Аудиологический скрининг – необходимое условие личностно – ориентированной реабилитации детей с нарушениями слуха

Аудиологический скрининг – необходимое  условие личностно  – ориентированной  реабилитации детей  с нарушениями  слуха

     План:

     1. О скрининге нарушения слуха  в Казахстане.

     2. Опыт применения аудиологического  скрининга в Свердловской области

         РФ.

     3. Опыт внедрения слухового скрининга  новорожденных в Дании. 

     1. О скрининге нарушения слуха в Казахстане.

     В Казахстане пока существует только модель скринингового обследования новорожденных и детей раннего возраста (от 0 до 3 лет). Методические рекомендации к скрининговой модели разработаны в рамках совместного творческого договора, заключенного между ННПЦ КП и ОО «Центр САТР».

     Основными  задачами массового скринингового  обследования новорожденных и  детей в возрасте от 0 до 3 лет являются:

     - выявление детей с факторами  риска по тугоухости и глухоте;

     - выявление детей с риском нарушений  слуховой функции и направление их в сурдологические кабинеты, центры для углубленного обследования и оказания лечебной помощи;

     - выявление детей с риском нарушений слуховой функции и направление их в психолого-медико-педагогические консультации (далее ПМПК) для углубленного обследования и решения вопросов коррекционно-развивающего обучения;

     - оказание консультативной помощи  родителям по вопросам обучения и воспитания детей с нарушением слуха;

     - учет обследуемых детей для  создания банка данных о детях  с нарушением слуха и их  потребностей во вспомогательных  технических средствах коррекции  и компенсации нарушенной слуховой  функции.

     Скрининг  слуха заключается в проведении  обследований слуховой функции,  осуществляемых в 2 этапа.

     Первый этап – скрининг слуха проводится в родовспомогательных учреждениях (перинатальные центры, родильные дома, родильные отделения) на 2-3-й день жизни ребенка, а также перед выпиской из родовспомогательного учреждения.

     Составляющими  скрининга являются: анамнез, прогностический  скрининг, объективный аудиологический  скрининг.

     Прогностический скрининг заключается в работе с таблицей «Прогноз отклонений слуховой функции у новорожденных и детей раннего возраста» (таблица 1). 

Таблица 1. Скрининговая прогностическая  таблица факторов риска по тугоухости и глухоте детей  раннего возраста. 

     Работа  с таблицей строится следующим  образом: в самом начале неонатолог  определяет наличие тех или  иных факторов риска по тугоухости  и глухоте у новорожденного. При наличии одного или двух из перечисленных факторов, делается отметка в графе группа риска «угрожающий по тугоухости» и производится их подсчет. В том случае, когда сумма коэффициентов не превышает 7 баллов – это группа благоприятного прогноза. После выписки из роддома такие дети берутся на учет в поликлинике по месту жительства участковым врачом и нуждаются в проведении поведенческого скрининга (смотри второй этап). Если сумма баллов более 7 – это группа внимания. В этом случае проводится объективный аудиологический скрининг методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии.

     Объективный аудиологический скрининг осуществляется методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии при помощи специальной аппаратуры – устройства регистрации отоакустической эмиссии (далее ОАЭ). В Казахстане официально зарегистрировано устройство регистрации отоакустической эмиссии OTOREAD производства Дании.

     Перед  обследованием наружный слуховой  проход ребенка должен быть  очищен от серы или послеродовой смазки. Ребенок должен лежать так, чтобы было обеспечено удобное положение головы, и оставаться в спокойном положении неподвижно (рисунок 1).

     В  зависимости от наружного слухового  прохода ребенка подбирается  тестовый вкладыш, который надевается  на наконечник тестера до упора.

     Во  время проведения теста прибор  должен находиться в руке у  врача. Включить прибор можно,  нажав на нужную клавишу на  лицевой стороне панели. Затем  плотно и комфортно вставляется пробник в наружный слуховой проход. Выбор тестируемого уха, производится при нажатии на левую L клавишу (будет протестировано левое ухо) или на правую R (будет протестировано правое ухо). Прибор начинает работу автоматически. 

Рисунок 1. Проведение объективного аудиологического скрининга. 

После запуска  теста на экране прибора появляется картинка с двумя горизонтальными  полосками NOISE и VOLUME. Если эти полоски занимают всю ширину экрана (рисунок 2), пробник вставлен плохо, нет герметизации. Если в помещении шумно, на экране прибора появится надпись NOISE. При правильном расположении пробника полоски должны располагаться в левой части экрана или доходить д примерно до половины экрана (рисунки 3, 4).       

                   Рисунок 2.                             Рисунок 3.                             Рисунок 4. 

     Прибор  калибруется в соответствии с  уровнем шума автоматически, и,  если уровень шума не превышает  допустимого, тест запускается.  Во время выполнения теста  на экране прибора будут выводиться  результаты обследования в виде вертикальных линий.

     При  нормальном завершении теста  на экране прибора будет надпись  PASS или ПРОШЕЛ (рисунок 5). В этом случае состояние слуховой функции ребенка сохранно. Если же появилась надпись REFER или НЕ ПРОШЕЛ (рисунок 6), ОАЭ не зарегистрирована, ребенок должен быть отнесен к группе риска.

     Распечатка  результатов обследования производится  на термопринтере прибора. При  этом прибор должен лежать  на специальной подставке. 

Рисунок 5-6. 

     Прогностический и объективный аудиологический скрининги проводятся неонатологом или обученной медсестрой при помощи специальной аппаратуры –устройства регистрации ОАЭ. Результаты проведенного скрининга слуха отражаются в выписке из роддома.

     Учитывая  короткий срок пребывания новорожденного в роддоме, возможен факт его неполного обследования или же недооценка факторов риска. Следовательно, проведение прогностического и объективного аудиологического скринингов уместно на втором этапе обследования.

     Второй этап – скрининг слуха проводится в детских поликлиниках и др. организациях первичной медицинской помощи (далее ПМСП), а также во время патронажа детей на дому (не позже 1 мес. жизни ребенка) ежеквартально до 1 года и 2 раза в год до 3 лет независимо от результатов предыдущего скрининга.

     Составляющими  скрининга слуха на втором  этапе являются: прогностический  скрининг, поведенческий скрининг и объективный аудиологический скрининг.

     Прогностический скрининг заключается в работе с таблицей «Прогноз отклонений слуховой функции у новорожденных и детей раннего возраста (таблица 1).

     Поведенческий  скрининг заключается в заполнении  анкеты-опросника для мамы (таблица  2) и проведении скрининг-теста  на слуховые реакции (таблицы  3, 4). 

Таблица 2. Анкета-опросник для  мамы. 

     При  получении 2-х и более отрицательных  ответов на анкету-опросник проводится  скрининг-тест на слуховые реакции. При отрицательных ответах ан вопросы № 1-16, 18-19 и положительных ответах на вопросы № 17 и 20 может быть заподозрено снижение слуха или нарушение слухового восприятия. В этих случаях рекомендовано комплексное обследование слуха детей с использованием объективных методов исследования слуховой функции.

      Скрининг-тест на слуховые реакции  («гороховый» метод) основан на  регистрации безусловно-рефлекторной  ориентировочной реакции ребенка  на звуковой сигнал. Для теста  необходимы:

     - 3 пластмассовые коробочки, заполненные на 1/3 манкой, гречневыми ядрицами и нелущеным горохом (источник звука № 1, № 2, № 3) (таблица 3); 

Таблица 3. Источники звука. 

     - одна пустая пластмассовая коробочка;

     - яркая игрушка для привлечения  внимания ребенка.

     Каждые 3 месяца содержимое коробочек  меняется. Ребенок сидит на стуле  или коленях матери (лежит на коленях), обследующий (врач) располагается перед ребенком и старается привлечь его взгляд к себе. По сигналу обследующего ассистент трясет коробочку с крупой сзади и чуть сбоку от уха ребенка на расстоянии 10-15 см так, чтобы он не увидел руку со спрятанной в ней коробочкой. Обследование начинается с манки. Задержка реакции на звук может достигать 3-5 секунд. Если ребенок четко реагирует на звучание коробки с манкой и может определить его направление (при нормальном слухе это возможно с 4-5 месяцев), то другие звучания можно не предъявлять. Оценка

результатов обследования приведена в таблице № 4. В ней  приведены расстояния в метрах, на которых дети с нормальным слухом слышат звуки разных частот. 

Таблица 4. нормальная реакция  на звуковой раздражитель в зависимости от возраста ребенка 

     Объективный аудиологический скрининг осуществляется методом регистрации вызванной ОАЭ при помощи устройства регистрации ОАЭ.

     Результаты  всех обследований отражаются  в карточке ребенка. При выявлении нарушений слуховой функции ребенок направляется в республиканский (обласной, городской) детский сурдологический центр (кабинет), где проводится углубленное аудиологическое обследование с использованием объективных методов исследования слуховой функции (акустическая импедансометрия, исследование слуха путем регистрации задержанной вызванной ОАЭ, аудиологическое исследование, основанное на регистрации слуховых вызванных потенциалов коры головного мозга, игровой тональной и речевой аудиометрии). Ребенка также необходимо направить в ПМПК. При подтверждении снижения слуха ребенок берется на диспансерный учет, и ему начинают проводить адекватную медицинскую и слуховую реабилитацию. 

   2. Опыт применения аудиологического скрининга в Свердловской области РФ.

    В России система аудиологического скрининга была разработана Российским научно-практическим Центром аудиологии и слухопротезирования Минздрава России.

     В  Свердловской области программа  аудиологического скрининга работает  с 1996 года и представляет собой трехступенчатую систему: родовспомогательное учреждение – детская поликлиника – сурдологический центр.

     Одним  из традиционных путей снижения  инвалидности по слуху является  система раннего выявления слуховых  нарушений. Она включает: универсальный аудиологический скрининг, медико-генетические консультирования по показаниям, а также периодическое исследование слуха в детских коллективах. В последнем случае крайне важны своевременная диагностика и адекватное лечение среднего отита у детей младших возрастных групп, т.к. отсутствие симптомов острого воспаления ведет к запоздалому диагнозу, развитию осложнений, либо смешанной тугоухости. Оториноларингологические кабинеты большинства детских поликлиник не располагают диагностическим оборудованием, позволяющим контролировать течение экссудативных отитов в процессе лечения осложненных ОРВИ.

          При проведении исследования ОАЭ кроме полученного результата «тест прошел» / «тест не прошел» учитываются следующие параметры:

     - место проживания;

     - возраст;

     - принадлежность к группе риска  по нарушению слуха;

     - результаты поведенческого скрининга;

     - данные отоскопии;

     - результаты проведенных (ранее или параллельно) дополнительных исследований: тимпанометрии и КСВП.

     При  определении принадлежности к группе риска предусмотрен учет таких маркеров, как:

     - отягощенная наследственность;

     - недоношенность;

     - внутриутробные инфекции;

     - осложненное течение беременности  и / или родов;

     - наличие других врожденных пороков развития или дефектов;

     - наличие клинических проявлений  острого среднего отита, экссудативного  среднего отита, сальпингоотита.

     Поскольку  система скрининга в условиях  амбулаторного приема ЛОР –  сурдолога в обычной поликлинике предусматривает использование аппарата для быстрого автоматического тестирования детей, это занимает дополнительно всего несколько минут. Структура группы обследованных детей представляет, практически, срез обращаемости с жалобами на нарушение слуха. За период с сентября 2007 года по февраль 2008 года на базе консультативно – поликлинических отделений ДГБ № 1 и № 13 г.Екатеринбурга обследовано 216 детей, обратившихся за консультацией сурдолога по направлению педиатра (реже ЛОР – врача).

     Еще  одно направление скрининга – превентивное. В Свердловском областном детском сурдологическом центре совместно с областным центром планирования семьи и репродукции начата работа с будущими матерями, имеющими нарушения слуха. С 2005 года семьи группы риска (рождения детей с нарушенным слухом) выделены в отдельную группу наблюдения. В соответствии с разработанным алгоритмом, при первичном медико-генетическом консультировании молодой семьи, планирующей рождение ребенка, при условии, что оба или один из родителей имеют нарушение слуха, они направляются в сурдологический центр. Здесь с будущими родителями беседуют сурдолог, психолог, сурдопедагог, социальный работник, юрист. Тщательно собирается анамнез, оформляется карта наблюдения, особое внимание уделяется будущим матерям, имеющим нарушение слуха. При необходимости проводятся повторные дополнительные занятия, психологические тренинги.

