Болезни печени и желчевыводящих путей

           Витебский государственный медицинский  университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

РЕФЕРАТ

на тему:

«Болезни печени и желчевыводящих путей»

                                                            Преподаватель_______________

                                                            Студент____________________

                                   Витебск 
ПЛАН

1. РАССПРОС (АНАМНЕЗ) И ФИЗИКАЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ  С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ  ПУТЕЙ

1.1 Расспрос (анамнез)

1.2 Физикальные методы исследования

2. СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И ПОСИНДРОМНАЯ  ТЕРАПИЯ

2.1 Симптомокомплексы гипербилирубинемий (желтухи)

2.2 Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани

2.3 Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени

2.4 Снмптомокомплексы острой и хронической печеночной недостаточности

1. РАССПРОС (АНАМНЕЗ) И  ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ  И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1.1 Расспрос (анамнез)

Жалобы. Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводяших путей, предъявляют большое количество разнообразных жалоб, которые условно (схематично) можно разделить на печеночные и внепеченочные.

К основным печеночным жалобам относятся:

1. Жалобы на боли в правом  подреберье.

2. Жалобы на печеночную диспепсию:  понижение аппетита; чувство распирания , полноты и тяжести в области правого подреберья; плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

3. Жалобы на зуд кожи.

4. Жалобы на желтуху, выделение  мочи цвета пива и обесцвечивание  кала.

5. Обильная кровавая рвота.

6. Жалобы на вздутие живота.

Основными внепеченочными жалобами являются:

1. Жалобы на повышенную кровоточивость.

2. Жалобы на гормональные расстройства (импотенцию, нарушение менструального  цикла и др.).

3. Жалобы на истощение (похудание).

Для больных с заболеваниями  печени и желчевыводящих путей особенно характерны многочисленные общепатологические жалобы, которые в клинической практике излагаются в виде отдельных синдромов: 1) астеноневротический, 2) неврозоподобный, 3) энцефалопатический. 4) субфебрильный, 5) холецистокардиальный, или холецистокоронарный, 6) гипоталамический, 7) артрический.

Особое место среди жалоб  занимает боль в правом подреберье, которая наблюдается при раде заболеваний печени и желчных  путей.

Боль при заболеваниях печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) Следует каждый раз детально выяснить характер боли, обращая внимание на ее иррадиацию, причину или факторы  ее возникновения. Для печеночной патологии  и заболеваний желчных путей  характерна иррадиация боли вверх вправо и кзади: в правое плечо, лопатку, поясничную область, иногда в правую половину головы. Реже боли иррадируют влево, в область сердца, что иногда дает повод для диагностических ошибок (например, неправильно устанавливают диагноз стенокардии).

Для желчной колики характерна значительная интенсивность и продолжительность  боли (обычно несколько часов и  даже суток), которая вскоре после  устранения причины желчной колики быстро исчезает или интенсивность  ее резко уменьшается. Эти боли обычно локализуются в области проекции желчного пузыря

Для заболеваний печени более характерны умеренные, длительные болевые ощущения в области всего правого подреберья Возникновение этих болей или  резкое усиление непрерывно ощущаемой  небольшой болезненности часто  обусловлено погрешностями в  еде (жирная, жареная пища, алкоголь и его суррогаты и т.п.) или  же связано с физической работой, сотрясением тела и т.д. Особенно важно выяснить, не развилась ли во время или после болей в  правом верхнем отделе живота желтуха  или субиктеричность склер.

У некоторых больных с заболеваниями  желчного пузыря наблюдается эзофагалгический (пищеводный) синдром, который характеризуется упорной тупой болью за грудиной, сочетающейся с изжогой. У этих больных после обильной еды иногда появляется ощущение кола за грудиной. Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Печеночная диспепсия. Жалобы на печеночную диспепсию понижение аппетита, чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти диспепсические жалобы объясняются расстройствами секреции желчи (и, следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушениями обезвреживающей функции печени, а также нервнорефлекторными изменениями желудочной секреции и нарушениями моторной функции кишечника.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей, в особенности в остром периоде, нередко заметно снижается  или полностью отсутствует аппетит. Характерным признаком является неприязнь и даже отвращение к определенному виду пищи, например, к жирной пище. У некоторых больных запах жирной, жареной, тушеной мясной пищи, иногда даже воспоминания о ней вызывают отвращение и тошноту

Обычно после приема небольшого количества пищи быстро наступает чувство  сытости, сопровождаемое ощущением  расширения, полноты и тяжести  в области правого подреберья. Иногда эти явления распространяются кзади и вправо, и больные долго чувствуют давление и глиссоновой капсулы. Если растяжение глиссоновой капсулы происходит медленно, боли нерезкие, тупые (например, при гепатитах, хронических застойных явлениях в печени). Если же растяжение капсулы печени развивается быстро, в течение нескольких часов, боли бывают настолько сильными, что могут симулировать картину острого живота. Примером служат боли в правом подреберье при острой сердечной недостаточности (при инфаркте миокарда), когда в течение нескольких часов развиваются явления застоя крови в печени.

Боль при заболеваниях желчных  путей обусловлена воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря Чаще всего причинами сильных  болей бывают спазм мускулатуры  желчного пузыря, гипертензия, прохождение конкремента через желчные протоки Реже боли вызываются дискинезией желчных путей, при которой расстраивается координированная деятельность гладкой мускулатуры отдельных звеньев желчевыводящих путей. Причиной дискинезии являются нарушения симпатической и парасимпатической регуляции двигательной функции желчевыводящих путей. В зависимости от вида функционального нарушения дискинезии желчного пузыря и желчных путей бывают гипотоническо-гипокинетического типа и гипертоническо-гиперкинетического типа. Для первого типа дискинезии характерны постоянные, но периодически усиливающиеся болевые ощущения и чувство распирания в правой подреберной области. Дискинезии гипертоническо-гиперкинетического типа проявляются периодически возникающими коликами в области желчного пузыря, которые обычно малоинтенсивные, быстро проходят и легко копируются инъекциями спазмолитических средств.

При ряде заболеваний печени и желчных  путей у больных изменяются ощущения вкуса во рту (горечь, иногда металлический  привкус)

Часть больных испытывает ощущение сухости во рту, реже жажды. Иногда, напротив, отмечается повышенное слюноотделение. Однако оно чаще встречается при  некоторых заболеваниях желчных  путей, обусловленных глистной инвазией, например, аскаридозе желчных путей, а также при хронических поражениях поджелудочной железы, нередко осложняющих  заболевания желчных путей.

Некоторые больные с заболеваниями  печени и желчных путей жалуются на изжогу, отрыжку, особенно часто  на тошноту, иногда на рвоту.

Тошнота нередко возникает в  связи с приемом пищи, в особенности  жирной, жареной, тушеной, а иногда и  вне связи с едой, часто при  сотрясении тела, например, при тряской  езде, при работе в наклонном положении  и т.д.

Во многих случаях тошнота заканчивается  рвотой, которая далеко не всегда облегчает  состояние больного, как это бывает при желудочных заболеваниях, и не всегда приводит к прекращению болей. Напротив, у многих больных повторная рвота с примесью желчи даже усиливает боли (например, при приступах желчной колики).

При заболеваниях желчных путей  часто наблюдаются нарушения  деятельности кишечника, вздутия живота, малоинтенсивная и нелокализованная боль по всему животу, склонность к запорам, реже поносам, иногда их чередование. Поносы, как правило, беспричинные. Они возникают чаще по утрам («утренняя диарея») и выражаются в императивном позыве на стул и жидких испражнениях сразу после завтрака. Нередко у больных отмечается метеоризм, усиливающий болевые ощущения и вызывающий чувство распирания в области правого подреберья.

Зуд. Частым симптомом болезни печени и желчевыводящих путей является кожный зуд. Он обусловлен накоплением в крови желчных кислот и обычно наблюдается во всех случаях, когда затрудняется желчеотделение. При желчно-каменной болезни зуд часто сочетается с желтухой, однако нередко наблюдается и без нее. В частности, у некоторых больных он не имеет распространенного характера, а локализуется в какой-то всегда строго определенной области, например, (часто) под правой лопаткой, иногда весьма беспокоя больных. Иногда кожный зуд, резко усиливаясь к ночи, лишает больного сна и приводит к физическому и психическому истощению

Желтуха. Желтуха — окрашивание в желтый цвет кожи, склер глаз, слизистых ободочек, других тканей организма, развившееся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, свидетельствует о заболевании желчевыводящих путей.

