Этика Гиппократа

Содержание

Введение

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной  этики насчитывает более трех тысячелетий. Для европейской медицины по сей день сохраняет свою актуальность этика древнегреческого врача Гиппократа (460 - 370 до н. э.), в особенности его знаменитая врачебная «Клятва». После того, как в XVI в. в Европе вышли первые печатные труды Гиппократа («Корпус Гиппократа»), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать «вторым пришествием» Гиппократа. Уже в это время врачи, получавшие степень доктора медицины на парижском медицинском факультете, обязаны были давать «Факультетское обещание» перед бюстом Гиппократа.

Цель настоящего исследования состоит в изучении основных идей, лежащих в основе этики Гиппократа – исторически первой европейской формы врачебной этики.

В связи с этим представляется необходимым рассмотреть следующие  вопросы:

- рассмотреть клятву Гиппократа и проанализировать ее положения об основных ценностях имморальных нормах взаимоотношения врача и пациента;

- показать каким образом  получили развитие идеи Гиппократа  в Европе в трудах Парацельса  и Персиваля;

- показать роль идей  Гиппократа в современной медицине.

1.Клятва Гиппократа  об основных ценностях и моральных  нормах взаимоотношения врача  и пациента

Приблизительно в 400 году до н. э. Гиппократ, древнегреческий  врач, которого называют отцом медицины, составил текст врачебной клятвы, выражающей основополагающие морально-этические принципы поведения врача.

Гиппократ считал, что  врачебная клятва имеет особое значение. Будучи одним из основателей медицины, Гиппократ просил врачей присягнуть:

«Клянусь Аполлоном  врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям его учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимому у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно также не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить свою жизнь и своё искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Чтобы при лечении  – а также и без лечения  – я ни увидел и ни услышал  касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому»¹.

Упоминаемый здесь бог  Аполлон – покровитель врачей в Древней Греции и Риме (и бог музыки, поэзии, прорицаний и основания городов). Асклепий, сын Аполлона, считался особым богом – покровителем врачей. Гигиея (Гигиена) – богиня здоровья, Панакея (Панацея) – богиня-целительница всех болезней – дочери Асклепия.

Философия, отраженная в  этом документе, скорее соответствует  идеям пифагорейцев IV века до н. э., которые проповедовали святость жизни и слыли противниками хирургического вмешательства².

В основе «Клятвы» Гиппократа лежит идея уважения к больному, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда.

Медицинская этика требует  от специалиста не только непричинения зла, но и свершения благодеяний. "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного", - говорится в Клятве Гиппократа.

Любопытным моментом клятвы является запрет интимных связей врача и больного.

Известнейшей заповедью  этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить как орден или клан.

Наконец, необходимо отметить следующее, что общество в античной Греции высоко ценило и поощряло самоотверженность и бескорыстие врачей. В древнегреческой мифологии особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Но Гиппократ советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить»³.

Отклонение в нравственном поведении врача от повседневной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно не должно быть ориентировано на личное индивидуальное благо врача и поиск путей достижения этого блага (будь то благо материальное, чувственное и т.п.).

Поведение врача и  с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего  намеренного, неправедного и пагубного», - писал Гиппократ.

Он справедливо отмечал  непосредственную зависимость между  человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, - говорил Гиппократ, - там и любовь к своему искусству»

2.Развитие  идей Гиппократа в европейской  медицине 16-18 вв.

2.1.Модель врачебной  этики Парацельса

Второй после Гиппократа исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). К. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения»⁴.

Модель Парацельса - это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение к пациенту понимается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики, прежде всего, завоевывается социальное доверие личности пациента, то в модели Парацельса делается акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевного контакта с врачом и включенности такого контакта в лечебный процесс.

В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм (от лат. pater - отец) как тип взаимосвязи врача и пациента. Подлинный смысл патерналистского подхода заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и некую «божественную целебность» самого контакта врача и больного⁵.

Эта «божественная целебность»  определена и задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу  больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип делай добро, благо, или твори любовь, благодеяние, милосердие.

Парацельс учил: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь».

