Дерматомикозы

     ВВЕДЕНИЕ

     Под термином «дерматомикозы» объединяются все проявления микотической инфекции на коже. В микологической практике понятие «дерматомикозы» (синонимы: tinea, Ringworm) сужено, так как под этим термином описываются микозы, вызванные кератинофильными грибами – дерматофитами, поражающими эпидермис, волосы и ногти.

     Возбудителей  дерматомикозов разделяют на три  эпидемически значимые группы.

     • Геофильные дерматофиты обитают в почве; заражение происходит после контакта с инфицированной землёй. Основные возбудители — Microsporum gypseum, Trichophyton ajelloi, Т. terrestre.

     • Зоофильные дерматофиты — паразиты животных, выступающих источником заражения людей. Основные возбудители — Microsporum canis (кошки, собаки), М. gallinae (домашняя птица), Trichophyton verrucosum (крупный рогатый скот), Т. equinum (лошади), Т. mentagrophytes var. mentagrophytes (грызуны).

     • Антропофильные дерматофиты — паразиты человека, заражение происходит в результате контакта с больным. Основные возбудители — Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, T rubrum, T. schoenleinii, T. violaceum. Вирулентность дерматофитов низкая; как факторы их вирулентности можно рассматривать кератинолитические протеазы. Патогенез заболеваний до конца не изучен.

     При дерматомикозах поражаются эпидермис, собственно кожа и волосяной стержень. Возбудители широко распространены в природе, поэтому дерматомикозы  регистрируют повсеместно, но более  часто в странах с жарким влажным  климатом. Инфицирующие агенты — фрагменты  гиф и конидии, передающиеся контактным путём. Основным условием для заражения  является мацерация кожи, поэтому  наиболее часто инфицирование происходит в банях, бассейнах и душевых.

1. МИКРОСПОРИЯ.

     Микроспория это грибковое заболевание кожи и волос. Болеют главным образом дети. Различают антропонозную и зооантропонозную микроспорию.

     Антропонозная микроспория в нашей стране очень редка.

     Возбудители - антропофильные микроспорумы (Microsporon ferrugineum) - поражают роговой спой эпидермиса и волосы; отличаются высокой контагиозностью. Источник - больной человек.

     Пути  передачи - прямой и опосредованный (через головные уборы, щетки, расчески, одежду, игрушки и другие предметы).

     Microsporum ferrugineum.

     Характеристика: колонии полиморфные, кожистые, слегка куполообразные с радиальными складками. Обратная сторона колонии оранжевая, коричнево-оранжевая ("ржавая"). Мицелий  ветвистый, редко септированный, иногда с гребешковыми органами. В зрелых культурах мицелий широкий с крупными интеркалярными и концевыми хламидоспорами (до 30 мкм в диаметре). Макроконидии и микроконидии наблюдаются редко.

     Зооантропонозная микроспория - частый микоз. Возбудители - зоофильные микроспорумы (в нашей стране М. canis) - поражают роговой слой и волосы; по контагиозности уступают антропофильным.

     Источники - кошки (особенно котята), реже собаки.

     Пути  передачи - прямой (основной) и опосредованный (через предметы, загрязненные волосами или чешуйками, содержащими М. canis). Относительно редко инфицирование происходит от больного человека.

     Microsporum canis.

     Характеристика: колонии пушистые серые, иногда желтовато-розовые, с концентрическими кругами. Зрелые культуры бывают мучнистыми, бугристыми в центре. Обратная сторона темно-коричневая, оранжевая. Выражена изменчивость культуры - описаны штаммы кожистые, складчатые, мозговидные, голые или покрытые редким воздушным мицелием. Мицелий септированный, бамбуковидный, 2-3 мкм в диаметре. Встречаются гребешки, короткие спирали. Характерные макроконидии длиной 40-90 мкм, веретенообразные с шиповатой двухконтурной стенкой состоят из 4-12 клеток. По ходу мицелия интеркалярные хламидоспоры. Микроконидии грушевидные, встречаются непостоянно. Культура часто подвержена плеоморфным изменениям.

     Распространен повсеместно. Зооантропофильный гриб.

