Эпилепсия. 2

     I Определение 

     Эпилепсия – хроническое, полиэтиологическое заболевание головного мозга, характеризующееся в зависимости от локализации патологического очага повторными судорогами, несудорожными и (или) психопатологическими пароксизмальными проявлениями в результате чрезмерных нейронных разрядов и развитием эмоциональных и психических расстройств [5]. 

  II Статистика заболеваемости 

     В мире насчитывается около 50 миллионов больных. Один припадок в течение жизни переносит 5% населения, у 20-30% заболевание становится пожизненным. Распространенность эпилепсии в мире, по данным разных авторов, составляет от 0,4-0,8% (Martin J. Brodie et al., 1996) до 0,3-2% (Зенков Л. Р., 2001). Эпилепсией страдают все возрастные группы населения, однако наиболее высокий процент отмечается в детском возрасте, в основном за счет идиопатических возраст-зависимых форм. От 15 до 65 лет процент заболеваемости сохраняется примерно на одном уровне, причем в этой группе значительное число составляют потенциально трудоспособные молодые люди. В старших возрастных группах заболеваемость повышается, в основном из-за симптоматических форм [7].

     Эпилепсия является одной из актуальнейших  проблем педиатрической неврологии. В детской популяции частота  заболевания составляет 0,5-0,75 (т. е. 5-7,5 случая на на 1000 населения) [1]. 

     Из  различных исторических и литературных источников известно, что многие знаменитые люди страдали эпилепсией – Сократ, Платон, Магомет (об этом свидетельствуют некоторые отрывки Корана), Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка, император Карл V. Этот факт породил теорию, что все больные эпилепсией наделены недюжинным умом. Сведения о том, что ни Ф. М. Достоевский, ни В. Ван Гог, ни Г. Флобер, ни многие другие знаменитые люди, страдавшие эпилепсией, не принимали противосудорожные препараты, но при этом долго сохраняли высокую интеллектуальную и творческую активность, заставляли некоторых врачей думать, что лечение могло бы победить болезнь, но лишило бы этих больных и их выдающихся способностей. В ХVIII веке эпилепсию, напротив, считали психическим заболеванием и больных помещали в дома для умалишенных.

     П.И.Ковалевский, автор одной из первых русских  монографий по эпилепсии, приводит более 30 названий этого заболевания. Из них  наиболее частые синонимы эпилепсии: «черная  болезнь», «падучая», «священная болезнь», «болезнь Геркулеса» (по преданию, известный мифический герои страдал этой болезнью), «morbus comitialis» и т. д. [3]. 
 

     III Этиология 

     Хотя  основные проявления заболевания хорошо известны с древности, представления  о природе данной патологии вызывают постоянные споры. Этим же обусловлены сложности, возникающие при попытке создания классификации эпилептических расстройств. Со времен Клавдия Галена (I век н. э.) в работах многих авторов проводится разделение эпилепсии на идиопатическую (криптогенную, генуинную, неизвестного происхождения) и симптоматическую (вторичную, обусловленную определенными органическими заболеваниями мозга и внутренних органов).

     Выделяют  следующие основные причины эпилептических припадков [6]. 

ОСНОВНЫЕ  ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ  

А. Генетические, пре- и  перинатальные нарушения

     1. Генетические нарушения (первичная, или идиопатическая, эпилепсия), хромосомные аберрации.

     2. Пренатальные повреждающие воздействия, обусловленные инфекциями, лекарственными средствами, гипоксией.

     3. Перинатальные нарушения (родовая травма, асфиксия новорожденных).

Б. Инфекции

     1. Менингит.

     2. Эпидуральный и субдуральный абсцесс.

     3. Абсцесс и гранулема головного мозга.

     4. Энцефалит.

В. Действие токсических  веществ и аллергенов

     1. Неорганические вещества (например, угарный газ, свинец, ртуть).

     2. Органические вещества (например, этанол).

     3. Лекарственные средства и их отмена.

     4. Аллергические реакции (на введение или употребление в пищу белков).

Г. Травма

     1. Черепно-мозговая травма.

     2. Субдуральная и эпидуральная гематома или выпот.

     3. Посттравматические рубцы мозговых оболочек.

Д. Нарушения мозгового  кровообращения

     1. Субарахноидальное кровоизлияние.

     2. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

     3. Инсульт.

     4. Острая гипертоническая энцефалопатия.

Е. Метаболические нарушения

     1. Гипоксия.

     2. Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия, водная интоксикация, дегидратация).

     3. Нарушения углеводного обмена (гипогликемия, гликогенозы).

     4. Нарушения аминокислотного обмена (например, фенилкетонурия).

     5. Нарушения липидного обмена (липидозы).

     6. Дефицит витаминов и витаминозависимые состояния (пиридоксиновая зависимость, недостаточность биотинидазы).

Ж. Опухоли

     1. Первичные внутричерепные (астроцитома и другие глиомы, менингиомы).

     2. Метастатические (рак молочной железы, легких, меланома).

     3. Лимфомы и лейкозы.

     4. Сосудистые опухоли и мальформации.

З. Наследственные заболевания

     1. Нейрофиброматоз.

     2. Туберозный склероз.

     3. Синдром Стерджа—Вебера.

И. Лихорадка (фебрильные припадки).

К. Дегенеративные заболевания  мозга.

Л. Неизвестные причины. 

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСНОВНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЭПИЛЕПСИЙ

(Hauser et al, 1993; Annegers et al, 1995) [4]

     Исследование  мозга в норме и патологии, биохимических и электрохимических процессов в клетках в эксперименте на животных дало много новой информации, но обнаружить непосредственную причину болезни не удалось. Однако благодаря достижениям генетики ситуация кардинально изменилась. В 80-х годах была разработана схема исследований, получившая название позиционного клонирования, которая позволяет идентифицировать ген, ответственный за любой менделирующий признак. Таким образом, была создана новая технология получения данных о причине любой наследственной болезни. Именно эта технология привела к принципиальному прорыву в понимании природы эпилепсий. При позиционном клонировании можно получить информацию обо всех генах, ответственных за эпилепсии, и расшифровать молекулярные механизмы возникновения эпилептических приступов [1]. 
 

     IV Классификация 

     Существует  множество классификаций эпилепсий, эпилептических приступов и эпилептических синдромов. Принципы этих классификаций основаны на: этиологии, локализации, возрасте дебюта приступа, основном виде приступов, определяющем картину синдрома, особенностях течения и прогнозах, симптоматике и продолжительности припадков, провоцирующих факторах, характере ауры и постиктальных (послеприпадочных) явлений и др. [3, 5].

     Среди них: международная классификация эпилептических приступов (ILAE, 1981), международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, рекомендованная в 1989 году международной лигой против эпилепсии, классификация эпилепсий и эпилептических синдромов по МКБ№10.

     Современная классификация насчитывает около 40 форм эпилепсии, отличающихся клинической симптоматикой, принципами терапии, прогнозом.

     Современная классификация не отвечает этиологическим принципам (поскольку причины заболевания  во многих случаях неизвестны) и  неизбежно будет пересмотрена благодаря новым молекулярно-генетическим данным [1]. 
 

     V Патогенез 

     В зависимости от эпилептогенеза заболевание  имеет разнообразные клинические  проявления в виде внезапно возникающих  непредсказуемых двигательных, чувствительных, вегетативных и психических нарушений, чаще всего с частичной или полной утратой сознания. Эти проявления вызываются спонтанным синхронизированным электрическим разрядом нейронов головного мозга. В основе генерализации импульсов, приводящих к зарядке и разрядке нейронов лежат разнообразные патогенетические механизмы – от структурных до обменных нарушений в веществе головного мозга.

     Существуют  различные концепции эпилептогенеза: клеточный (включая нарушения на поверхности клеточных мембран), уровень нейронных сетей (трансмиттерный или синаптический) и глиальный, т. е. окружающих нейроны клеток (в том числе сосудистый). Понимание механизмов эпилептогенеза важно в первую очередь для осознанного выбора противоэпилептических препаратов. Однако изучение этих механизмов затруднено в связи с методологией исследования и тем, что данные, полученные в эксперименте на животных, не всегда впрямую могут быть перенесены на человека. Литература, посвященная механизмам эпилептогенеза, взаимоотношениям экзогенного и эндогенного в эпилепсии, поистине необъятна [1].

     Морфологически  установлено, что при эпилепсии  в гиппокампе разрастается глиальная  ткань (мезиальный склероз), в других тканях мозга возможны патологические включения и атрофии. В результате биохимических исследований выявлена роль биологически активных соединений глутамата и аспартата, предшественников гамма-аминомасляной кислоты, и нарушения функций ионных каналов клеточных мембран, когда в клетку в избыточном количестве закачиваются ионы натрия, что приводит к отеку, набуханию, а затем и к ее гибели [1]. 
 

     VI Клиническая картина 

     Клиническая картина эпилепсии полиморфна. Своеобразие  эпилепсии заключается в пароксизмальности, внезапности проявления большинства  ее симптомов.

     Вместе  с тем при эпилепсии, как при  всяком длительном заболевании, отмечаются и хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы [3].

     Если  деполяризация (зарядка или разрядка) нейронов остается локализованной, то говорят о парциальной эпилепсии, если распространяется на оба полушария, эпилепсия генерализованная [2].

     Иногда судорожные припадки происходят подряд, один за другим, без прояснения сознания в период между ними. Это патологическое состояние, называемое эпилептическим статусом (status epilepticus), является опасным для жизни (набухание и отек мозга, угнетение дыхательного центра, асфиксия) и требует немедленной медицинской помощи [3].

     Аура – короткий промежуток времени перед припадком, когда больной еще в сознании, но уже не успевает ничего сделать, однако всегда это мгновение помнит.

     Большой (тонико-клонический) судорожный припадок (Grand mal) начинается с мгновенной потери сознания, затем следует тоническая фаза (резкое напряжение всего тела в течение 30 с): руки напряженно согнуты, голова откинута назад, туловище вытянуто, ноги разогнуты, напряжены. Больной падает, вытягиваясь в струну. Нередко ударяет запрокинутую голову, издает громкий протяжный крик (напряжение дыхательных мышц и мышц гортани). Дыхание останавливается, нарастают цианоз и одутловатость лица.

     Тоническая  фаза сменяется клоническими судорогами: возникают поочередные судорожные подергивания мышц лица, сгибательной и разгибательной мускулатуры туловища и конечностей в течение 1-3 мин. Соотношение времени тонических и клонических судорог 1:3.

     Следом  за судорогами наступает эпилептическая кома с прикусыванием языка и пеной изо рта, сменяющаяся сопором, затем оглушенностью и нормальным сознанием, после чего у больного появляется потребность уснуть. В конце приступа наступает расслабление сфинктеров с непроизвольным мочеиспусканием, отхождением кала и газов.

     Общая длительность припадка – 2-5 мин. После  припадка отмечаются амнезия, разбитость, боли в мышцах, слабость [2].

     Наряду  с большим судорожным припадком  при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Petit mal) Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящееся несколько секунд, без падения Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом.

     Больной, спокойно беседующий с врачом, внезапно прерывает речь, бледнеет Одновременно появляются судорожные глотательные движения Через несколько секунд больной как ни в чем не бывало продолжает разговор.

     Очень близок к малому припадку (многие авторы их не разделяют) другой встречающийся  при эпилепсии симптом: абсанс (от фр. absense – отсутствие) – очень кратковременное выключение сознания без всякого судорожного компонента.

     Больная с интересом читающая книгу, внезапно опускает ее на колени Лицо женщины  при этом бледнеет и принимает  «отсутствующее» выражение Через  секунду больная продолжает читать с прежним выражением заинтересованности на лице.

     В эту группу болезненных симптомов, называемых эквивалентами припадков или психическими эквивалентами, входят приступообразно появляющиеся расстройства настроения и расстройства сознания.

     Термин  «психические эквиваленты» (психические расстройства, возникающие как бы взамен припадка, «равнозначно» ему) не совсем точен, так как эти же расстройства настроения или сознания могут появляться и в связи с припадком до или после него [3].

     Расстройства  настроения.

     У больных эпилепсией расстройства настроения чаще всего проявляются в приступах дисфории – тоскливо-злобного настроения. В такие периоды больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях формирующиеся даже в бредовые идеи ипохондрического характера. Бредовые идеи в таких случаях появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории – от нескольких часов до нескольких дней. Нередко к тоскливо-злобному настроению примешивается страх, порой доминирующий в клинической картине Значительно реже периодические расстройства настроения у больных эпилепсией выражаются в приступах эйфории – великолепного, ничем не объяснимого настроения.

     Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем  или отправляются бродяжничать «куда  глаза глядят». Поэтому часть больных, страдающих дипсоманией (запойное пьянство) или дромоманией (стремление к путешествиям), составляют больные эпилепсией.

     Расстройства  сознания.

     Эти нарушения выражаются в приступообразном появлении сумеречного состояния сознания. Сознание больного при этом как бы концентрически суживается, и из всего многообразного внешнего мира он воспринимает только какую-то часть явлений и предметов, главным образом те, которые его эмоционально в данный момент затрагивают. Образно такое состояние сравнивают с состоянием человека, идущего по очень узкому коридору справа и слева – стена и только впереди мерцает какой-то свет. Помимо изменения сознания, у больных появляются также галлюцинации и бредовые идеи. Галлюцинации чаще всего зрительные и слуховые, обычно имеют устрашающий характер.