2.2.Особенности  врачебной этики Персиваля

В 1803 г. английский врач Т. Персиваль издал книгу "Медицинская  этика, или свод установленных правил применительно к профессиональному  поведению врачей и хирургов" (хирурги в те времена к врачам не относились)⁶. Если познакомиться с этими правилами, то можно убедиться, что их вполне можно использовать для служебных инструкций врачам и медсестрам XX века:

"Больничные  врачи и хирурги должны так  оказывать помощь больным, чтобы у них создалось, впечатление важности их службы; что покой, здоровье и жизнь тех, кто вверен их заботам, зависят от их умения, внимания и преданности. Они должны усвоить также, что в их манере держаться следует соединить нежность с твердостью, снисходительность с авторитетом, чтобы пробудить в умах своих пациентов чувства благодарности, уважения и доверия. Чувства и эмоции больных в критических обстоятельствах следует знать и принимать во внимание не в меньшей степени, чем симптомы их болезни. Поскольку неправильная оценка может усилить реальное зло (болезнь) или создать воображаемое, никакие обсуждения по поводу существа заболевания не допустимы в присутствии больных ни с врачом (хирургом), ни с учениками больницы или другим медиком, приглашенным в больницу. В больших палатах больницы с пациентами следует говорить об их жалобах таким тоном голоса, чтобы не было слышно окружающим. Тайна, когда того требуют особые обстоятельства, должна быть строго соблюдена. А к женщинам следует относиться с самой скрупулезной деликатностью. Пренебрегать или смеяться над их чувствами жестоко... Никакие предосторожности при приеме больных, страдающих неизлечимыми болезнями, или заразными по своей природе, или имеющих тенденцию усугубляться в нечистой атмосфере, - не могут устранить то зло, которое приносят тесные палаты и ложная экономия. Разграничение болезней, с которыми принимают в больницу, состояние воздуха, питание, чистота, лекарства - все это следует подвергать внимательной проверке в определенные периоды времени"⁷.

Если в этике Гиппократа врач должен ставить нужды пациента выше своих личных интересов, служить пациенту денно и нощно всем сердцем и всей душой; не позволять себе преступлений, пьянства и прелюбодеяний; хранить втайне профессиональные секреты. То в этике Персиваля мы видим несколько иное отношение к пациентам. Врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. По его мнению, врач должен вести себя с пациентами "деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно".

Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства  врача по отношению не только к  пациентам, но и к обществу.

3.Роль этических идей Гиппократа в современной медицине

Принципы современной медицинской этики большей частью остаются адекватными этике Гиппократа: непричинение вреда, милосердие, справедливость, но с признанием автономии пациента.

В этике Гиппократа отношения  «врач - пациент» строились на основе «сильного» и «слабого», закладывая модель патерналистского подхода в медицине. Дилемма патерналистского и непатерналистского сейчас является «сквозной» в этике современной медицины. Патерналистская модель основывается на асимметричности характера моральных взаимоотношений врача и пациента - всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Напротив, непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента⁸.

Основным моральным принципом современной медицины становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это - далеко не вторичное - участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них - информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.

В России подавляющая  масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Когда Зигмунд Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?». Великий борец против всякого самообмана в области секса не нашел в себе силы взглянуть в глаза другой биологической истине - неизбежной смерти. Можно ли открыть больному или родным «страшный» диагноз или надо сохранить его в тайне? Целесообразно ли сообщить больному менее травмирующий диагноз, и какой должна быть мера правды? Мы часто предпочитаем не знать подробностей предстоящего нам лечения и связанного с ним риска. По данным опросов, число пациентов, не заинтересованных в получении информации на эти темы, достигает в России 60%⁹.

Впрочем, даже в Америке, где для большинства людей  знание правды о своем состоянии  является само собой разумеющимся правом, врачи учитывают культурные факторы. Молодой врач сообщает 68-летнему пациенту китайского происхождения, что у него рак. С точки зрения врача он все делает правильно - реализует право пациента на правдивую и точную информацию о его состоянии. Но сын больного возмущен: он считает, что врач должен был сначала переговорить с членами семьи пациента, а уж они потом сами бы решили, сообщать ли своему родственнику правду и в какой форме. В китайской культуре этической основой принятия решений являются конфуцианство и буддизм, подчеркивающие ценности согласия и подчинения авторитету. Эта традиция прямо противоположна западной модели самостоятельной личности, в которой сокрытие информации рассматривается как нарушение фундаментальных прав личности¹⁰.

Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение» всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики. Однако реакция пациента на болезнь зависит от его психологического склада и мировоззрения. Например, немецкие психологи, исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, пришли к выводу, что умирающий обычно проходит через пять стадий. Первая - стадия отрицания («нет, не я», «это не рак»); вторая - протеста («почему я?»); третья - просьба об отсрочке («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая - стадия депрессии («да, это я умираю») и последняя стадия - принятие («пусть будет»). Психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. Больные иногда говорят: «За последние три месяца я жил больше и лучше, чем за всю жизнь».

Как поступают врачи?

Информируете ли вы пациентов  о диагнозе и прогнозе? 11 % - - обычно нет; 19 % - - иногда; 30 % - - часто; 40 % - - почти всегда.