При расспросе больных, страдающих заболеваниями печени и желчных  путей, важно выяснить цвет мочи и  кала, так как это имеет особое значение для распознавания характера  желтухи.

Для паренхиматозной и холестатической желтухи характерно выделение мочи цвета пива и обесцвечивание кала

Механизмы возникновения желтухи  при различных заболеваниях изложены в разделе «Симптомокомплексы гипербили-рубинемий (желтухи)».

Обильная кровавая рвота вызывается разрывом варикозно расширенных вен в нижней трети пищевода, где обычно при циррозе печени развиваются анастомозы между сосудами воротной и нижней полой вены (см.раздел «Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени»).

Увеличение живота у больных с заболеванием печени связано с метеоризмом или накоплением свободной жидкости в брюшной полости — асцитом (см.разделы «Физикальные методы исследования» и «Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени»).

Патологические процессы в печени и особенно в жел-чевыводящих путях часто сопровождаются различными нервно-рефлекторными и гуморальными нарушениями, которые сгруппированы в отдельные клинические синдромы

Общие клинические синдромы. Астеноневротический синдром- общая разбитость, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, нарушения сна, головная боль (правосторонняя цефалгия или «печеночная мигрень»), снижение физической и умственной работоспособности

Неврозоподобный синдром тревожные состояния, депрессия, ипохондрия, замкнутость, мнительность, агрессивность и ДР.

Энцефалопатический синдром: снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени, неадекватное поведение и др.

Субфебрильный синдром: затяжной субфебрилитет, периодическое познабливание, симптомы интоксикации. В некоторых случаях температура может значительно повышаться на короткое время (температурные свечи). Это повышение температуры сопровождается кратковременным чувством сильного озноба, резкой разбитости, общей слабостью.

Холецистокардиаяьный (холецистокоронарный) синдром: кардиалгия — длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды; транзиторные нарушения сердечного ритма (экстрасистолии), изменение зубца Т на ЭКГ — уплощение или инверсия.

Типоталамический синдром: пароксизмы ознобоподобного тремора, артериальная гипертензия, симптомы стенокардии, пароксизмальная тахикардия, мышечная слабость, гипергидроз.

Артрический синдром: артралгии, клинические признаки реактивного полиартрита.

Анамнез болезни н анамнез жизни. История настоящего заболевания и история жизни больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей исследуются в полном соответствии со схемой, изложенной в разделах «Болезни органов дыхания» и «Болезни сердца».

При расспросе больного по истории  его заболевания необходимо выяснить, как оно началось и после чего возникло.

Так, если заболевание началось с  болей в правом подреберье, а затем  развилась желтуха, то вероятнее  всего это поражение желчевыводящих путей с механической желтухой. Если же больной указывает на появление  вначале темной мочи цвета пива и  общего недомогания, а уже затем  на развитие желтухи, то можно предположить заболевание печени (например, вирусный гепатит) с паренхиматозной желтухой.

Приступы желчной колики вследствие желчно-каменной болезни появляются в большинстве случаев после погрешности в еде (жирная пища), тряской дороги и при различных инфекциях (ангина и другие заболевания).

При подозрении на инфекционное заболевание  печени (острый вирусный гепатит) необходимо поинтересоваться, не было ли случаев  вирусного гепатита в окружении  больного (дома, на производстве и т.д.), парентерального введения лекарств, переливания крови или ее компонентов, оперативных вмешательств и т.п.

Для исключения лекарственного поражения  печени следует попросить каждого больного перечислить все лекарства, которые он получал в последние 3 недели, уточнить названия и курсовые дозы этих лекарств.

Знакомясь с историей жизни больного, врач должен стремиться выяснить причины, которые могли способствовать развитию заболевания печени и желчевыводящих путей.

Важное значение имеют сведения о наличии ранее желтухи и болей в области правого подреберья, приступов желчных колик, зуда кожи в прошлом. Следует также узнать, не обнаруживалось ли увеличение печени и селезенки в прошлом при осмотре больного врачом по другому поводу.

Сведения о перенесенном ранее  гепатите, в том числе вирусном, может навести врача на мысль  о возможном развитии хронического гепатита или цирроза печени.

Указание на увеличение селезенки  с рождения или раннего детского возраста, пупочный сепсис, травму, нагноительные  процессы в брюшной полости дает основание заподозрить одну из причин нарушения портального кровообращения.

Длительные заболевания желудочно-кишечного  тракта (энтериты, энтероколиты) могут  быть причиной поражений печени в  результате нарушения всасывания витаминов  и белков из кишечника.

Особое внимание необходимо обратить на систематическое злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, например, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др. Расспрос больного о злоупотреблении алкоголем следует проводить в отсутствии других больных, иначе он может дать неверные сведения. Нужно выяснить количество алкоголя, обычно употребляемого больным, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко данные об алкоголизме больного можно получить от его родственников. Токсическое поражение печени позволяет подтвердить полученные от больного сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), указания о профессиональных вредностях (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.).

В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания  или неполноценного, несбалансированного  питания. Одностороннее, преимущественно  углеводистое и малобелковое питание  ведет к поражению печени ( алиментарные гепатиты, гепатозы). С другой стороны, у лиц, любящих жирную, преимущественно мясную пищу, и вследствие этого страдающих ожирением, возможны заболевания желчевыводящих путей (хронические холециститы, желчно-каменная болезнь).

Знание профессии больного может  помочь врачу с той точки зрения, что холециститы, желчно-каменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Информация больного о наличии  желтухи у кровных родственников  в нескольких поколениях позволяет  заподозрить наследственное поражение  печени, например, синдром Жильбера. Если родители пациента страдают ожирением и желчно-каменной болезнью, то у него вероятна наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

1.2 Физикальные методы исследования

Осмотр. Общий осмотр печеночных больных позволяет заметить снижение массы тела и истощение (кахексию), которые могут быть признаком тяжелого поражения печени, или ожирение — признак предрасположения к заболеванию желчных путей; инфантилизм, свидетельствующий о заболевании печени с раннего детского возраста.

При общем осмотре обращают внимание на цвет кожи, слизистых оболочек и  склер (желтушность), наличие «печеночных» знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), признаки нарушения инактивации эстрогенов у мужчин (гинекомастия), кожные проявления геморрагической гемостазиопатии (геморрагии в виде петехий и синяков), признаки нарушения холестеринового обмена (ксантомы) следы расчесов кожных покровов.

Жёлтуха бывает различной интенсивности. В одних случаях она слабо  выражена и прокрашивает только склеры (субиктеричность) или слизистую оболочку неба, в других — интенсивно, приобретая различные оттенки: от ярко-желтой до зеленой или темной окраски кожи.

«Печеночные ладони» — это симметричное диффузное покраснение кожи на ладонях в области тенара и гипотенара, обусловленное расширением мелких сосудов кожи и являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Кроме этого, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев типа «барабанных палочек».

Сосудистые звездочки  — это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов (телеангиоэктазии). Они четко выделяются на коже, величина их 2 — 5 мм, изредка больше, располагаются часто на плечевом поясе, спине и в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. При надавливании на такую «звездочку» предметным стеклом можно видеть ее пульсацию. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Происхождение их неясно, однако предполагают ведущую роль изменений обмена эстрогенных гормонов в печени.

Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице и груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.

На коже можно найти следы  расчесов вследствие интенсивного зуда; часто расчесы инфицируются и  нагнаиваются. Наблюдаются проявления геморрагической гемостазиопатии вследствие печеночной недостаточности в виде петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу (синяковость).

Нарушения холестеринового обмена у печеночных больных проявляются  внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной величины (бляшек), которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаз (ксантелазмы), реже на коже в других частях тела — кистях рук, локтях, стопах, грудной клетке, плечах, бедрах (ксантомы). Кроме того, можно обнаружить печеночные пятна (хлоазмы) на лице.

Осмотр полости рта при хронических  заболеваниях печени может выявить  явления ангулярного стоматита (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), язык бывает ярко-красным (малиновым). Эти явления связывают с гиповитаминозом группы В.

При осмотре области печени только в редких случаях определяются некоторые  патологические признаки. При весьма больших увеличениях печени, при  массивной опухоли ее (особенно при  первичном раке печени) область печени выбухает и отчетливо выступает  из-под реберной дуги, неравномерно увеличивая всю верхнюю половину живота.

Осмотр живота позволяет охарактеризовать его форму и размеры (асцит, вздутие). Следует обращать внимание на форму  пупка и выраженность венозного  рисунка. Часто на передней брюшной  стенке видны расширенные подкожные  вены. Обычно они располагаются в  боковых частях передней брюшной  стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны — симптом «головы  Медузы». Расширенные вены — это  анастомозы между воротной веной  и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают  вследствие гипертонии в портальной системе.

Определение асцита (свободной  жидкости в брюшной полости). При больших асцитах жидкость в животе (транссудат, экссудат, кровь) без особого затруднения определяется посредством зыбления, флюктуации. Пальцы левой руки врача прикасаются к брюшной стенке больного с одной стороны, а перкуторные удары наносятся правой рукой с противоположного направления. Колебания волны жидкости, возникающие во время удара, быстро передаются во все стороны, что воспринимается левой рукой в виде своеобразных толчков. Если между руками врача создать преграду путем давления на живот ребром кисти помощника или ребром линейки, то данный симптом при наличии свободной жидкости остается положительным. В тех же случаях, когда колебания передаются по брюшной стенке, а не через жидкость, препятствие уничтожает их.

Небольшие количества жидкости в брюшной  полости выявляются с помощью  перкуссии. В горизонтальном положении, когда больной лежит на спине, жидкость равномерно накапливается  в боковых отделах, оттесняя кверху кишечник, который всплывает над  ней. Перкуторные удары над пупочной областью выявляют громкий продолжительный тимпанит. Дальнейшее выстукивание по направлению к фланкам определяет вначале зону укорочения перкуторного звука, переходящую далее в абсолютную тупость как слева, так и справа на некотором расстоянии от белой линии живота, где делается соответствующая отметка. Небольшая перемена позы тотчас же изменяет уровень жидкости. Если больного поворачивают на правый бок, то жидкость из левого фланка устремляется в правую половину брюшной полости, ее уровень здесь становится выше, чем прежде. Слева над фланком определяется тимпанит. При повороте больного на левый бок уровень жидкости здесь повышается, а тимпанит появляется на противоположной стороне. Если предложить больному сесть или встать, то высота горизонтального уровня уменьшается за счет смещения жидкости в малый таз.

Пальпация печени. Увеличенную или опущенную печень, нижний край которой расположен ниже правой реберной дуги, можно пальпировать одной правой рукой. При этом следует сообразоваться с дыхательными движениями больного. По В.П.Образцову пальпацию необходимо вести между правыми окологрудинной и передней подмышечной линиями, т.е. латерально от правого края прямой мышцы живота. Прощупывание печени за прямыми мышцами живота затруднительно.

Когда пальпации доступна и часть  самой печени, а не только ее нижний край, следует установить характер поверхности прощупываемой печени (гладкая, ровная или бугристая), ее консистенцию (мягкая, плотная), болезненность  и т.п.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность  печени с закругленным краем, резко  болезненная при ощупывании, встречается  при заболеваниях внутрипеченочных желчных путей, когда в процесс вовлекается и паренхима печени; при остро наступившем застойном полнокровии печени на почве сердечнососудистой недостаточности; при подострой или острой дистрофии печени.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании нижний край характерны для кардиального цирроза. Плотный, твердый край печени с неровной поверхностью является признаком, в первую очередь, циррозов. Наличие крупной бугристости на поверхности печени наблюдается при раке, эхинококкозе, гуммозном сифилисе.

Резкая болезненность печени при  ощупывании характерна либо для быстро возникшего растяжения капсулы (например, при сердечной декомпенсации), либо для перехода воспалительного процесса на серозный покров органа (перигепатит).

Весьма затруднительно прощупывание печени при скоплении значительного  количества жидкости в брюшной полости. В подобных случаях пользуются толчкообразной, «баллотирующей» пальпацией (симптом  «льдинки»). Для этого руку кладут на живот, ниже реберной дуги, и сложенными вместе II, III и IV пальцами правой руки совершают  легкие толки, подвигая руку снизу вверх  и пробуя обнаружить печень. Печень при асците как бы «плавает в жидкости»  и при толчках вначале отходит  вглубь, затем движется вперед и  ударяется о кончики пальцев.

В некоторых случаях, например при  метеоризме или асците, когда печень оттеснена кверху, целесообразно  пальпацию печени производить в  вертикальном положении (стоя) пациента.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь прощупывают под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, приблизительно в области пересечения продолженной на брюшную стенку правой срединно-ключичной линии с горизонтальной линией, проведенной на уровне IX ребер. В норме желчный пузырь не прощупывается. Прощупывание его всегда свидетельствует о патологии. Так, пропальпировать желчный пузырь удается в тех случаях, когда уплотнены его стенки, т.е. при хронических воспалительных процессах (холецистит), когда вокруг пузыря много спаек (перихолецистит), или при опухолях. Он становится доступным прощупыванию при водянке, камнях желчного пузыря, при раке поджелудочной железы. Инфильтрация стенок пузыря и скопление в нем конкрементов позволяют прощупать его в виде небольшого овального тела. В случаях закупорки общего желчного протока опухолью желчь переполняет пузырь, растягивая его. Он тогда пальпируется в виде эластичного грушевидного мешка (положительный симптом Курвуазье — Терье). При закупорке общего желчного протока камнем такого растяжения пузыря не происходит, так как стенка его обычно уплотнена вследствие сопутствующего воспалительного процесса.

Во всех случаях, за исключением  сдавления желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, пальпация желчного пузыря сопряжена с возникновением весьма значительных болевых ощущений, имеющих характерную иррадиацию в правую лопатку и правое плечо. Если же при наличии стойкой желтухи, подчас зеленоватого оттенка, желчный пузырь прощупывается в виде безболезненного, гладкого, эластичного, часто напряженного тела грушевидной формы, смещающегося при дыхании больного, необходимо, в первую очередь предположить наличие опухоли головки поджелудочной железы.

Чаще пальпация, не обнаруживая  самого пузыря, может выявить в  его области напряжение мышц живота и значительную болезненность. Известен ряд симптомов и болезненных точек, характеризующих наличие воспалительного процесса в желчном пузыре или крупных желчных ходах.

Так, мышечное напряжение в проекции желчного пузыря указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины. Наиболее характерными зонами болезненности  являются область желчного пузыря и  зона Шоффара, расположенная между срединной линией и биссектрисой верхнего квадранта передней брюшной стенки.

Известны следующие симптомы, свидетельствующие  о воспалении желчного пузыря: симптом Лидского — при хроническом холецистите дряблость и атрофия мышц в области правого подреберья, симптом Лепене — усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением при выдохе, симптом Кера — усиление болевой чувствительности при обычной пальпации во время вдоха, симптом Мерфи — прерывание дыхания на фазе глубокого вдоха из-за возникшей острой боли в животе под большим пальцем исследователя (кисть правой руки кладут так, чтобы большой палец находился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы размещаются по краю реберной дуга). Существует модификация последнего симптома, больной находится в положении сидя, врач стоит сзади него и пальцы своей правой руки устанавливает в области желчного пузыря. На фазе глубокого вдоха при наличии резкой болезненности больной прерывает дыхание. Иногда наблюдается самостоятельное усиление боли в области желчного пузыря на высоте вдоха.

О воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует также симптом Ортнера — Грекова — поколачивание ребром ладони по нижнему краю реберной дуги вызывает боль.

При заболеваниях желчного пузыря, а  также печени, если процесс лежит  близко к диафрагме, может наблюдаться  так называемый симптом Мюсси — Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края ключицы. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при заболеваниях желчного пузыря и печени.