Дерматомиозит

Дерматомиозит - диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов.

У 30% больных поражение  кожи отсутствует, в этом случае заболевание  называется полимиозитом.

Так как этиология дерматомиозита и полимиозита неизвестна, оба эти заболевания объединены в группу идиопатических воспалительных миопатий. Кроме дерматомиозита и полимиозита, в эту группу включены также и другие миопатии. Наряду с идиопатическими воспалительными миопатиями существуют и вторичные миопатии, вызванные определенными (известными) причинами.

Таким образом, воспалительные миопатий можно подразделить на следующие  группы (Woltman, 1994):

Идиопатические воспалительные миопатии

Первичный дерматомиозит 

Первичный полимиозит

Ювенильный дерматомиозит

Миозит, ассоциированный  с диффузными болезнями соединительной ткани

Миозит, связанный с опухолями

Миозит с «включениями»

Миозит, ассоциированный  с эозинофилией

Оссифицирующий миозит

Локализованный (очаговый) миозит

Гигантоклеточный миозит

Миозит инфекционной природы

Вирусный миозит

Миозит при токсоплазмозе

Миозит при трихинеллезе

Миозит при цистицеркозе

Миопатии, вызываемые лекарственными средствами и токсинами

Этиология и патогенез

Этиология идиопатического дерматомиозита (полимиозита) неизвестна. Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (особенно эховирусам), Коксаки-вирусам. Хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием полимиозита. Имеет значение также антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обусловливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов.

Генетические факторы также играют большую роль в развитии заболевания. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита (полимиозита) являются определенные HLA антигены. При дерматомиозите у детей и взрослых наиболее часто встречается сочетание HLA B8 и DR3, а при полимиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA В14 и В40. Носительство определенных HLA-антигенов сочетается с продукцией определенных миозит-специфических антител.

Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострение очаговой инфекции, физические и психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия.

Основным патогенетическим фактором дерматомиозита (полимиозита) является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной функции.

Специфические для идиопатического дерматомиозита (полимиозита) антитела подразделяются на 4 группы:

I группа - антитела к аминоацилсинтетазам тРНК, в т.ч. анти-Jo-1 (аминоацилсинтетазы катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей тРНК);

II группа - антитела, реагирующие  с частицами сигнального распознавания  (эти частицы обеспечивают перенос  синтезированных белковых молекул  к эндоплазматической сети);

III группа - антитела к Mi-2 (белково-ядерный комплекс с неизвестной  функцией);

IV группа - антитела, связывающиеся  с фактором i-a (обеспечивает перенос аминоацил-тРНК к рибосомам и цитоплазматическим субстанциям с неизвестной функцией).

Названные миозит-специфические антитела встречаются у 40-50% больных при дерматомиозите (полимиозите). Анти-Мi-2 более характерны для дерматомиозита, анти-Jo-l - для полимиозита. Достаточно часто при этих заболеваниях обнаруживаются и неспецифические антитела (к миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, РФ и др.).

Миозит-специфические антитела, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах (поперечно-полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечной ткани.

Классификация

Идиопатический (первичный).

Паранеопластический (вторичный).

Течение:

Острое.

Подострое.

Хроническое.

Периоды:

Продромальный: от нескольких дней до месяца.

Манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами.

Дистрофический, или кахектический, терминальный, период осложнений.

Степени активности: I, II, III.

Основные клинические  признаки (синдромы).

Кроме первичного идиопатического дерматомиозита (полимиозита) выделяют опухолевый (вторичный) дерматомиозит, составляющий 20-30% всех случаев.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонно  прогрессирующую слабость в проксимальных  мышцах рук и ног. У некоторых  больных мышечная слабость нарастает  в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры  тела и быстро развивается тяжелое  состояние больного. Иногда первыми  предшествующими симптомами болезни  бывают кожные сыпи, синдром Рейно, полиартралгии.

Поражение мышц является ведущим  признаком болезни. Особенно характерна резко выраженная слабость проксимальных  отделов мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи. Больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить  в транспорт. В очень тяжелых  случаях больные не могут приподнять голову с подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже не тяжелые предметы. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани  нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени. При исследовании мышц отмечаются болезненность, отечность, при длительном течении болезни (особенно полимиозита) возможна мышечная атрофия. При поражении межреберных мышц и диафрагмы нарушается вентиляционная функция легких, что способствует развитию пневмоний. Мышцы лица и глазные мышцы поражаются чрезвычайно редко.

Поражение кожи - характерный признак  дерматомиозита, проявляется следующими симптомами:

-эритематозно-пятнистая  сыпь в области верхних век  (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов -грудины, спины, локтевых, коленных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;

-симптом Готтрона (эритематозные шелушащиеся пятна в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук);

-покраснение и шелушение  кожи ладоней;

-околоногтевая эритема,  исчерченность и ломкость ногтей;

-пойкилодерматомиозит - чередование очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истощением кожи, ее сухостью и гиперкератозом;

-при длительном течении  заболевания кожа становится  атрофичной с участками депигментации.

-Поражение слизистых оболочек  проявляется конъюнктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области  неба, задней стенки глотки.

-Суставный синдром для  дерматомиозита (полимиозита) малохарактерен, однако может наблюдаться. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы. Наблюдается болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности названных суставов. Следует отметить, что суставный синдром полностью обратим под влиянием глюкокортикоидов, деформация суставов нехарактерна. Хронический деформирующий артрит развивается очень редко и, главным образом, у больных, в крови которых имеются антитела к Jo-1-антигену.

Кальциноз - характерный признак хронического ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны также в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц.

Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.

Поражение сердца наблюдается  часто у больных дерматомиозитом (полимиозитом) и характеризуется следующими проявлениями:

миокардит, миокардиофиброз: тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, чаще в области верхушки, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ - атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии;

перикардит бывает редко, описаны случаи развития констриктивного перикардита.