Считаете ли вы, что  пациент имеет право знать  о безнадежном прогнозе? 46 % - - нет; 25 % - - да; 29 % - - это должны решать члены его семьи.

Сообщаете ли вы своим  пациентам об угрожающем жизни диагнозе? 4 % - - почти всегда; 13 % - - регулярно; 17 % - - иногда; 66 % - - обычно нет¹¹.

Особая роль в современной  медицине понятий «информированное согласие» и «отказ от лечения» определяется не только распространением правозащитных движений на область здравоохранения, но и многократно возросшей в последнее время актуальностью проблемы ятрогений (буквально: болезней вызванных врачом). Достаточно указать на такой фактор, как неоправданное нерациональное применение многих лекарств (существует даже форма заболеваний - «лекарственная болезнь»), чтобы отчетливо увидеть, что в медицине второй половины XX в. заповедь «Прежде всего - не навреди» более актуальна, чем во времена самого Гиппократа.

Заключение

И в заключение отмечу, что в трудах Гиппократа, ставших основой дальнейшего развития клинической медицины, отражены: представление о целостности организма; индивидуальный подход к больному и его лечению; понятие об анамнезе; учения об этиологии, прогнозе, темпераментах и др.

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и образце этического поведения врача. Гиппократу приписывается текст этического кодекса древнегреческих врачей («Клятва Гиппократа»), который стал основой обязательств, принимавшихся впоследствии врачами во многих странах. Произнесение врачебной клятвы - часть торжественной церемонии при поступлении в высшие медицинские учреждения и при получении диплома во многих странах мира.

Однако из многих современных формулировок «Клятвы» были удалены идеи, не соответствующие нынешним медицинским стандартам, и, наоборот, к ним были добавлены те аспекты, без которых не обойтись в современном обществе. К примеру, уважение автономии пациента является сегодня основополагающим принципом в медицинской этике, однако этот принцип не находит отражения в античной медицине и, соответственно, не упоминается в клятве Гиппократа. В наше время идея о правах пациента занимает важное место во многих современных декларациях. Изменились также и взаимоотношения между врачом и пациентом - сегодня все больше внимания уделяется таким понятиям, как информированное согласие пациента.

Необходимо также отметить, что в большинстве же современных формулировок врачебной клятвы вопрос о наказании врача за врачебную ошибку не оговаривается. Еще реже в тексте встречается обращение к божеству, а также отказ производить эфтаназию и аборт, а обещание не вступать в половые отношения с пациентами - практически забыто.

Несмотря на то, что этика Гиппократа претерпела множество изменений, неизменными остаются обязательства, которые берет на себя будущий врач относительно своих пациентов, а также обещание всегда действовать на благо больных. Принятие подобных обязательств подчеркивает важность морально-этических норм, которые лежат в основе профессии врача.

Список литературы

1.Биомедицинская этика /Под ред. В. И. Покровского. М., 1997.

2.Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы: Материалы «Круглого стола»//Вопросы философии. 1992. № 6.

3.Василенко В. Что запрещает клятва Гиппократа? // www.doctor.ru

4.Введение в биоэтику/Под ред. Б. Г. Юдина и П. Д. Тищенко. М.: Прогресс-Традиция, 1998.

4.Гиппократ. Избранные книги. М., 1994.

5.Матвеев В. Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. - М., 1984.

6.Уиклер Д., Брок Д., Каплан А. и др. На грани жизни и смерти: Краткий очерк современной биоэтики в США. М., 1989.

7.Харди И. Врач, сестра, больной/ Под ред. М. В. Коркиной. - М., 1981.

8.Яровинский М. Я. Медицинский работник и пациент// Медицинская помощь. 1996. № 3.

¹ Гиппократ. Избранные книги. М., 1994.

² Биомедицинская этика /Под ред. В. И. Покровского. М., 1997.

³ Василенко В. Что запрещает клятва Гиппократа? // www.doctor.ru

⁴ Матвеев В. Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. - М., 1984.

⁵ Там же.

⁶ Яровинский М. Я. Медицинский работник и пациент// Медицинская помощь. 1996. № 3.

⁷ Харди И. Врач, сестра, больной/ Под ред. М. В. Коркиной. - М., 1981.

⁸ Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы: Материалы «Круглого стола»//Вопросы философии. 1992. № 6.

⁹ Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы: Материалы «Круглого стола»//Вопросы философии. 1992. № 6.

¹⁰ Уиклер Д., Брок Д., Каплан А. и др. На грани жизни и смерти: Краткий очерк современной биоэтики в США. М., 1989.

¹¹ По данным опроса московских врачей, проведенного комитетом по биоэтике РАН