Беременность и экстрагенитальная патология

Беременность и  экстрагенитальная патология 

Если говорить сегодня  об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40 % всех беременных женщин вынашивают беременность без  осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных  заболеваний. Но наличие позднего токсикоза  беременности (ПТБ) в 60—70 % обусловлено  скрытой или хронической экстрагенитальной  патологией. Углубленный анализ течения  беременности позволяет утверждать, что неосложненно протекает беременность только в 20 % и наличие экстрагенитальной  патологии (ЭП) в 30—40 %, ПТБ — в 17 %. Угроза прерывания беременности в 12 % несомненно влияет на внутриутробное развитие плода  и его дальнейшее развитие. При  этом можно отметить, что ПТБ и  угроза выкидыша (УВ) тоже являются проявлением  ЭП. 

На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП приобретают актуальное значение. Но следует помнить и  о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60 % всех заболеваний считаются наследственно  детерминированными. Знание влияния  ЭП на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния  самой беременности на ЭП позволяют  правильно вести разрешенную  беременность, сохранить здоровье женщины  и получить здоровое потомство. 

Беременность следует  рассматривать как экстремальное  состояние. Функционирование ряда органов  и систем женского организма во время  беременности протекает на грани  с патологией, причем имеются «критические сроки», когда легко наступает  срыв, декомпенсация той или иной системы или органов. В подавляющем  большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует. 

Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма (по принципу: повышение  — снижение — повышение —  истощение), и так как плод оценивается  организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности, чтобы  не произошло отторжение. Поэтому  такие заболевания, как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь, ухудшаются и прогрессируют. 

Во-вторых, во время  беременности меняется нейро-эндокринная  регуляция, что приводит к ухудшению  течения сахарного диабета, гипертонической  болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников. 

В-третьих, происходят физиологические изменения во время  беременности в сердечно-сосудистой системе (ССС), что приводит также  к ухудшению течения заболеваний  ССС, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации. Или приводят к ложной диагностике. Рассмотрим особенности течения ревматизма во время беременности. 

Ревматизм — это  системное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией в органах кровообращения, у лиц, имеющих предрасположенность. Мнение, что ревматизм во время беременности обязательно обостряется, несколько  изменилось. Это связано с изменением клиники ревматизма вообще в последние  годы — нет манифестных форм, но участились хронические варианты — затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении.  

Кроме того, во время  беременности имеет место высокая  продукция глюкокортикоидов, которые  оказывают влияние на течение  ревматизма. Имеют значение и трудности  диагностики активности ревматизма во время беременности, так как  типичные клинические признаки и  лабораторные данные — субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, тахикардия, аритмия, лейкоцитоз и нарушение скорости осаждения  эритроцитов (СОЭ) могут быть и при  физиологическом течении беременности. И в то же время ревматизм во время беременности может протекать  под маской анемии и нарушения  кровообращения. 

Поэтому в диагностике  ревматизма во время беременности имеют  значение: 
 

анамнез — ревматизм  в анамнезе в прошлом, факторы, способствующие рецидивированию (переохлаждение, инфекция ЛОР-органов, переутомление и пр.). Начало последнего обострения; 
 

ЭКГ — признаки: у  каждой второй женщины синусовая  тахикардия или брадикардия, нарушение  предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолы), мерцательная аритмия и нарушение  коронарного кровотока. 
 

Но коронарная недостаточность  может быть нарушением вегетативной иннервации, а не ревматическим коронаритом. Для последнего характерны болевой  синдром и отрицательная проба  с нидералом и калием. Частота  обострения ревматизма во время беременности у больных с ревматизмом составляет 10—12—16%, и при этом наблюдается два пика обострения. 

Небольшое число  обострений (10 % от всех) падает на первый триместр. 

Это обострение обусловлено  ранней иммунной депрессией; продолжением латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. 

Характерным для  этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность  кровообращения. 

Второй пик обострения ревматизм. — послеродовой период на фоне истощения иммунных резервов, ослабления защитных механизмов при  наличии раневой поверхности  в матке площадью в 2 м2. В остальные  сроки беременности обострение наступает  редко. 

Тактика при обострении ревматизма: наличие активного процесса в первом триместре беременности является показанием для прерывания беременности, так как процесс  активизации купировать не удается, а применение силицилатов и глюко-кортикоидов  противопоказано из-за тератогенного  действия на плод (период органогенеза). Салицилаты в период раннего органогенеза повреждают кроветворение, а перед  родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80 %. Глюкокортикоиды  подавляют органо-, функциогенез надпочечников  плода, вызывая врожденную надпочечниковую  недостаточность. Непрерывно рецидивирующий, острый и подострый ревматизм  в любом сроке беременности (при 1-й ст. активности ревматизма по настоянию  женщины беременность может быть сохранена, и лечить кортикостероидами  можно только после 24 недель беременности небольшими дозами и короткими прерывистыми курсами). Если после активизации  ревматизма прошло менее года —  беременность прерывать (не сформировался  еще порок). 

Профилактическое  лечение при ревматизме в анамнезе во время беременности не проводится из-за опасности повреждающего действия препаратов. 

Проводится активная санация очаговой инфекции носоглотки, в послеродовом периоде необходимо специфическое профилактическое лечение. Беременность при ревматизме в 40 % осложняется  поздним токсикозом беременности, велик  риск тромбоэмболии, особенно в послеродовом периоде; в 70 % развивается ревматоидный плацентарный васкулит, что приводит к плацентарной недостаточности  — внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; в связи с этим высоко и невынашивание беременности; следует помнить, что беременность обуславливает прогрессирование заболевания. Дети, рожденные матерями с ревматизмом, предрасположены к инфекционно-аллергическим заболеваниям — врожденный дефект иммунитета. 

НАРУШЕНИЯ РИТМА  СЕРДЦА 

Аритмии: экстрасистолы  предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные (предсердные или  желудочковые). Беременность предрасполагает  к экстрасистолии, особенно в III триместре  из-за высокого стояния диафрагмы. Эмоциональное  возбуждение также способствует возникновению экстрасистолии. 

Экстрасистолия в  родах может быть вызвана увеличенным  притоком крови к сердцу от матки  во время схваток и потуг, болью, страхом. Но в 70 % экстрасистолия у беременных и рожениц связана с органическим поражением сердца: пороки, миокардит. И сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения. Единичные и редкие экстрасистолии не требуют лечения, но частые, групповые, политопные вызывают неприятные ощущения и требуют назначения противоаритмических  средств с успокаивающими препаратами. Экстрасистолия при ревмокардите или  сердечной недостаточности проходит при лечении этих заболеваний. Экстрасистолия при лечении сердечными глюкозидами  — признак передозировки и  интоксикации —. говорит о том, что  препарат следует отменить. 

Пароксизмалъная тахикардия во время беременности встречается  реже, чем экстрасистолия, и может  развиваться у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов, что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное  происхождение. Приступ пароксизмальной  тахикардии (ПТ) характеризуется частотой сердечных сокращений от 130—160 до 220 ударов в минуту, ритмичностью, внезапностью возникновения и окончания. Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. При затяжном приступе ПТ — боли в области сердца, головокружение, слабость. Тошнота и рвота характеризуют  больное сердце. ЭКГ позволяет  установить источник ПТ — наджелудочковый (предсердный и узловой) и желудочковый, причем последняя свидетельствует  о глубоком поражении сердца и  вызывает или усугубляет сердечную  недостаточность. 

Лечение: 
 

успокаивающие средства (беседа и валериана, элениум); 
 

если нет эффекта  — стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко; 
 

при отсутствии эффекта  — в/в изептин, пропранолол (введение индерала не рекомендуется, т.к. он адреноблокатор, который может усиливать сокращения матки и приводить к прерыванию беременности); 
 

при заболевании  сердца ПТ лечится строфантином гипотонии  в/в, в/м новокаинамид. Хинидин противопоказан, так как является протоплазматическим  ядом и вызывает гибель плода и  аборт. 
 