     Зрительные  галлюцинации нередко окрашены в  красные и черно-синие тона Больной видит, например, черный топор, обагренный кровью, и вокруг разрубленные части человеческого тела. Возникающие при этом бредовые идеи (чаще всего преследования, реже – величия) определяют поведение больного.

     Больные в сумеречном состоянии сознания бывают очень агрессивными, нападают на окружающих, убивают, насилуют или, наоборот, прячутся, убегают, пытаются покончить с собой. Эмоции больных в сумеречном состоянии сознания чрезвычайно бурны и в основном отрицательного характера состояния ярости, ужаса, отчаяния.

     Приведем  два коротких описания сумеречных состояний сознания у одного итого же больного.

1. Больной растерян, отказывается от еды, плачет, не хочет ложиться в постель «сейчас меня будут хоронить, в землю зарывать». Выкрикивает отдельные слова, что-то напряженно рассматривает на постели, разглядывает свои руки, повторяет «Кровь, видите, вот она». Начинает молиться, затем внезапно вскакивает и сильно ударяет соседа.
2. Больной внезапно спалил себе волосы, затем выбежал на балкон, стремительно вернулся, схватил 12-летнюю дочь и с криком «сейчас спущу на парашюте и скину всех чертей» пытался сбросить девочку с балкона. С большим трудом был удержан родственниками.

     Значительно реже бывают сумеречные состояния сознания с переживаниями восторга, радости, экстаза, с бредовыми идеями величия. Галлюцинации при этом приятны для больного, он слышит «великолепную музыку», «чарующее пение» и т. д.

     Больная сидит у подоконника и, совершенно никак не реагируя ни на обстановку отделения, ни на вопросы врача, имитирует движения пианиста, как бы перебирая пальцами клавиши. Взгляд устремлен вверх, на лице выражение восторга. Временами больная к чему-то прислушивается, начинает дирижировать, затем вновь руки ее опускаются на подоконник.

     Получены  данные о генетической связи и конституционально-биологической близости эпилепсии и дипсомании.

     Сумеречные  состояния сознания возникают внезапно, длятся от нескольких минут до нескольких дней и так же внезапно кончаются, причем больной полностью забывает все, что с ним было.

     Помимо  собственных сумеречных состояний сознания, для больных эпилепсией характерны и так называемые упорядоченные сумеречные состояния, обозначаемые как состояние амбулаторного автоматизма, или психомоторные пароксизмы. Это также пароксизмально возникающие состояния суженного (сумеречного) сознания, но без бреда, галлюцинаций и выраженных эмоциональных реакций. Поведение таких больных более или менее упорядочено, нет бросающихся в глаза нелепостей в высказываниях и действиях, свойственных больным с собственно сумеречным состоянием. Больные в состоянии амбулаторного автоматизма, не осмысляя всего того, что вокруг них происходит, уясняют лишь какие-то отдельные моменты, в остальном применяя привычные, ставшие уже автоматизированными действия. Например, больной без всякой цели входит в чужую квартиру, предварительно вытерев ноги и позвонив, или садится в первый встречный транспорт, совершенно не представляя, куда и зачем он едет. Внешне такой больной может произвести впечатление рассеянного, уставшего или слегка подвыпившего человека, а иногда и ничем не обратить на себя внимание. Состояния амбулаторного автоматизма также длятся от нескольких минут до нескольких дней и заканчиваются полной амнезией.

     Женщина, проживающая с семьей на Дальнем  Востоке, вдруг, совершенно неожиданно для себя, очутилась в Москве с грудным ребенком на руках. Как она попала в Москву, на чем ехала, больная совершенно не помнила.

     Изменения личности больного эпилепсией.

     При длительном течении заболевания  у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, при неблагоприятном течении заболевания доходящее до типичного эпилептического слабоумия.

     Круг  интересов больных сужается, они  становятся все более эгоистичными, у них «теряется богатство  красок и чувства высыхают» (Гризингер  В.). Собственное здоровье, собственные  мелочные интересы – вот что все более отчетливо ставится в центр внимания больного. Внутренняя холодность к окружающим нередко маскируется показной нежностью и любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере больных появляется своеобразная полюсность, легкий переход от одной крайности к другой. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчиво льстивы, то необыкновенно злобны и агрессивны. Склонность к внезапно наступающим бурным приступам гневливости вообще составляет одну из самых ярких черт эпилептического характера. Аффекты ярости, которые легко, часто без всяких поводов, возникают у больных эпилепсией, настолько демонстративны, что Ч. Дарвин в своем труде об эмоциях животных и человека взял в качестве одного из примеров именно злобную реакцию больного эпилепсией. Вместе с тем больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность эмоциональных реакций, что внешне выражается в злопамятстве, «застревании» на обидах, часто мнимых, мстительности.

     Типично меняется мышление больных эпилепсией: оно становится вязким, с наклонностью к детализации. При длительном и неблагоприятном течении заболевания особенности мышления становятся все более отчетливыми: нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей, ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. Мышление больного становится все более конкретно-описательным, снижается память, оскудевает словарный запас, появляется так называемая олигофазия. Больной обычно оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. У некоторых больных появляется склонность к уменьшительным словам - «глазоньки», «рученьки», «докторочек, миленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала». Непродуктивное мышление больных эпилепсией иногда называют лабиринтным.

     Вся перечисленная симптоматика совершенно необязательно должна быть представлена у каждого больного полностью. Значительно более характерно наличие лишь каких-то определенных симптомов, закономерно проявляющихся всегда в одном и том же виде.

     Наиболее  частым симптомом является судорожный припадок. Однако бывают случаи эпилепсии без больших судорожных припадков. Это так называемая замаскированная, или скрытая, эпилепсия (epilepsm larvata). Кроме того, эпилептические припадки не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода атипичные припадки, а также рудиментарные и абортивные, когда начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (например, все может ограничиться одной только аурой).

     Бывают  случаи, когда эпилептические припадки возникают рефлекторно, по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что припадки (большие и малые) возникают только при действии прерывистого света (светового мелькания), например, при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору и т. д. [3]. 
 

     VII Диагностика 

     Диагностика эпилепсии как хронического прогрессирующего заболевания головного мозга  вызывает нередко большие трудности  и налагает большую ответственность  на врача. Диагностический алгоритм эпилепсии складывается из нескольких этапов.

     На  первом этапе проводится диагностика  припадка из большого количества пароксизмальных состояний.

     Далее следует дифференциальная диагностика  эпилептических и неэпилептических (псевдоэпилептических) припадков, основывающаяся на комплексной оценке анамнеза и клинико-электроэнцефалографических данных.

     При диагностике эпилепсии важное значение имеет семейный анамнез. В анамнезе указывается, не болел ли кто-либо из членов семьи эпилепсией. Кроме того, в нем отмечают, встречаются ли в семье болезни так называемого эпилептоидного круга. К ним относят приступы мигрени, снохождение, запойное пьянство, ночное недержание мочи, заикание и др. Важно также учитывать эпилептоидные изменения в характере родителей и родственников больного. Важным доказательством генетической обусловленности повышенной судорожной готовности является обнаружение характерных для эпилепсии изменений на ЭЭГ у здоровых родственников [1]. 
 

     VIII Лечение 

     Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. По мнению большинства специалистов, лечение следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть случайным, обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение антиконвульсантов неоправданно, т. к. данные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применяются с целью «профилактики». Назначение противоэпилептической терапии после первого приступа возможно при наличии совокупности следующих признаков: очаговых неврологических симптомов, снижения интеллекта, эпилепсии у родственников, четких эпилептических паттернов на ЭЭГ.

     Бурное  развитие нейрофармакологии в последние  десятилетия, синтез новых высокоэффективных противоэпилептических препаратов, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям. По обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, выраженный терапевтический эффект достигается у 80-85% больных, страдающих эпилепсией.

     Лечение эпилепсии комплексное: охранительный щадящий режим, соблюдение соответствующей диеты, индивидуальный подбор противосудорожных препаратов. Распорядок дня больного следует строго регламентировать. Необходимо исключить дополнительные и эмоциональные нагрузки. Время перед сном должно быть свободно от возбуждающих воздействий – просмотра кинофильмов, телевизионных передач и т. п. Перед сном рекомендуются прогулки. Длительность сна должна быть не менее 8-10 ч. [1]. 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ  ЭПИЛЕПСИИ [4] 

1. Лечение эпилепсии  следует начинать после повторного приступа.
2. Принцип монотерапии.
3. Антиэпилептические препараты (АЭП) назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.
4. Лечение эпилепсии необходимо начинать с малых доз препарата и постепенно увеличивать дозировки до достижения полного контроля припадков. Терапия должна быть индивидуальной, непрерывной.
5. В случае неэффективности одного препарата, он должен быть постепенно заменен другим АЭП, эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, то есть переходить на политерапию, не используя всех резервов монотерапии.
6. Постепенная отмена препаратов при достижении контроля над припадками (2-4 года отсутствия приступов).
7. При необходимости комплексность терапии (этиопатогенетический подход).
8. Преемственность терапии.
9. Улучшение качества жизни.