Беременность и острый живот

Беременность  и острый живот

Термин «острый живот» объединяет большую группу заболеваний  органов брюшной полости, остро  возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных  могут быть излечены только с помощью  экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний  этой группы у беременных сходна или  несколько превышает таковую  вне беременности. Чаще всего встречаются  поражения органов желудочно-кишечного  тракта (аппендицит – до 90% случаев). Имеются некоторые особенности  течения этих заболеваний у беременных. Помимо повышенной опасности для  матери, острые заболевания органов  брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая  преждевременное её прерывание, выкидыши и преждевременные роды, возможна перинатальная смертность. Подобные осложнения отмечаются у 5 – 7% женщин с  острым аппендицитом, у 50 – 70% при кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90%.

Прогноз для матери и плода  при любых острых заболеваниях органов  брюшной полости существенно  ухудшается с увеличением срока  беременности и родах, что связано  с возрастанием диагностических  трудностей и, следовательно, с задержкой  операции.

1. Беременность и острый аппендицит

Течение заболевания. Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострённого хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развиваются запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого. Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогрессирования беременности и увеличения объёма матки изменяется расположение толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.

Диагностика. Диагностика основывается на тех же симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагностика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие изменения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина заболевания становится менее чёткой. Накладывается отпечаток на клинические  проявления острогоаппендицита и форма заболевания (простая или деструктивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лейкоцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозный, гангренозный, перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза  больную наблюдают в динамике 1.5-2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог.

Течение беременности осложняется  угрозой выкидыша, преждевременных  родов.

Тактика ведения  беременности и родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

2. Беременность и острый холецистит

Острый холецистит встречается  у беременных нередко. Возникновению  этого заболевания способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся  во время беременности. Существенную роль играет инфекция, отрицательно сказываются  нарушения деятельности желудочно-кишечного  тракта. Образование камней в желчном  пузыре и развитие в последующем  желчнокаменной болезни патогенетически  связаны с холециститом. Известна семейная предрасположенность к  холециститу.

Диагностика острого  холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы).

Клиническая картина. Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больного в начале заболевания остаётся удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Проявляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).

Помогает диагностике  острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические  показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков.

Дифференциальную  диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи – с вирусным гепатитом, гестозами.

Течение беременности осложняется  невынашиванием.

Тактика ведения  беременных. Больные госпитализируются в отделение патологии беременных, лечение больного проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24 – 48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решён вопрос об операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, что и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита проводится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При неосложнённом холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

3. Беременность и острый панкреатит

Среди острых заболеваний  органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого  аппендицита и острого холецистита. У беременных заболевание протекает  тяжелее; развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и  гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, холециститы, ОПГ-гестозы. У беременных чаще всего встречается отечный панкреатит, реже – панкреонекроз и гнойный панкреатит. Заболевание начинается с острого панкреатита, который затем переходит в жировой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные участки железы, или большую часть её, или целиком (очаговый, субтотальный, тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симптомов заболевания у беременных.

Клиническая картина. Беременные жалуются на появление рвоты и болей в эпигастральной области, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. Боли со временем становятся резкими, рвота приобретает мучительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налётом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, артериальное давление снижается. Вздутие живота выражено большей частью по ходу поперечной ободочной кишки. При пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, острого холецистита.

Помогают в  диагностике острого панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы в крови и моче, которая возрастает в несколько раз. О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии. Обязательно провести УЗИ поджелудочной железы, проанализировать гемостазиограммы. Данные лабораторных исследований сопоставляют с результатами клинического наблюдения за беременными.

Течение беременности и родов. Заболевание вызывает ряд серьёзных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения в послеродовый и ранний послеродовый периоды, гибель внутриутробного плода.

Тактика ведения  беременных. Лечение серозного панкреатита начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики.

Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные растворы (изотонический, раствор Рингера-Локка, лактасол и  др.). для борьбы с интоксикацией  используют гемодез, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% раствором глюкозы ( под контролем содержания глюкозы  в крови). Под контролем рН крови  вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для снятия отёка поджелудочной  железы используют 1% раствор калия  хлорида. Для улучшения микроциркуляции  используют реополиглюкин. Для борьбы с инфекцией беременным назначают  антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампициллин). При тяжёлом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия: кефзол, карбенициллин. Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые препараты. Обязательно вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы: трасилол, контрикал, гордокс. Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учётом потери жидкости с рвотой и дыханием. Через каждые три часа измеряется артериальное давление и температура; при температуре выше 38 градусов вводят жаропонижающие средства: анальгин, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путём внутривенного капельного вливания. При остром серозном панкреатите возможен благоприятный исход, при остальных формах высок процент материнской и перинатальной смертности.

Тактика ведения  беременности и родов. Если отёчная форма острого панкреатита развивается до 12 нед. беременности, то после стихания заболевания беременность желательно прервать. В случае развития острого отечного панкреатита в поздние сроки беременности, параллельно с консервативным лечением назначают подготовку родовых путей к досрочному родовозбуждению. Если заболевание возникает в любые сроки беременности и сопровождается угрозой прерывания беременности, то назначение лечения, направленного на её сохранение, нецелесообразно. Роды проводят через естественные родовые пути с тщательным обезболиванием, одновременно продолжают интенсивную инфузионную терапию, вводят достаточное количество спазмолитиков. Второй период родов заканчивают наложением акушерских щипцов. Одно из грозных осложнений родов – кровотечения, связанные с нарушением коагуляционных свойств крови, поэтому обязательна профилактика кровотечений. В связи с тяжёлой интоксикацией рожениц увеличивается интра - и постнатальная смертность детей. После родов состояние больных улучшается мало, но появляются условия для проведения массивной терапии, расширения спектра антибиотиков, направленных на лечение перитонита или сепсиса. Показаниями к оперативному лечению являются переход отечной формы в деструктивную, гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства – создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить разгрузочную холецистому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Для выполнения подобного объёма операции основного заболевания требуется опорожнить матку. С другой стороны, на фоне тяжёлого состояния больных выполнение двух операций ещё больше усугубит состояние женщины. Послеоперационный период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.

4. Беременность и острая непроходимость кишечника

Течение заболевания. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложнённое течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне её примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита.

Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт  кишечника). Клиническая картина  ОНК отличается большим разнообразием, что связанно  с зависимостью её проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления  сосудов и нервов брыжейки, их степени  и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также  от срока беременности и объёма плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжёлое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению  трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей  степени – при инвагинации  и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки её некроз с последующим  прободением. При преобладании сдавления  вен некроз кишки развивается  за 1-2 часа от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отёка и имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОНК резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного лёгкой проницаемостью кишечной стенки, иногда её перфорацией.

В начальном периоде развития ОНК (2-12 ч) больные жалуются на внезапно появившиеся боли в животе, его  вздутие, связанное с задержкой  газов и стула, рвоту. Боли имеют  схваткообразный характер (их появление  совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при  странгуляции). Во второй фазе заболевания (12-36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и  меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных  органов (печени, почек), нарастают нарушения  водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). В позднем периоде  болезни («периоде исхода») состояние  больных крайне тяжёлое, высока летальность  больных матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского организма.

У беременных, рожениц и  родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОНК при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 часов от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен.

Тактика ведения  беременности и родов. При ОНК тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перистальтику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом).

Инфузионная терапия должна проводиться в полном объёме и  должна предшествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер  в течение 1.5-2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных  можно в условиях акушерского  стационара, начиная с 28 нед. беременности (на ранних сроках больные могут  находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар  диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объём оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в её опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать её удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжёлом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.