Мерцательная аритмия  — наиболее опасная форма эктопической аритмии и связана, как правило, с органическими заболеваниями  сердца: ревматическими и врожденными  пороками, тиреотоксикозом. При мерцательной аритмии (МА) отсутствует диастола, и наполнение камер сердца кровью незначительное, поэтому эффективность  систолы мала, а нарушение внутриполостного кровотока способствует образованию  тромбов, особенно при митральном стенозе. При мерцательной аритмии (МА) развивается  сердечная недостаточность 2а, 2б  и 3-й степени. Дефицит пульса свидетельствует  о резком снижении удельного и  сердечного выброса. 

ЭКГ-исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения  ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует  реанимации. МА при беременности —  опасное осложнение: материанская смертность при ней составляет 20 %, перинатальная  — 50 %. Родоразрешение с учетом нарушения  кровобращения производится одномоментным  кесаревым сечением. 

Лечение: 
 

при мерцании предсердия нужно тахисистолическую форму  перевести в нормосистолическую (строфантин, калий). 
 

Пароксизм МА лечат  новокаинамидом, а при неэффективности  — панангином и изоптином. 
 

Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности  отслойки плаценты. Необходим гепарин  для профилактики тромбозов, а после  родов непрямые антикоагулянты, в  случае использования которых кормить  ребенка грудью нельзя из-за опасности  геморрагических проявлений. 
 

Нарушение проводимости — различные варианты блокады  проводящей системы различного уровня: синаурикулярная, предсердно-желудочковая и желудочковая. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение  проводимости. 

Различают 3 степени: замедление предсердно-желудочковой проводимости; неполная АВ-блокада; полная АВ-блокада. 

Часто нарушение  проводимости встречается при ревматических  миокардитах, передозировке гликозидов, усилении тонуса вагуса. Редко блокада  является следствием гормональных сдвигов, особенно в родах, поэтому бывает преходящая, но может быть и врожденная. Первая степень не отражается на сократительной деятельности сердца, а вторая и  третья сопровождаются нарушением кровообращения, при последней могут быть приступы Морганьи — АдамаСтокса с потерей  сознания, судорогами, цианозом, кардиалгией, отсутствием пульса и артериального  давления (АД). Во время беременности они редки, но учащаются в родах  и после. 

Женщинам с 3-й  степенью нарушения проводимости беременность противопоказана, в других же случаях  можно вынашивать. 

Лечение: 
 

Кортикостероиды —  преднизаолон по 20 мг — позволяют  ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду. Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный  и минутный объем, а систолическое  АД повышается. 
 

Атропин, эфедрин, изодрин, алупент, эуфиллин понижают степень  блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут  быть использованы в родах с добавлением  внутривенного введения соды. 
 

При полной АВ-блокаде  и сердечной недостаточности  можно применять гликозиды, в  то время как при неполной они  противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис. 
 

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ  И БЕРЕМЕННОСТЬ 

Повышение АД во время  беременности — частая причина преждевременных  родов и перинатальной гибели плода, кроме того, по данным ВОЗ, в 20—30 % случаев материнской смертности АД было повышенным, что свидетельствует  о важном месте гипертонической  болезни в ряду осложнений беременности и родов. Правильное измерение АД предполагает не однократное, а 2—3-разовое  измерение с интервалом в 5—10 минут  для исключения случайного повышения. Диастолическое давление определяют не по исчезновению тонов, а их приглушению, что соответствует прямому измерению  диастолического АД. По ВОЗ: АД 160/95 повышенное, 140/90— 159/94 переходная зона. Но у беременных 140 — уже повышенное, а при гипотонии  увеличение систолического АД на 30 %, а  диастолического на 15 % — уже повышенное, учитывая неблагоприятное влияние  повышенного АД на течение беременности и перинатальную патологию. 

