аллергены тараканов

Внешние аллергены

Пыльца
Грибы

Курение

Пассивное курение
Активное курение

Ингаляционные аллергены

Внешние поллютанты
Поллютанты помещений

Гигиеническая гипотеза:

Паразитарные инфекции
Социально-экономический статус

Лекарственные аллергены:

антибиотики, сульфаниламиды и др.

Классификация атопического дерматита

1. Возрастные периоды болезни

I возрастной период – младенческий (до 2 лет)
II возрастной период – детский (от 2 лет до 13 лет)
III возрастной период – подростковый и взрослый (от 13 лет и старше)

2. Стадии болезни

Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений)
Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия)

3. Распространенность процесса

Ограниченно–локализованный
Распространенный
Диффузный

4. Степень тяжести процесса

Легкое течение
Средней тяжести
Тяжелое течение

Клиника атопического дерматита

Клиническая характеристика АД в зависимости от возрастных периодов

Возрастные периоды

Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают АД от других экзематозных заболеваний кожи.

Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах.

Возрастные стадии развития АД у детей

Стадии АД	Возраст	Клинико- морфологическая форма
Младенческая	С рождения до 1,5 – 2-х лет	Экссудативная
Детская	От 2 до 12 лет	Эритематозно- сквамозная, эритематозно-сквамозная с лихенификацией
Подростковая Взрослая	12 лет и старше	Лихеноидная, пруригинозная

В I возрастном периоде преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи.

Во II возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Высыпания локализуются, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях и представлены эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), усилением кожного рисунка (лихенизацией), множественными расчесами и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо– или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie–Morgan).

В III возрастном периоде преобладают явления инфильтрации, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

Различия отдельных клинических форм АД заключаются в разном соотношении морфологических элементов. Именно характер соотношения морфологических элементов подчеркивает относительную условность такого деления. У одного и того же больного клиническая картина АД может быть представлена различными формами например сочетанием эритемато –сквамозной формы на коже лица с лихеноидной в складках и экссудативными проявлениями на кистях.

Экссудативная форма характеризуется преобладанием эритемы, отека, микровезикуляции с развитием мокнутия, с последующим образованием корок, что особенно характерно для младенческого периода жизни, хотя может наблюдаться в любом возрасте при обострении, протекающем с явлениями экссудации.

Эритемато–сквамозная форма характеризуется наличием эритемы и шелушения в виде сливающихся очагов поражения с нечеткими границами с мелкими папулами, расчесами. Эта форма встречается в конце 1–го и во 2–м возрастном периоде, редко встречается у взрослых больных.

Эритемато–сквамозная форма с лихенизацией отличается от предыдущей формы наличием множественных папул и формированием лихенизации. Обычно развивается во 2–м, реже в 3–м возрастном периоде.

Для лихеноидной формы характерно слияние папул в сплошные очаги поражения тусклого сероватого цвета, со скрытым или отрубевидным шелушением, расчесами, серозно–геморрагическими корками на местах экскориаций. Очаги поражения отличаются сравнительно четкими границами. Лихеноидная форма чаще встречается у больных во 2–м и 3–м возрастном периоде.

Пуригоподобная форма относится к редким клиническим разновидностям АД, характеризуется образованием пруригинозных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, встречается чаще в подростковом и взрослом периоде при длительном и торпидном течении заболевания. Эта клиническая форма, как правило, сочетается с другими формами.

Стадии болезни

Стадия обострения характеризуется появлением типичной для АД клинической симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией или без нее, инфильтрация, лихенизация, шелушение и т.д.). Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений (уменьшение зуда, остроты воспаления, потребности в лекарственных препаратах, нормализация сна и общего состояния).

Ремиссия у больных АД может быть полной и неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, сухости кожи.

Распространенность кожного процесса

При ограниченно–локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

При распространенном процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

Степень тяжести процесса

При оценке степени тяжести патологического процесса при АД следует учитывать длительность и частоту обострении, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.

Легкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно–локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1 мес. Длительность ремиссии составляет 10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжелом течении отмечается распространенный характер поражения. Число обострений – до 3–4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.

При тяжелом течении заболевания кожный процесс носит распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна.

Наиболее тяжелым проявлением АД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления.

Диагностика атопического дерматита

Обследование включает:

сбор анамнеза жизни и болезни,
оценку распространенности и тяжести кожного процесса,
оценку степени психологической и социальной дезадаптации больного,
характер влияния заболевания на семью пациента.

Диагностические критерии атопического дерматита

Впервые были разработаны в 1980 году (Hanifin, Rajka). Далее критерии пересматривались в 2003 году Американской Академией дерматологии и Согласительной конференции по АД у детей.

Главные диагностические критерии:

кожный зуд;
типичная морфология (основной первичный элемент – папуловезикула + вторичные элементы) и локализация поражений кожи: у детей первых лет жизни – высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и взрослых – лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей;
хроническое рецидивирующее течение;
начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);
атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

Дополнительные диагностические критерии:

усиление рисунка на ладонях;
реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
повышенный уровень сывороточного IgE;
эозинофилия в крови;
частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета;
локализация кожного процесса на кистях и стопах;
экзема сосков,
рецидивирующие конъюнктивиты;
темные круги под глазами;
катаракта;
эритродермия;
белый дермографизм и др.

Для постановки диагноза АД необходимо наличие не менее 3-х главных критериев, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель.

Оценка степени тяжести АД

Для оценки тяжести клинических симптомов АД используют шкалы:

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)

EASY (Eczema Area and Severiti Index) и другие.

В нашей стране наиболее часто используется шкала SCORAD, которая учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективных симптомов.

Схема обследования больных атопическим дерматитом

Лабораторные и инструментальные исследования

Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не является диагностическим).
Кожные тесты (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) выявляют IgE – опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений АД.
Назначение элиминационной диеты и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно проводят для подтверждения диагноза пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку.
Определение аллергенспецифических IgE –АТ в сыворотке крови (ИФА и др.) показано пациентам:

с ихтиозом, распространенными кожными проявлениями;

принимающих антигистаминные препараты или трициклические антидепрессанты;
с сомнительными результатами кожных тестов, при отсутствии корреляции между клиническими проявлениями АД и результатами кожных тестов;
с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования.

Аллергологическое обследование

Определение уровня общего и специфических IgE-антител к аллергенам, кожные тесты с атопическими аллергенами, провокационные тесты

Дополнительные исследования

УЗИ органов брюшной полости и малого таза; биопсия кожи

Консультации смежных специалистов

Аллерголог: для установления диагноза, проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента.
Дерматолог: для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции местной терапии, обучения пациента.
Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания.
Гастроэнтеролог, отоларинголог, психоневролог, медицинский психолог.

Основные цели терапии АД

Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда
Восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи)
Предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации
Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение АД

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

Полное излечение пациента невозможно. Необходимо:

уменьшение выраженности симптомов болезни;
обеспечение длительного контроля над заболеванием и снижение тяжести обострений.
Показание к госпитализации:
обострение АД сопровождающееся нарушением общего состояния;
распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием;
рецидивирующие кожные инфекции;
неэффективность стандартной противовоспалительной терапии;
проведение аллергологического обследования.

Диетотерапия
Контроль окружающей среды
Фармакотерапия

Антигистаминные препараты

Мембраностабилизаторы
Препараты улучшающие функции органов пищеварения

Витаминотерапия

Наружная терапия

Противовоспалительные препараты

Антибактериальные

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Грудное вскармливание при соблюдении матерью гипоаллергенной диеты является оптимальным для детей, склонных к аллергическим проявлениям.
При отсутствии молока у матери – необходимо использовать гипоаллергенные соевые смеси. При непереносимости сои – смеси на основе продуктов высокого гидролиза белка (Альфаре, Алиментум, Пепти-Юниор и др.) и частичного гидролиза (Хумана ГА1, Хумана ГА2, Фрисопеп).
Введение прикормов начинают с овощного пюре (кабачки, цветная капуста), затем 2 прикорм – безмолочные каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Из мясных пюре рекомендуется постная свинина, белое мясо индейки, крольчатина.
К мерам, снижающим аллергенное влияние пищи, относят соблюдение технологии приготовления, условий и сроков хранения продуктов – использование овощей и фруктов, выращенных без удобрений, вымачивание круп и овощей в холодной воде в течение 10-12ч., двойное вываривание мяса, очистка питьевой воды. Необходимо ограничение сахара и соли.
Следует избегать использование в пищу продуктов промышленного консервирования, которые содержат красители, консерванты, эмульгаторы.
Исключить из рациона питания высоко аллергизирующие продукты– коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, ананасы, виноград, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, свекла;
Адекватная замена исключенных продуктов в соответствии с возрастными потребностями ребенка;
«функциональное питание» - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, регуляции физиологических функций организма, в том числе и иммунной системы.

КОНТРОЛЬ ОКРУЖАЮЩЕЕЙ СРЕДЫ

подушки и одеяло должно быть синтетическими или ватными,
в комнате не должно быть мягкой мебели, мягких игрушек, ковров,
телевизор и компьютер в комнате ребенка должны быть убраны,
частые влажные уборки,
в квартире не должно быть животных (кошки, собаки, попугаи, рыбки),
не должно быть цветущих растений.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Антигистаминные препараты:

препараты 1-го поколения (супрастин, кестин, тавегил, фенкарол, фенистил)
препараты 2-го поколения (эролин, цетиризин, зиртек, гисталонг, эбастин, носмин)
препараты 3-го поколения (телфаст, алтива)

Мембраностабилизаторы:

Кетотифен – Назначается с 1 года жизни.
Налкром - Назначается с 2-х месячного возраста, длительность не менее 3 мес.

Препараты улучшающие функции органов пищеварения:

в острый и подострый периоды – Фестал, Мезим-форте, Панцитрат, Хилак-форте, Лив.52, желчегонные средства и др;
для нормализации микрофлоры кишечника - эу-, пре- или пробиотики.

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

В15 и В6, β-каротин, Веторон.

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Противовоспалительные:

наружные глюкокортикоидные средства - Адвантан, Элоком;
наружные средства, содержащие дегти, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол.

Антибактериальные: при присоединении инфекции мази, крема целестодерм с гарамицином, лоринден С, линкомициновая мазь, табл. сумамед, зитролид,доксициклин, эритромицин, заноцин,ровамицин и др.

Уход за кожей больных атопическим дерматитом

При лечении атопического дерматита, прежде всего, внимание уделяется особому уходу за кожей ребенка.

Кожа больных АД более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ, чем кожа здоровых людей. Поэтому важно наиболее полно определить и исключить раздражающие агенты, которые могут вызывать и поддерживать зуд. К ним относятся различные виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, грубая одежда, крайние значения температуры и влажности. Уход за кожей больных АД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии.