Добровольное и обязательное медицинское страхование. 2

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ  ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИИ 

Кафедра гражданско-правовых дисциплин. 
 
 

РЕФЕРАТ 
 

По  курсу: Финансовое право

На  тему: Добровольное и обязательное медицинское  страхование. 
 
 
 
 
 

Выполнил: студент группы № 312

Тойсов С.Ю. 

Преподаватель: Степанов В.Г. 
 
 
 

Санкт-Петербург.

1999 год. 

ПЛАН: 
 

1. Введение.
2. Право на охрану здоровья.
3. Обязательное медицинское страхование
4. Типовые правила обязательного медицинского страхования.
5. Фонды обязательного медицинского страхования.
6. Обязательное медицинское страхование в Санкт-Петербурге.
7. Добровольное страхование.
8. Литература.

    ВВЕДЕНИЕ. 

    Страховое право - совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения, складывающиеся в процессе создания и использования  специальных страховых ондов денежных средств. Страховая деятельность обусловлена определенными социально-экономическими потребностями общества и направлена на предотвращение и ликвидацию отрицательных последствий чрезвычайных обстоятельств, возмещение  материальных  потерь,  восстановление   разрушенных, поврежденных материальных ресурсов, компенсацию вреда, возникшего в социальной сфере и т.п. Разнообразие и сложность названных общественных отношений обусловили необходимость их правового урегулирования  нормами различных отраслей  права, таких как административное, финансовое, гражданское, социального обеспечения и др. Совокупность перечисленных норм и образует комплексный правовой институт - страховое право.

    Страхование как один из институтов финансовой системы государства, представляющий финансовые отношения, образующиеся в процессе формирования и использования страховых фондов, является предметом правового регулирования финансового права. Так, нормы финансового права регулируют: источники формирования страхового фонда, его взаимоотношения с другими звеньями финансовой системы государства, в частности с бюджетной системой; порядок использования средств фонда страхования; компетенцию органов государственной власти в области страхования (совместно с нормами административного права) и иные отношения в сфере страхования, возникающие в процессе создания, распределения и использования фонда страхования, т.е. такие отношения, которые связаны с осуществлением государством финансовой деятельности.

    Наряду  с конституционными нормами важнейшими нормативными актами, регулирующими страхование, и являющимися основными в системе страхового законодательства, относятся: ГК РФ (ст.927 - 970), Закон РФ "О страховании" от 27 ноября 1992 г., Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991. В названных законодательных актах содержатся такие основные понятия и категории страхового права, как: страхователь, страховщик, страховой риск страховой случай, страховая сумма, страховая выплата, страховая премиястраховой взнос, тариф, договор страхования и др.

    Договор личного страхования - гражданско-правовой договор, по которому страховщик взамен уплаченной страхователем суммы  обязуется выплатить единовременно  или выплачивать периодически обусловленную  договором страховую сумму (страховое обеспечение) в случае причинения вреда жизни или здоровью страхователя или застрахованного лица, достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события.

    В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой купцы Финикии.

    Упоминание  о частных «товариществах для  совместной экспедиции» встречаются  в реформах Солона, осуществлявшихся в 594 г. до н. э. в Афинах. Участники  этих товариществ договаривались о  распределении потерь от морских  опасностей, связанных с торговлей. Подобные объединения встречались и в истории народов, населявших в древности и нашу страну.

    Зачатки личного страхования мы встречаем  в Германии в 10 - 11 вв. н. э., где были созданы гильдии объединявшие людей  по профессиональному признаку. Гильдии выплачивали  своим членам пособия в случаях смерти, болезни и инвалидности. Если умирал член гильдии, пособия выдавались на погребение, а также на материальную поддержку вдов и сирот. Некоторые гильдии так же выплачивали пособия на выкуп из плена.  Некоторые из перечисленных форм личного страхования встречались в средние века и в России. Например, Уложение царя Алексея Михайловича предписывало «забирать деньги ежегодно полоняникам на откуп», на всей территории Московского государства. Собираемые деньги передавались в посольский приказ, который и ведал выкупом военнопленных.

    В современной России договор личного  страхования является одной из основных форм страховых правоотношений.

    В настоящее время действует ряд  законов, регулирующих правовой статус различных категорий граждан, в том числе по профессиональному признаку, в которых содержатся нормы, гарантирующие страховую охрану их жизни и здоровья военнослужащих, сотрудников налоговых,правоохранительных органов и др.) Нормы, посвященные страховым отношениям, включены и в такие законы, как : оалоге, об охране окружающей среды и др.. Большое значение дляправового регулирования страхования имеют Указы Президента страны.

    На  территории России действуют некоторыемеждународные договоры, заключенные Российской Федерацией. Например, "Соглашение опартнерстве и сотрудничестве", заключенное между нашей страной иЕвропейским союзом на островеКорфу 24 июня 1994 г., вступающее в силу с июля 1999 г. Если в международных договорах установлены иные правила, чем в страховом законодательстве России, то действуют правила международных договоров.

    СТРАХОВАНИЕ. Страхование представляет собой  отношения по защите имущественных  интересов физических и юридических  лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).  Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями.

      Страхование в зависимости от объекта страхования  подразделяется на две основные отрасли  – имущественное страхование  и личное страхование. Объектом личного  страхования выступают личные блага гражданина, связанные с его жизнью, здоровьем, трудоспособностью. Закон о страховании предусматривает две формы страхования: добровольную и обязательную.

      МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

      Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственногосоциального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным. 

      ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ 

      Граждане  РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья и окружающей среды это право  обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, представлением населению доступной медико-социальной помощи. В целях создания возможностей для реализации гражданами этого права государство предпринимает меры: политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

      Основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав человека и гражданина, приоритет профилактических мероприятий, доступность медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, ответственность органов государственной власти и управления, юридических лиц независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

      Охрана  здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального  происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

      Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется Минздравом РФ и соответствующими органами субъектов РФ.

      При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-санитарную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

      Граждане  имеют право на бесплатную медицинскую  помощь в государственной и муниципальной  системах здравоохранения в пределах гарантированного объема в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Дополнительные услуги граждане могут получать на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств юридических лиц, личных сбережений и иных источников, разрешенных законодательством.

      Финансирование  охраны здоровья осуществляется за счет: бюджетов всех уровней, обязательного  и добровольного страхования, целевых  фондов, средств хозяйствующих субъектов  различных форм собственности, доходов  от ценных бумаг и других источников. 

      ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. 

      Обязательное  медицинское страхования является новым для российской системы  видом социального страхования  населения. Оно должно гарантировать  всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

      Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

      Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

      Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности  ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических  средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

      Правовые, экономические и организационные  основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

      Отношения, складывающиеся в результате осуществления  обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

      Права и обязанности субъектов ОМС  закреплены типовыми правилами обязательного  медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

      Субъектами  ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

      Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

      Граждане  РФ имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; выбор  медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

      Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

• для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

• для наемных работников – работодатели;

• лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

      При недостатке средств в местном  бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации  в порядке, установленном Правительством РФ.

      За  отказ хозяйствующих субъектов  от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение  сумм, с которых должны платиться  взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции  в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.

      От  уплаты взносов на ОМС освобождаются  общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

      Страхователи  имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; осуществления  контроля за выполнением договора ОМС.

      Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

      Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

      Страховая медицинская организация имеет  право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

      Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному  медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

      К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

      Все медицинские учреждения должны иметь  лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

      Аккредитация  направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным  профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

   ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС.

   В 1 части раскрываются общие положения  правил. Типовые правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные правила ОМС).

      В соответствии с законом  «О медицинском  страховании граждан в РФ»  гражданам в РФ гарантируется  предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъектов федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть  типовых правил определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.

      Страховыми  медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

      2 часть Типовых правил ОМС определяет взаимоотношения Территориальных Фондов ОМС со страхователями. В ней устанавливается обязанность страхователя зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов и уплачивать взносы и штрафы в соответствующем порядке. При существующей практике хозяйствующий субъект не сможет открыть расчетный счет в банке, не предоставив справку о постановке на учет в соответствующем Территориальном Фонде ОМС.

      3 часть определяет взаимоотношения  страхователя и страховой медицинской  организации. Эти взаимоотношения определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора ОМС утверждается органом исполнительной власти на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Совета министров – правительства РФ. Эти договоры заключаются на срок не менее 1 года, предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховой случай – обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. При этом максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи) не определяется.

      4 часть правил регулирует взаимоотношения  Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Типовой договор представлен в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами.

      В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская организация должны заключить договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, образец типового договора указан в приложении № 2 к Правилам. Неотъемлемой частью этого договора является перечень оказываемых учреждением услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организации, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. При отсутствии соответствующей лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За не предоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки и т.п. медицинское учреждение уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи