Этика в эпидемиологии

                               ЭТИКА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

  ВОЗ и Совет международных  медицинских организаций постоянно  обращаются к проблеме соблюдения  морально – этических и правовых  норм при организации и осуществлении  противоэпидемических мероприятий. При этом постоянно подчеркивается наличие принципиально важного для эпидемиологической прак- тики универсального конфликта между интересами и правами индивида, с одной стороны, и интересами общества – с другой, конфликта, заключающегося в том, что интересы общества в этой сфере нередко не только не совпадают с интере-

сами индивида, но подчас прямо противоречат им.

    Важно подчеркнуть, что  морально – этнические и правовые  проблемы эпиде- миологии  имеют  отчетливый политический аспект. В связи с этим любые профилактические и противоэпидемические мероприятия осуществлялись с использованием методов принуждения посредствам действовавших механизмов государственного командно – административного воздействия. Инструментом такого принуждения являлись Министерство здравоохранения как часть государ-

ственного аппарата и его учреждения на местах.

    Очевидно, что в подобных  условиях не только решение  морально – этических и правовых  проблем профилактической деятельности, но и даже постановка их  не были актуальными.

     В настоящее время в России правовые аспекты профилактической и противо-эпидемической  деятельности в общем виде закреплены в Конституции РФ. Доктрина соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья нашла отражение и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Кроме того, в соответствии с принятым 7 февраля 1992г. законом «О защите прав потребителей», лица, использующиеся медицин-скими услугами, включая и мероприятия по профилактике и борьбе с инфекцион-ными болезнями, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследс-твие некачественного оказания таких услуг. Необходимо также сослаться на закон РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан». Юридической основой деятельности по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека служит закон РСФСР «О санитарно – эпи-демиологическом благополучии населения».

    Критерии безопасности  и (или) безвредности для человека  факторов среды его обитания  и требования к обеспечению благоприятных условиях его жизнедея-тельности устанавливаются нормативными актами (санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы), обязательными для соблюдения всеми предприя-тиями, организациями и гражданами России. Законом оговариваются и права граждан на санитарно – эпидемиологическое благополучие. Человек имеет право на:

    - благоприятную среду  обитания, факторы которой не  должны оказывать опасного и  вредного влияния на организм  человека настоящего и будущих  поколений;

    - своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их здоровью в результате нарушений санитарных правил, повлекших за собой возникновение массовых инфекционных и (или) неинфекционных заболеваний и отравлений людей, а также профессиональных заболеваний;

    - получение полных и  достоверных сведений о состоянии  среды обитания, здоровья населения, эпидемиологической обстановки, качестве  выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды, о действующих санитарных правилах, принимаемых мерах по обеспечению санитарно – эпидемиологического благополучия и их результатах;

    - участие в разработке, обсуждений и принятии государственных  решений, направленных на обеспечение  санитарно – эпидемиологического  благополучия населения.

    В современной России  после принятия новой Конституции  и новых законов в области  здравоохранения и санэпиднадзора  каждый гражданин получил право  самостоятельно принимать решение  в вопросах охраны собственного  здоровья.

   Вместе с тем с эпидемиологической точки зрения  вполне оправдано рассмат-ривать и правовые аспекты профилактических и противоэпидемических меро-приятий дифференцировано, применительно к антропонозным, зоонозным или сапронозным инфекциям. Поскольку  при антропонозах зараженный человек является источником возбудителя инфекции для других членов общества, восприимчивых к инфекции, то например, вакцинопрофилактика таких инфекций или мероприятия по принудительной изоляции больного в медицинском стациио-наре или по месту жительства с ограничением его права на свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения оправдываются интересами охраны здоровья друхих лиц.

  Совершенно другим должен  быть подход к проблеме профилактики  и борьбы с зоонозными или  сапронозными инфекциями, при  которых зараженный человек как правило не служит источником заражения других лиц. В подобных случаях речь идет только о вопросах личного здоровья и жизни индивида, решение кото-рых входит в сферу прав и свобод человека и гражданина. В связи с этим профи-лактические и пртивоэпидемические мероприятия, направленные на человека (например, вакцинопрофилактика туляремии, лептоспироза, и других зоонозных инфекций, госпитализация заболевших этими инфекциями и др.), непременно должны осуществляться только при условии добровольного согласия, основан-ного на осознанном и свободном волеизъявлении. Исключением может быть лишь ситуация, когда жизни больного угрожает непосредственная опасность, но он не может по состоянию здоровья (находится без сознания) выразить свое согласие. Для детей младше 15 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» закреплено и право граждан на отказ от медицинского вмешательства. При этом гражданину или его законному предста-вителью разъясняются возможные последствия такого отказа, что оформляется записью в медицинской документации и скрепляется подписью самого гражда-нина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу в принятии значимых для его здо-ровья решений при осознании его ответственности за возможные последствия. Одним из возможных последствий отказа от профилактической иммунизации может, стать отстранение от выполнения профессиональных обязанностей, или от посещения дошкольных, школьных и других образовательных учреждений.