     Клиническая картина.

     Проявления  антропонозной и зооантропонозной микроспории однотипны и сходны с поверхностной трихофитией, в отличие от которой для нее характерны:

• более четкие границы, округлые очертания, крупные размеры очагов поражения на волосистой части головы;
• обламывание (обычно сплошное) волос на уровне 6-8 мм;
• наличие вокруг "пеньков" беловатых чехлов; отсутствие черных точек; на гладкой коже - множественные очаги; почти постоянное вовлечение пушковых волос, нередкое увеличение заушных, затылочных и шейных лимфатических узлов. Возможны изменения по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии.

     Диагноз микроспории всегда должен быть подтвержден лабораторными исследованиями:

• Осмотр с помощью УФЛ (лампы Вуда)- яркая флуоресценция зеленовато-желтого цвета.
• Микроскопия волос и кожных чешуек из очагов поражения.
• Посев материала из очагов поражения.
• Определение чувствительности к антимикотическим препаратам при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

     Лечение проводят в стационаре. Внутрь - гризеофульвин, низорал; местно-йодно-мазевая терапия, микозолон.

     Прогноз благоприятный.

     Профилактика: Изоляция больных детей; осмотр всех контактировавших с больным (включая домашних животных) с использованием лампы Вуда; отлов бездомных кошек и собак. 

2. ФАВУС (парша)

     Это грибковое заболевание кожи, волос и ногтей, отличающееся длительным течением; Возбудитель - Тг. Schonleinii, поражает эпидермис (обычно роговой слой), может проникать в дерму, возможно гематогенное распространение. Контагиозность невелика. Источник-больной человек. Передача микоза происходит чаще в детском возрасте, при тесном и длительном семейном контакте. Предрасполагающий фактор - ослабление организма в результате хронических заболеваний, различного рода интоксикации, неполноценного и недостаточного питания. Встречается в любом возрасте.

     Trichophyton schoеnleinii.

     Характеристика: колонии медленно растущие. Зрелые культуры крупные, бугристые, сморчковидные, голые, беловато-желтоватого цвета, иногда с темнофиолетовыми и бесцветными секторами. Высок полиморфизм - среди вариантов могут быть гипсовидные, церебреформные, бархатисто-мучнистые колонии. Широкий септированный мицелий (4-4,5 мкм) с причудливыми разветвлениями на концах в виде канделябров, гребешков и "рогов северного оленя". Характерны цепочки интеркалярных хламидоспор. Макроконидии не встречаются.

     Распространение: Tr. schonleinii - антропофил, возбудитель фавуса (парши) в странах Азии, Северной Америки.

     Клиническая картина. Наиболее типична скутулярная форма. Пораженные волосы становятся тонкими, сухими, тусклыми и как бы запыленными, однако они не обламываются и сохраняют свою длину. Патогномоничным признаком является скутула (щиток) - своеобразная корка желто-серого цвета с приподнятыми краями, что придает ей сходство с блюдечком; из центра выстоят волосы. Скутулы увеличиваются в размерах, сливаются, образуя обширные очаги с фестончатыми контурами.

     Состоят из скоплений элементов гриба, клеток эпидермиса и жирового детрита.

     Характерен  исходящий от больных "мышиный" ("амбарный") запах.

     По  отпадении скутул обнажается атрофическая поверхность, легко собирающаяся в мелкие тонкие складки наподобие папиросной бумаги. Иногда присоединяются регионарные лимфадениты.

     Сквамозная  форма фавуса волосистой части головы характеризуется диффузным шелушением, а импетигиноидная - наслоением корок, напоминающих импетигиноэные.

     Поражение волос и исход такие же, как при скутулярном фавусе.

     На  гладкой коже, поражение которой  встречается редко и обычно сочетается с поражением головы, располагаются  четко отграниченные эритематозно-сквамозные, слегка воспаленные пятна обычно неправильных очертаний, на фоне которых  могут образовываться небольшие  скутулы. Возможна чисто скутулярная форма поражения гладкой кожи.

     Рубцовой  атрофии не возникает. Известны поражения  внутренних органов, приводящие к летальному исходу.