     Создана  специальная обучающая программа  для родителей. Супружеские пары  группы риска, проживающие в  удаленных районах области, ориентированы на первый визит с новорожденным в сурдологический центр в возрасте 1 месяца по программе аудиологического скрининга.

     Система  ранней диагностики нарушений  слуха в конечном итоге определяет  раннее протезирование и качество  жизни ребенка.  

     3. Опыт внедрения слухового скрининга новорожденных в Дании.

     Больница  Гвидорф, в которой ежегодно  рождается более 6000 детей, крупнейшее  место первичного слухового скрининга  новорожденных в Копенгагене.  Здесь также имеется солидный  штат биомедицинских лаборантов и консультирующий их педиатр. Чтобы эффективно проходить скрининг на фенилкетонурию и слуховой скрининг, обслуживая в среднем 32 ребенка в день, 10 биомедицинских лаборантов прошли 5-дневные обучающие курсы. Сегодня они занимаются скринингом раз в неделю, по двое одновременно в соответствии с требованиями Совета здравоохранения по поддержанию компетентности. Главный секрет успешной работы – проводить скрининг нужно без стресса и без задержки. Скрининг начинается каждое утро в 8 часов и продолжается до 2 часов дня. Если дети провели более 48 часов в боксе интенсивной терапии или родились недоношенными, и, следовательно, относятся к группе повышенного риска, они проходят оба теста: как на ОАЭ, так и КВСП. Наилучшие результаты можно получить, если скрининг проводится с третьего по десятый день после рождения ребенка. В течение первых 48 часов существует большая вероятность того, что послеродовые массы в слуховом проходе отрицательно влияют на измерение. Поэтому слуховой проход тщательно проверяется перед началом теста.

     Процедура,  которую биомедицинские лаборанты  выполняют с 2005 года, оказалась  более чем успешной: за 7 месяцев  они проверили примерно 3500 детей,  дав направление 53 детям (менее  2%). В тех случаях, когда считают, что проблема связана с закупоркой уха, родителей просят вернуться через несколько дней, чтобы повторить тест. Если родители слишком обеспокоены, то их вместе с детьми направляют для повторного скрининга в аудиологическое отделение больницы Биспебьерг. Успех программы в том, что скрининг – дело добровольное, родители приходят на него по собственному желанию. Большой вклад вносят акушерки, которые первыми вступают в контакт с родителями. Родителям заранее назначается дата и время осмотра. На бланке при выписке из родильного отделения пишется идентификационный номер ребенка вместе с наблюдениями по поводу скрининга и отправляется по факсу в Биспебьерг. Средний возраст детей, направленных на повторный скрининг, составил 10 дней, при этом повторный скрининг был проведен в течение последующих 5 дней.

     Работа  с техникой очень проста. Для  биомедицинских лаборантов, которые  привыкли работать на сложном  оборудовании и самостоятельно  исправлять неполадки, обучение  технике скрининга оказалось  элементарным. Научиться пользоваться  AccuScreen оказалось очень легко. Там всего несколько меню, легких для навигации и понимания. Инструкция по эксплуатации содержит 50-60 страниц, специалисты обращаются к ней крайне редко. Зонд тестируется каждое утро, а наконечники заменяются для каждого ребенка. В наличии имеется 3 аппарата AccuScreen. 2 используют одновременно, один находится в резерве. Для тестов используются 4 аккумулятора. Их меняют каждый день и разряжают в пятницу, в конце рабочего дня.

     Еще  одно преимущество AccuScreen заключается в высокой скорости тестов. Регистрация ОАЭ – самый быстрый тест и наименее чувствительный к шуму. С того момента как ребенок готов к тесту, регистрация ОАЭ может занять от 10 секунд до 5 минут. Регистрация КСВП проходит дольше, особенно если ребенок беспокойный, хотя само по себе измерение занимает всего 30 секунд.

     В  конце дня, в соответствии с  протоколом скрининга, все тестовые  данные переводятся в базу  данных в Биспебьерге. Кроме  того, существует система внутренней  регистрации пациентов – электронный  журнал каждого ребенка. Для записи ответов используются международные обозначения (pass, refer, absent). Можно обследовать 100 детей, а затем загрузить данные в компьютер. 

     Датский рецепт успеха основывается на следующих факторах: