Бруцеллез

Бруцеллёз

Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. 

О ситуации по бруцеллезу в Российской Федерации

Эпидемическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерации продолжает оставаться неблагополучной на территории некоторых субъектов страны и определяется наличием заболеваний среди отдельных групп сельскохозяйственных животных - мелкого и крупного рогатого скота, являющихся основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей.

По уровню наносимого экономического ущерба бруцеллез продолжает занимать среди зоонозных инфекций одно из ведущих мест.

В 2012 году в Российской Федерации зарегистрировано 465 больных бруцеллезом людей, показатель заболеваемости (далее ИП) составил 0,33 на 100 тыс. населения, что на 4,5% меньше, чем в 2011 году (487 больных, ИП - 0,34). Количество заболевших бруцеллезом детей в возрасте до 17 лет в 2012 году составило 45 человек (ИП - 0,17) по сравнению с 2011 годом (55 человек, ИП - 0,21) снизилось на 18,1% (Приложение № 1).

Больные бруцеллезом люди регистрировались на территории 35 субъектов Российской Федерации семи федеральных округов.

В 2012 году в Республике Дагестан, Волгоградской и Воронежской областях было выявлено четыре эпидемических очага бруцеллеза, в которых заразилось 17 человек.

Основная часть больных бруцеллезом (95%) сосредоточена в субъектах Северо-Кавказского (57,8%), Южного (16,1%) и Сибирского (14,8%) федеральных округов Российской Федерации.

В Северо-Кавказском федеральном округе Российской Федерации (СКФО) в 2012 году бруцеллезом заболело 298 человек (ИП - 3,15).

В Республике Дагестан зарегистрировано наибольшее число заболеваний бруцеллезом среди взрослого (213 человек, ИП -7,29) и детского (29 человека, ИП - 3,26) населения. Заболевшие бруцеллезом дети в Республике Дагестан составили 64,4% от общероссийской заболеваемости в этой возрастной группе. Высокий уровень заболеваемости детей является следствием привлечения их к уходу за сельскохозяйственными животными в индивидуальных хозяйствах и употребления инфицированных молочных продуктов. От больных людей в Республике Дагестан было изолировано 15 штаммов возбудителя бруцеллеза, которые изучены в Референс-центре по мониторингу за возбудителем бруцеллеза и идентифицированы как Brucella(В.) melitensis, 3 биовар (14 штаммов) и B.melitensis, 1 биовар (1 штамм).

Высокая заболеваемость людей бруцеллезом свидетельствуем о значительном распространении этой инфекции среди сельскохозяйственных животных в республике.

В Ставропольском крае выявлено 76 случаев заболеваний людей бруцеллезом (ИП - 2,81),из них шесть случаев среди детей (ИП - 1,09).

Количество заболевших бруцеллезом детей по сравнению с 2011 годом увеличилась на 50%.

В Южном федеральном округе Российской Федерации (ЮФО) зарегистрировано 75 больных бруцеллезом (ИП - 0,54), среди детей установлен один случай заболевания. Основная часть больных, 67 человек (89,3%), выявлена в Республике Калмыкия и Волгоградской области.

В Республике Калмыкия самый высокий в Российской Федерации ИП -17,72 (заболел 51 человек, дети не болели). От больных бруцеллезом людей изолировано четыре культуры возбудителя бруцеллеза, которые изучены и идентифицированы в Референс-центре по мониторингу за возбудителем бруцеллеза как В. melitensis, 3 биовар (2 штамма) и В.abortus, 3биовар (2 штамма).

В Приволжском федеральном округе Российской Федерации (ПФО) эпидемическая обстановка по бруцеллезу значительно улучшилась по сравнению предыдущим годом. В 2012 году зарегистрировано девять больных бруцеллезом (ИП - 0,16) (в 2011 год - 48 больных), в том числе один случай среди детей (в 2011 году - 8 случаев). По сравнению с 2011 годом заболеваемость среди взрослого населения снизилась более чем в пять раз, среди детей - в восемь раз.

Среди заболевших бруцеллезом в Российской Федерации мужчины составляли 67,9%, женщины - 42,3%, работники молочно-товарных ферм - 2,1%, чабаны - 13%, зооветеринарные работники - 7%, прочие - 58,7%.

Заболеваемость среди городского населения составила 14,4%, среди сельского населения - 26,8%.

Эпидемические проявления бруцеллеза зависят от степени пораженности бруцеллезом эпидемически значимых видов сельскохозяйственных животных - крупного (КРС) и мелкого рогатого скота (МРС).

По данным Россельхознадзора в Российской Федерации ежегодно выявляются пункты, неблагополучные по бруцеллезу среди КРС и МРС. В 2012 году на территории 34 субъектов Российской Федерации было выявлено 389 неблагополучных пунктов по бруцеллезу сельскохозяйственных животных, из которых 361 связаны с заболеваниями среди КРС и 28 - среди МРС. В неблагополучных пунктах бруцеллезом заболело 10061 голова КРС и 881 голова МРС.

Наибольшее количество неблагополучных по бруцеллезу пунктов, связанных с заболеваниями среди КРС, зарегистрировано в Республике Калмыкия (99 неблагополучных пунктов), Ставропольском крае (86) Астраханской области (47), Чеченской Республике (26), Краснодарском крае (17), Карачаево-Черкесской республике (14), Республике Северная Осетия-Алания (11), Саратовской области (9), Ростовской области, Республике Дагестан, Приморском крае (по 7 пунктов), в Республике Ингушетия (6). В остальных субъектах Российской Федерации зарегистрированы единичные неблагополучные по бруцеллезу КРС пункты.

Неблагополучные пункты по бруцеллезу МРС зарегистрированы в Республиках Дагестан (6 пунктов), Хакасия (4), Волгоградской области, Республиках Адыгея, Калмыкия, Саратовской области, Ставропольском крае (по 2 пункта). В тринадцати субъектах Российской Федерации (Республика Тыва, Краснодарский, Красноярский, Приморский и Забайкальский края, Астраханская, Амурская, Ростовская, Саратовская, Свердловская, Московская, Смоленская и Оренбургская области) выявлены единичные неблагополучные пункты по бруцеллезу МРС.

Основными причинами возникновения и распространения бруцеллезной инфекции среди сельскохозяйственных животных, как и в предыдущие годы являются:

• несанкционированное приобретение и ввоз больных животных из других регионов  без   проведения   регламентированных противобруцеллезных мероприятий;

• отсутствие должного контроля со стороны муниципальных органов за перемещением и регистрацией поголовья скота;

• несвоевременная сдача больных животных на убой;

• совместный выпас и использование общих мест водопоя животными из благополучных и неблагополучных по бруцеллезу хозяйств.

Распространению бруцеллезной инфекции среди животных способствует также наличие скрытых бруцеллоносителей среди МРС.

Характеристика возбудителя

Бруцеллез вызывается неподвижными полиморфными грамположительными микроорганизмами рода Brucella. Вид бруцелл, вызывающих инфекцию, оказывает влияние на тяжесть течения, наиболее тяжело протекает бруцеллез, обусловленный заражением Brucella melitensis. Бруцеллы высокоинвазивны, размножаются внутри клеток организма хозяина, но способны сохранять активность и вне клетки. В окружающей среде устойчивы, сохраняются в воде более двух месяцев, три месяца – в сыром мясе (30 дней - в засоленном), около двух месяцев - в брынзе и до четырех – в шерсти животных. Губительно для бруцелл кипячение, нагревание до 60 °С убивает их через 30 минут.

Резервуаром бруцеллеза являются животные, источником заражения для человека преимущественно являются козы, овцы, коровы и свиньи. В некоторых случаях возможна передача от лошадей, верблюдов, некоторых других животных.

Выделение возбудителя больными животными происходит с испражнениями (кал, моча), молоком, амниотической жидкостью.

Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным механизмом, чаще всего пищевым и водным путем, в некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового (при внедрении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек) и аэрогенного (при вдыхании инфицированной пыли) пути.

Значительную эпидемиологическую опасность представляют собой молоко, полученное от больных животных и молочные продукты (брынза, кумыс, сыры), мясо, изделия из животного сырья (шерсть, кожа).

Животные загрязняют испражнениями почву, воду, корм, что также может способствовать заражению человека непищевым путем. Контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути реализуются при уходе за животными и обработке животного сырья.

При бруцеллезе у беременных существует вероятность внутриутробной передачи инфекции, кроме того, возможна постнатальная передача при лактации.

Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев.

Симптомы бруцеллеза

Бруцеллез возникает при попадании в организм от 10 микробов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и дыхательных путей. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По лимфатическим путям бруцеллы достигают лимфатических узлов. Размножение и накопление микробов при бруцеллезе происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь.

Для бруцеллеза характерна выраженная аллергическая перестройка организма. Бруцеллез отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным пребыванием бруцелл в организме.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможно повторное заражение. Не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. Ответная реакция зависит, вероятно, от состояния иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо проявлений, у других развивается бурный инфекционный процесс или с самого начала протекает как хронический. Улиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую заболевание.

Проявления острого бруцеллеза

Инкубационный период при остром начале бруцеллеза может продолжаться около 3 недель, однако инкубация может длиться несколько месяцев.

Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39—40°С и выше). Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остается хорошим (при температуре 39°С и выше больной может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор и т. д.). Эта форма бруцеллеза не угрожает жизни больного, даже без лечения она заканчивается выздоровлением.

Проявления хронического бруцеллеза

Хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации (слабость, головная боль). К общим признакам можно отнести длительную невысокую температуру, слабость, повышенную раздражительность,плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных отмечается увеличение лимфоузлов. Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне отмечаются поражения суставов, нервной и половой систем. При бруцеллезе могут быть и другие поражения (пневмонии,миокардиты, поражения глаз и др.), но они наблюдаются реже.

Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.

Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего

• невритами,

• полиневритами,

• радикулитами.

Поражение центральной нервной системы (миелиты,менингиты,энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело.

Изменения половой системы у мужчин проявляются в

• орхитах,

• эпидидимитах,

• снижении половой функции.

У женщин наблюдаются

• сальпингиты,

• метриты,

• эндометриты.

• возникаетаменорея, может развиться бесплодие.

У беременных женщин часто происходят выкидыши, мертворождения,преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.

Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты,кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты,эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Принципы и методы лечения зависят от формы бруцеллеза. Антибиотикотерапия может дать эффект только при остросептической (острой) форме бруцеллеза, при хронических формах назначение антибиотиков играет подсобную роль, основное значение имеет вакцинотерапия.

Лечение острой формы бруцеллеза

При этой форме необходимо назначать антибиотики в довольно больших дозах. Недостаточные дозы и преждевременная отмена препаратов обусловливают развитие в дальнейшем хронической формы бруцеллеза. Антибиотики необходимо давать непрерывно.

Тетрациклин - по 0,5 г через 6 часов в течение 3—6 недель, в течение первых 2 недель, кроме того, использовали стрептомицин (внутримышечно) в дозе 1 г через 12 часов. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет.

При невозможности использовать приведенную выше схему можно назначать бисептол (ко-тримоксазол) по 6 таблеток в сутки в течение 4 недель. Комбинация бисептол рифампицин (по 900 мг в сутки) дает лучшие результаты. При проведении полного курса рецидивы наблюдаются редко. Назначаются витамины.

Лечение хронической формы

Антибиотики при хронических формах бруцеллеза оказались неэффективными. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммунитет.

Больным назначают комплекс витаминов, неспецифические стимуляторы кроветворения (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, метацил). В зимнее время необходимо обязательно проводить общее ультрафиолетовое облучение. Применяют антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин и др.). При выраженных воспалительных изменениях (орхит, невриты и др.) назначают кортикостероидные препараты (по 40—50 мг преднизолона в течение 2—3 недель или сопоставимые дозы других кортикостероидов).

Для специфической десенсибилизации и повышения иммунитета применяют вакцинотерапию. При резко выраженной аллергической перестройке используют бруцеллин, однако чаще всего специальную (убитую) лечебную вакцину. Живую вакцину назначают только с профилактическими целями. Предложены разные методы введения вакцины: внутривенный, внутримышечный, подкожный и внутрикожный. Необходимо помнить, что неточная дозировка вакцины может привести к обострению болезни (при передозировке) или к отсутствию выраженного эффекта (при недостаточной дозе). В связи с этим выбор метода введения и расчет индивидуальной дозы играет большую роль.

Наибольшее распространение при лечении хронического бруцеллеза получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при ухудшении течения бруцеллеза и при выраженном процессе. Важным принципом вакцинотерапии является индивидуальный подбор дозы препарата. В какой-то мере о выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10—50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Однократно вводимую дозу в конце курса доводят до 1—5 млрд микробных клеток.

Внутрикожная вакцинотерапия является более щадящей. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе бруцеллеза в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде покраснения кожи диаметром от 5 до 10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в 3 места, затем каждый день прибавляют по 1 инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, то берут более концентрированное разведение.

Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений, у 20—30% в дальнейшем может наступить обострение болезни.

Прогноз для жизни при бруцеллезе благоприятный.

Профилактика заболевания

Вследствие того, что заболевание от животного к человеку передается только путем непосредственного контакта или при употреблении продуктов животноводства от зараженных свиней, коров, овец, коз и другой скотины, то меры профилактики сводятся к ограничению контакта с зараженными животными и соблюдению санитарно-гигиенических норм. 

 
В этих целях рекомендован следующий комплекс профилактических мер:

• своевременная разъяснительная работа среди сотрудников, которые имеют дело с сельскохозяйственными животными и их продукцией; 

• разъяснительная работа среди граждан и детей, выезжающих на экскурсии или в другие загородные места, поскольку заражение бруцеллезом возможно не только при непосредственном контакте с зараженным животным, но и путем передачи заболевания через посредников - клещи;

• своевременное обследование поголовья мелкого и крс (крупного рогатого скота) на предмет выявления инфекции и неотложное принятие мер по ее локализации;

• иммунопрофилактика бруцеллеза путем введения живой вакцины, как животным, так и людям, пребывающим с ними в непосредственном контакте или работающим с сельхозпродукцией;

• строжайшее соблюдение гигиены на предприятиях и в хозяйствах по обработке продуктов животноводства и дальнейшей их переработке;

• соблюдение технологии пастеризации и обработки молока и молочной продукции, а так же прохождение необходимых анализов мясной продукции

• соблюдение элементарных норм личной гигиены, особенно после общения с животными.  
Проблема в том, что во внешней среде (природе) добиться полного истребления возбудителя бруцеллеза на данном этапе не предостовляется возможным. И хоть чаще всего он встречается у коров, коз и овец, тем не менее, абсолютно любое животное может быть носителем бруцелллы, а значить и быть потенциально опасным для человека, в том числе распространено заболевание и у собак. 

Касательно последнего факта, то до сих пор не существует четкой инструкции, что делать с зараженной собакой – лечить или усыплять. Принято только кастрировать кобелей и стерилизовать сук, а по отношению к ним, человеку проявлять особые методы предосторожности, особенно детям, у которых течение болезни может быть осложнено. 

Это связано с тем, что у детей все системы и органы находятся только в стадии формирования, а значить и нарушения, и патологии в их работе могут проявиться уже в остром или подостром периоде и иметь более тяжелые последствия.

Такая же немного запутанная ситуация с инструкциями существует и в отношении лошадей, которые могут болеть бруцеллезом, но при этом считаются не потенциально опасными для людей и не заражают друг друга. Однако лошадей не лечат, а отправляют на убой.