     Диагноз при скутулярной форме несложен. При других формах он требует лабораторного подтверждения:

• микроскопия кожных чешуек из очагов поражения, соскоба с пораженного ногтя.
• посев материала из очагов поражения.
• Определение чувствительности к антимикотикам при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

     Лечение проводят в условиях стационара; внутрь - гризеофульвин, низорап; местно - йодно-мазевая терапия: коррекция сопутствующих заболеваний, неспецифическая иммунотерапия.

     Без лечения процесс может протекать неопределенно долгое время; при поражении внутренних органов - обычно плохой.

     Профилактика. Тщательные повторные осмотры всех членов семьи больного и его окружения. 

3. ЭПИДЕРМОФИТИЯ.

     Эпидермофития это грибковое заболевание кожи. Различают паховую эпидермофитию и эпидермофитию стоп.

     Паховая эпидермофмтия. Возбудитель - Epidermophyton floccosum, поражает роговой слой. Источник- больной человек. Передается обычно через предметы ухода: подкладные судна, мочалки, губки, клеенки и др. Предрасполагающие факторы - высокая температура и повышенная влажность окружающей среды; гипергидроз. Возможны внутрибольничные эндемии. Наблюдается преимущественно у мужчин. Обычная локализация - крупные складки, особенно пахово-бедренные и межъягодичная; возможно поражение других участков кожи и ногтей стоп. Воспалительные пятна округлых очертаний, красно-коричневого цвета расположены, как правило, симметрично, четко отграничены от окружающей кожи отечным валиком, покрытым мелкими пузырьками, пустулами, корочками и чешуйками. В результате периферического роста пятна могут сливаться друг с другом, образуя обширные очаги фестончатых очертаний. Течение хроническое. Субъективно - зуд, жжение, болезненность, особенно при ходьбе.

     Epidermophyton floccosum.

     Характеристика: единственный представитель рода Epidermophyton. Медленно растущие колонии серовато-коричневые, лимонно-оливковые, при старении белые, складчато-бугристые в центре и пологие к периферии. Встречаются с плоской кожистой поверхностью, некоторые штаммы сплошь или очагами покрыты коротким пушком. Мицелий септированный, 3-6 мкм в диаметре, с интеркалярными хламидоспорами 25-30 мкм, располагающимися нередко цепочками. Микроконидии отсутствуют. Макроконидии 4-5 клеточные, дубинкообразные, с гладкими стенками, с закругленным свободным концом. Располагаются пучками по 3-5 штук, "как плоды банана". Тканевые формы в роговом и шиповатом слое эпидермиса в виде сплетения мицелия и цепочек полигональных и округлых клеток.

     Распространение: повсеместное, главным образом, в  сыром и теплом климате.

     Лечение. Лоринден-С, микозолон, особенно при острых явлениях, 5-10% серно-дегтярные мази; мазь Вилькинсона; 2% йодная настойка.

     Эпидермофития стоп. Удельный вес ее среди микозов  стоп за последние годы значительно  уменьшился. Возбудитель - Tr. mentagrophytes var. interdigitale; располагается в роговом и зернистом слоях эпидермиса, проникая иногда до шиловидного, обладает резко выраженными аллергизирующими свойствами. Поражает кожу и ногти только стоп, обычно у взрослых; нередко сопровождается аллергическими высыпаниями-эпидермофитидами.

     Стертая (начальная) форма отличается мелкими  трещинами на коже межпальцевых складок  стоп и скудным шелушением. Сквамозная форма характеризуется пластинчатым шелушением на подошвах и межпальцевых складках, иногда на фоне гиперемии; значительные наслоения плотно сидящих чешуек могут напоминать омозолелости. Дисгидротическая форма характеризуется группами пузырьков с плотной покрышкой, местами сливающихся в большие многокамерные пузыри на подошвах, особенно в области сводов. При вскрытии обнаруживаются мокнущие эрозии с обрывками рогового слоя по периферии. Иногда, чаще летом, дисгидротическая эпидермофития протекает необычно остро: на ярко гиперемированной и отечной коже стоп возникают крупные пузыри и пустулы; присоединяются лимфангиты и лимфадениты; возможны общие нарушения и генерализованные эпидермофитиды (так называемая острая эпидермофития Подвысоцкой). Интертригинозная (опреловидная) форма локализуется в межпальцевых складках с нередким переходом на прилежащие участки подошв, протекает по типу опрелости (мацерация, мокнущие эрозии, корочки, чешуйки, трещины), отличаясь от нее резкими границами за счет отслаивающегося по периферии рогового слоя эпидермиса.

     При эпидермофитии ногтей (обычно поражаются ногти 1 и V пальцев) появляются желтые пятна и полосы, медленно увеличивающиеся, присоединяются подногтевой гиперкератоз, деформация и разрушение ногтя.

     Субъективно: при стертой и сквамозной эпидермофитии - зуд; при дисгидротической и интертригинозной - зуд, жжение и болезненность. Течение хроническое с обострениями обычно в теплое время года, особенно при ходьбе в закрытой обуви и синтетических чулках и носках.

     Тrichophyton mentagrophytes.

     Характеристика: по морфологическим особенностям выделяются два основных варианта: Tr. mentagrophytes var.gypseum и Tr. mentagrophytes var.interdigitale. Var. gypseum-мучнистый зоофильный вариант, наиболее патогенный для животных и человека, с гипсовидно-мучнистыми колониями, богатыми микроконидиями. Мицелий ровный, ветвистый, септированный. Микроконидии округлые или грушевидные. Располагаются гроздьями по бокам мицелия. В зрелых культурах нередко образуются спирали из 10-12 завитков. Макроконидии веретенообразные 10-З0 х 5-8 мкм, состоят из 3-5 клеток, свободный конец закруглен. Var.interdigitale - бархатистый антропофильный вариант, животным прививается с трудом и непостоянно. Зрелые колонии белые, бархатистые, некоторые штаммы розоватые до коричневых, поверхность ровная, реже радиально поперечная с углублением в центре. Мицелий длинный, ветвистый, септированный с тонкими завитками и спиралями. Встречаются узловатые органы и интеркалярные хламидоспоры. Микроконидии округлые, располагаются по бокам мицелия. Макроконидии встречаются редко. Плеоморфизм культур - довольно частое явление.

     Диагноз всегда должен быть подтвержден микологическим исследованием:

• Микроскопия кожных чешуек из очагов поражения.
• Посев материала на культуральные среды.
• Определение чувствительности к антимикотическим препаратам при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

     Лечение. Островоспалительные явления устраняют  по принципам лечения острой экземы, назначают фунгицидные препараты (водноспиртовые растворы анилиновых красок; жидкости Кастеллани, Кричевского и Бережного; нитрофунгин; мази - "Микосептин", "Микозолон", "Канестен",5-10% серно-дегтярные, Вилькинсона); "отслойки" по Ариевичу и Шеклакову. Лечение ногтей следует проводить в микологических кабинетах. В тяжелых случаях - госпитализация.

2. ЛАБОРАТОРНАЯ  ДИАГНОСТИКА.

          Лабораторная диагностика дерматомикозов  складывается из микроскопического  исследования неокрашенных кожных  и ногтевых чешуек, выявления  тканевых форм гриба, получения  и определения культур, серологических  реакций и аллергических проб. Гистологическое исследование проводится  при глубоких и висцеральных  дерматомикозах животного и человека.

          Материалом для исследования  являются чешуйки из очагов  поражения, реже гной. Биопсированные кусочки ткани трупа, кровь, мокрота и испражнения исследуются при висцеральных поражениях. Патологический материал берется из свежих периферических участков поражения эпиляционным пинцетом или скальпелем, наносится на предметное стекло, покрывается каплей 10% едкой щелочи, слегка подогревается на пламени горелки до появления белого ободка по периферии капли, покрывается покровным стеклом и исследуется при большом увеличении сухой системы микроскопа. Кипячение допускается лишь для ногтевых чешуек. При исследовании необходимо обращать внимание на наличие тканевых форм гриба, на размеры и форму его клеточных элементов, на расположение спор в волосе или вне его.

          Культуры дерматофитов сравнительно легко получаются из волоса, труднее из кожных чешуек, ногтевых пластинок, из мокроты. Затруднения связаны с плесневым и бактериальным загрязнением. Наиболее подходящей является среда Сабуро (глюкоза или мальтоза – 4%, пептон – 1 % , поваренная соль – 0,5%, агар-агар – 2%, дистиллированная вода – 100 мл), пивное сусло, содержащее 7% углеводов по Баллингу, мясо-пептонный, глюкозный (2–4%) агар или бульон (рН 6,0–6,5).

          Мелкие кусочки патологического  материала (5–6) засевают на косую  поверхность среды в пробирке  на расстоянии сантиметра друг  от друга. Определение культур  проводится с учетом размера  и формы тканевых и культуральных элементов, характерного мицелия, макро- и микроконидий.

          Для полноты характеристики проводится  заражение лабораторных животных: явления воспаления, гнойнички и  корочки на месте втирания  гриба, наличие тканевых форм  свидетельствуют о патогенности  данной культуры.

          Окраска дерматофитов в тканях проводится по методу Грама-Вейгерта-Боголепова, по Гридли, а также по Граму и с красителями Гудпасчура, предложенными Мак-Коллюмом. Контрастное окрашивание грибов сравнительно с тканями, разные оттенки спор и мицелия позволяют не только выявлять элементы гриба, но и изучить клеточную реакцию на них в очаге поражения.

          Серологические реакции агглютинации, преципитации, связывания комплемента  имеют подсобное диагностическое  значение лишь при висцеральных  формах дерматомикозов. При обычных  поверхностных поражениях кожи, даже диссеминированных, результаты  их разноречивы и диагностически мало ценны.

          Тканевые формы дерматофитов довольно однообразны и существенно отличаются от культуральных. В волосах на первых этапах развития болезни встречаются септированные нити мицелия, довольно быстро распадающиеся на крупные (мегаспорос) и мелкие (микроидес) споры диаметром соответственно от 4,5 до 2,5 мк. Мицелий и споры гриба у одних дерматофитов располагаются в волосе и вне его (эктотрикс), у других – только внутри волоса (эндотрикс).

          В кожных чешуйках и ногтевых  пластинках дерматофиты встречаются в виде септированного мицелия и полиморфных спор, обычно располагающихся цепочками по ходу распавшегося мицелия.

          Наиболее характерной тканевой  формой трихофитона в волосе  являются:

     Крупные, круглые споры, сплошь заполняющие  коротко подрезанный волос –  гриб эндотрикс.

     Крупные, круглые споры внутри короткого  волоса и широкий чехол из таких  же крупных спор вокруг волоса –  гриб крупноспоровый эктотрикс.

     Мелкие (2–2,5 мк), круглые споры внутри и вне волоса, более обильные в корневой его части, встречаются также короткие нити септированного мицелия – гриб мелкоспоровый эктотрикс.

     Для возбудителя фавуса Tr. schoenleinii весьма характерным является полиморфизм гриба в волосе: септированный мицелий, цепочки из округлых и, чаще, прямоугольных спор, кучки из полиморфных спор, пузырьки воздуха и капельки жира. Сплошного поражения волоса при этом не наблюдается. Волос долго сохраняется длинным, сухим, беловатым, как бы посыпанным мукой.

          При микроспории, как показывает  само название, мелкие споры (2–2,5 мк в диаметре) длинным чехлом окружают волос снаружи и сплошь заполняют его внутри, нити мицелия наблюдаются не постоянно.

          Обнаружение тканевых форм дерматофитов в очагах поражения является диагностически ценным: получение соответствующих культур существенно важно для лабораторной диагностики и эпидемиологического анализа.

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

     Таким образом дерматомикозы представляют собой большую группу грибковых заболеваний, которые поражают кожу и ее придатки.

     Все грибы этой группы достаточно контагиозны и имеют широкое распространение в природе. Часто источником инфекции является почва, особенно для зоофильных трихофитонов и пушистого микроспорума.

     Часть дерматомикозов характеризуются неблагоприятном  прогнозом, особенно при поражении  внутренних органов.