Поражение легких обусловлено развитием  интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляцией (поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирацией при нарушениях глотания и проявляется одышкой, обильной, рассеянной по всем легочным полям крепитацией, иногда сухими хрипами, кашлем. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз.

Поражение желудочнокишечного тракта проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функции мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочнокишечного тракта. Приблизительно у 30% больных наблюдаются увеличение печени и нарушение ее функциональной способности.

Поражение почек наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко - нефротическим синдромом.

Поражение нервной  системы малохарактерно. Могут наблюдаться в отдельных случаях резко выраженный полиневрит; наиболее часто имеются выраженные вегетативные дисфункции.

Поражение эндокринной  системы наблюдается в виде снижения функции половых желез, надпочечников при тяжелом течении заболевания.

Клинические особенности  отдельных иммунологических вариантов  дерматомиозита (полимиозита)

Дерматомиозит и полимиозит с миозитспецифическими антисинтетазными Jo-1-антителами имеют следующие особенности:

острое начало миозита;

лихорадка;

симметричный артрит;

интерстициальное поражение  легких;

синдром Рейно;

«рука механика» (покраснение  и шелушение кожи ладоней);

начало заболевания преимущественно  весной;

неполный ответ на применение глюкокортикоидных препаратов.

Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антителами неантисинтетазными цитоплазматическими анти-SRP имеет следующие особенности:

более частая заболеваемость мужчин, чем женщин (6:1);

острое начало и тяжелое  течение миозита;

высокая частота поражения  сердца;

плохой ответ на лечение  глюкокортикоидами.

Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антиядерными антителами - анти-РМ наиболее характерен для перекрестного синдрома - сочетания полимиозита и системной склеродермии. Иногда эти антитела выявляются при ювенильном дерматомиозите.

Клинико-морфологические  особенности дерматомиозита с «включениями»

развитие слабости и атрофии  не только проксимальных, но и дистальных мышц;

умеренное или минимальное  повышение уровня в крови мышечных ферментов;

выявление нейропатических изменений при электромиографии;

редкая ассоциация с диффузными болезнями соединительной ткани  и злокачественными новообразованиями;

резистентность к лечению глюкокортикоидами;

в биоптатах мышц выявляются «очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутриплазматические включения (при световой микроскопии) и микротубулярные элементы (при электронной микроскопии).

Диагностические критерии

1.Кожный синдром: эритема,  имеющая вид солнечного ожога  или пурпурно-лиловая на открытых  частях тела, над суставами, параорбитальный отек, эритема верхнего века с лиловым оттенком - «дерматомиозитовые очки», капилляриты ладоней, пальцевых подушечек; плотный или тестоватый отек лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).

2.Скелетно-мышечный синдром:  генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц, на ранних этапах - нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, миалгии, отеки мышц; позже миосклероз, контрактуры, атрофии проксимальных отделов конечностей.

3.Висцерально-мышечный синдром:  поражение дыхательных мышц, включая  диафрагму (одышка, высокое стояние  и вялость дыхательных экскурсий  диафрагмы, снижение жизненной  емкости легких и резерва дыхания), глотки, пищевода, гортани (дисфагия, поперхивание, дисфония), миокарда (миокардит, дистрофия, интерстициальный отек).

Общий синдром: тяжелое общее  состояние, лихорадка, выпадение волос, аменорея.

Лабораторные данные: креатинурия, повышение содержания в крови трансаминаз, миоглобина, альдолазы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические изменения, которые заканчиваются  развитием склероза, атрофией мышечных волокон, кальцинозом; дистрофия мышечных волокон характеризуется разволокнением, потерей поперечнополосатой исчерченности, истончением волокна, глыбчатым распадом, гомогенизацией и постепенным их исчезновением, фрагментацией мышечных волокон вплоть до некроза; воспалительная реакция проявляется периваскулярным отеком, очагами круглоклеточной инфильтрации лимфоцитов и плазматических клеток; воспалительная инфильтрация располагается периваскулярно между мышечными волокнами и межмышечной соединительной тканью; мышечные волокна отечны, разъединены.

Электромиография: снижение амплитуды бионапряжений пораженных мышц.

Диагноз дерматомиозит достоверен при наличии двух-трех признаков, причем обязательны кожный и мышечный синдромы, которые наиболее типичны  и в 100% случаев являются первыми  признаками болезни. С висцеральной патологии дерматомиозит практически не начинается.

Диагностические критерии (АРА)

Основные

Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом «очков»); телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности).

Поражение мышц (преимущественно  проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже - атрофии.

Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

Увеличение активности сывороточных ферментов - креатинфосфокиназы, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

Характерные данные электромиографического исследования.

Дополнительные

Кальциноз.

Дисфагия.

Диагноз дерматомиозита достоверен:

при наличии трех основных критериев  и сыпи;

при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи.

Диагноз дерматомиозита вероятен:

при наличии первого основного  критерия;

при наличии двух остальных  из основных критериев;

при наличии одного основного  и двух дополнительных критериев.

Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критериев без сыпи.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: У части  больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.

Биохимический анализ крови: повышение содержания альфа2 и у-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты.

Иммунологические исследования крови: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом  количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; HLA B8, DR3, DR5, DRW52, высокие титры миозитспецифических антител.

 

Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

Инструментальные исследования

Электромиограмма: тяжелые мышечные изменения - короткие волны с полифазовьши изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

ЭКГ: диффузные изменения, нарушения ритма и проводимости.

Рентгенологическое исследование способствует уточнению степени  поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить  с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей. В острой стадии дерматомиозита мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом  дерматомиозите появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких определяется интерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце увеличено в размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.

Спирография: рестриктивная дыхательная недостаточность.