Как правило, гипертоническая  болезнь (ГБ) уже существует до беременности и проявляется во время ее, так  как беременность — состояние  стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том  числе и сосудодвигательными  реакциями. Считается, что в первом триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 — повышается. Однако при ГБ депрессорное и прессорное влияние беременности на сосудистый тонус не имеет определенных закономерностей. 

По Шехтману и  Бархатовой, при ГБ наблюдается 6 вариантов  изменения АД во время беременности: 
 

8 % АД снижается  в середине беременности; 
 

25,7 % АД стабильно  высокое или нормальное на  протяжении всей беременности; 
 

23,6 % АД повышено  в начале или середине беременности  и остается таким до родов; 
 

10,6 % АД повышается  в последние недели беременности; 
 

15,1 % АД снижается  в начале или в середине  беременности и остается таким; 
 

17 % АД на протяжении  беременности колебалось без  всякой закономерности. 
 

Таким образом, можно  отметить, что только у 15,1 % беременных с ГБ АД во второй половине беременности снизилось, в остальных случаях  АД в равной степени оставалось прежним  или повышалось. Беременность усугубляет течение ГБ, способствуя повышению  и стабилизации АД. Резкие обострения всех стадий ГБ во время беременности наблюдались в 24 % случаев и протекали  по типу кризов. На фоне благополучия —  головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, красный верхний дермографизм. 

После криза может  быть протеинурия, но в отличие от преэклампсии нет отеков. Во время  беременности при ГБ в 30 % на ЭКГ определялась гипертрофия левого желудочка, у  многих беременных выявлена церебральная симптоматика — головные боли в  затылочной области, головокружение; невротические  признаки — возбудимость, сердцебиение, кардиалгия, лабильное АД, потливость, гиперемия лица. В 50 % изменения на глазном дне — ангиопатия. Ретинопатии  нет, при появлении необходимо прервать беременность. Глазное дно не всегда отражает тяжести ГБ, но в динамике позволяет оценить эффективность  терапии. При ГБ уменьшен почечный кровоток и может быть микропротеинурия (белок  менее 0,5 г/л), концентрационная функция  почек не нарушена и нет хронической  почечной недостаточности. 

На фоне ГБ течение  беременности в 40 % осложняется поздним  токсикозом беременности (ПТБ), причем появляется он рано — в 24—26 недель, преобладает гипертонический симптом  с умеренными отеками и протеинурией. На этом фоне увеличивается частота  поздних выкидышей и преждевременных  родов до 15 % и в 6 % потребовалось  прерывание беременности. Внутриутробная гибель плода при ГБ в срок до 35 недель наступила в 6 %, 7 % — перинатальная  смертность. ПТБ на фоне ГБ возникает  во второй половине потому, что происходит повышение периферического сосудистого  сопротивления при снижении минутного  объема крови, а это приводит к  декомпенсации гемоциркуляции —  гипоксии и гипотрофии плода, развитию фето-плацентарной недостаточности  на фоне ПТБ и еще более тяжелым  повреждениям плода. ГБ — причина  отслойки плаценты и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с афибриногенемией, причина эклампсии, а при ГБ IIБ степени — нарушение  мозгового кровообращения. 

Учитывая высокий  риск для матери и плода, при ГБ необходимо определить степень его  для решения вопроса о возможности  вынашивания беременности. По Шехтману, при экстрагенитальной патологии  следует выделять три степени  риска в зависимости от стадии заболевания, особенностей течения, влияния  на здоровье женщины и внутриутробного  плода. 

При 1-й степени  риска осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов  и ПТБ не более 20 %, беременность редко  — не более 20 % — ухудшает течение  заболевания. Для ГБ это первая стадия, кризы редки, редка и стенокардия. Обычно ПТБ в 20 % и преждевременные  роды у 12 %. Беременность допустима. 

При 2-й степени  риска — выраженной — частота  осложнений достигает 20—50 %, значительна  — более 20 % — частота поздних  самопроизвольных выкидышей, перинатальная  смертность достигает 20 %. Для ГБ это IIA стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50 %, преждевременные роды — 20 %, антенатальная гибель — 20 %. Налицо гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД — показания для прерывания беременности. 

При 3-й степени  риска осложнения беременности составляют более 50 %, перинатальная смертность более 20 %, беременность редко заканчивается  вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, III стадия ГБ и злокачественная  ГБ. Опасность уремии, нарушения  мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и  пр. Велика опасность для жизни  матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности. 

При разрешенной  вынашиваемой беременности следует  наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушера-гинеколога и терапевта. 

Госпитализировать: до 12 недель для решения вопроса  о возможности вынашивания, при  повышении АД более 149/90 в течение  недели, гипертонических кризах, начальных  формах ПТБ, стенокардии или сердечной  астме, симптомах неблагополучного плода и за 3—4 недели до родов. 

Лечение гипертонической  болезни при беременности: режим  труда и отдыха; ограничение соли до 5 граммов в сутки; гипотензивные  препараты. 

Из 9 групп гипотензивных  препаратов во время беременности с  наименьшим влиянием на плод можно  применять только 5: 
 

спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше  парентерально и для купирования  криза, а не для длительного курса  лечения; 
 

салуретики, обладающие гипотензивным и мочегонным действием, короткими курсами в 1—2 дня через 1—2—3 недели: гипотиазид 25—50—100 мг, фурасемид  и урегит непригодны для длительного  лечения, их применяют во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками  и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое; 
 

симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому  их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять  за 2 недели до кесарева сечения —  опасность коллапса во время операции; 
 

препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный  и периферические отделы сосудистого  тонуса, не задерживают натрий и  воду, можно с салуретиками; 
 

производные клофелина (кленидин, гемитен) —можно применять  центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения; 
 

препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) — гипотензивное  и седативное действие. Побочное действие — ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных  нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому  нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при  кризах на протяжении 2 дней; 
 

ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) — тормозят проведение импульса в симпатических  и парасимпатических ганглиях и  поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к  снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердечного выброса  — ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может  быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез — опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно  только в экстренных случаях и  для кратковременного и быстрого снижения АД в родах; 
 

бета-адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при  повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБ это редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при  кризах; 
 

бета-адреноблокаторы (производные пропрамедона — обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают  сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки — опасность  прерывания беременности, в родах  из-за снижения сердечного выброса  тоже не следует использовать, при  длительном применении тормозит сердечную  деятельность плода. 
 

При гипертонических  кризах вводить 2 дня рауседил с лазиксом, гемотон, магния сульфат, дибазол, папаверин, эуфиллин и в тяжелых случаях  ганглиоблокаторы. Седативные — седуксен. Вообще лечение ГБ требует комбинации гипотензивных препаратов, которые  усиливают и потенцируют друг друга, что позволяет снизить  дозу каждого из 2—3 препаратов. Из седативных, которые необходимы в терапии  ГБ, можно валериану, пустырник. Элениум  противопоказан в первые 3 месяца беременности из-за повреждающего действия, а  седуксен должен применяться ограниченно, так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательную депрессию. Противопоказаны и бромиды из-за депрессии центральной нервной  деятельности плода и хромосомных  нарушений, барбитураты угнетают дыхательный  центр плода. 

В лечении ГБ у  беременных широкое применение должна получить физиотерапия. При эмоциональной  недостаточности показана гальванизация  зоны «воротника» и эндоназально. Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая  терапия сантиметрового и дециметрового  диапазона на область почек. С  этой же целью применяют ультразвук в импульсном режиме. 

Электроаналгезия  способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана электроаналгезия в начальных  стадиях ГБ и для профилактики ПТБ. В родах гипотензивная терапия  должна быть усилена, вводить через 2—3 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте  мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад  при контроле за АД. 

Родоразрешение оптимально через естественные пути. При АД выше 160 — выключение потуг. 

Кесарево сечение  показано: 
 

при преждевременной  отслойке нормально расположенной  плаценты; 
 

отслойке сетчатки, расстройствах мозгового кровообращения; 
 

внутриутробной асфиксии плода; 
 

состояниях, угрожающих жизни матери и плода.