     Система обеспечения эпидемиологического благополучия населения базируется на комплексе профилактических и пртивоэпидемических мероприятий

     Профилактические медицинские  мероприятия, как правило, направлены  на одно из трех звеньев эпидемического процесса:

1. на предупреждение появления или ликвидацию (обезвреживание, устране-ние) источника возбудителя инфекции;
2. на предупреждение возможности реализации или выключение (разрыв) механизма передачи возбудителя;
3. на создание или повышение иммунитета населения;

     К профилактическим  мероприятиям по предупреждению возникновения источ-ников возбудителей инфекции относятся карантийные меры на границах и внутри страны, профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация, имуннопро-филактика, общесанитарные меры, повышение санитарной грамотности населе-ния.

     Условия карантина предусматривают медицинский (санитарный) досмотр при-бывающих из – за рубежа транспортных средств, который включает медицинский осмотр экипажей (бригад) и пассажиров, устный опрос, а по клинико – эпидемиологическим показаниям – телесный осмотр с целью выявления больных (подозрительных); проверку морской санитарной декларации, санитарной части общей декларации самолета, свидетельства о дератизации или об освобождении от нее; проверку паспортов и билетов с целью выяснения маршрутов следования; санитарный осмотр транспортных средств на наличие грызунов. При наличии по-казаний проводят дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные рабо-ты.

     Наносимый при введении  международного карантина моральный  и мате-риальный ущерб связан  с запретами на туризм, создание непопулярного имиджа страны и ее граждан, ограничением их нормальной жизнедеятельности. Разумное толкование и строгое соблюдение «Международных медико – санитарных пра-вил» способно не только обеспечить гарантию, но и минимизировать экономи-ческий и политический ущерб, причиненный в связи с нарушением духа и буквы этих правил.

     Профилактическая дератизация  предусматривает создание неблагоприятных  условий для существования грызунов  с целью снижения их численности  на объек-тах, имеющих эпидемиологическое значение. К мерам по предотвращению механизма передачи возбудителей относятся профилактическая дезинфекция и дезинсекция. Первое, означает умерщвление на объектах, имеющих эпидемиоло-гическое значение, возбудителей инфекционных и паразитарных болезней прово-дится до выявления больного. На предупреждение передачи возбудителей членистоногими направлена профилактическая дезинсекция, т.е. сокращение чис-лености имеющихся и предупреждение выплода вшей, блох, комаров, клещей и др.

      Как этический, так и правовой аспекты мероприятий профилактической дезинфекции, дезинсекции и дератизации в первую очередь сводят к предотвра-щению возможного ущерба природным биоценозам, предупреждению вреда рас-тительному и жиаотному миру в результате использования экологически небез-вредных химических препаратов. Такой вред может быть предотвращен путем постепенной заменыхимических дезинфекционных, дезинсекционных и дератиза-ционных средств другими, экологически чистыми (биологическими, механичес-кими и др.), до полного запрета использования химических средств в будущем.

    Одним из способов  реализации государственной политики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распро-странения инфекционных болезней, является вакцинация населения( иммуно-профилактика). Она осуществляется в обязательном порядке или на добровольной основе. На территории Российской Федерации введены обязательные массовые плановые прививки против 6 инфекционных болезней – туберкулез, полиомиели-та, дифтерии, коклюша, кори и столбняка ( закон «О санитарно – эпидемиологи- ческом благополучии населения»).

    Иммунизация против других  инфекционных болезней (брюшной  тиф, вирусный гепатит В, туляремия, чума, клещевой энцефалит, грипп  и др.) проводится по эпи-демиологическим или экстренным показаниям только отдельным группам населе-ния, которые в силу своих профессиональных обязанностей или бытовых условий подвергаются повышенному риску заражения этими инфекциями.

    Основными принципами  иммунопрофилактики являются:

а) доступность, информированность, добровольность в одних или обязательность в других случаях, предусмотренных законом РФ;

б) соблюдение конституционных прав и обязанностей граждан при проведении иммунизации;

в) своевременность, эффективность и безопасность.

    Иммунизация должна проводится  в строгом соответствии с перечнем  противо-показаний, определенным в  совместных нормативных документах  Минздрава России.

    Противники обязательной  иммунопрофилактики инфекционных  болезней, ак-тивно выступающие в средствах массовой информации  и сформировавшие тем самым определенное предубеждение населения против прививок, в частности, обосновывают свою позицию тем, что вакцинопрофилактика якобы вообще не является радикальной мерой борьбы с инфекционными болезнями.

   Вакцинопрофилактика уже  давно имеет высокую социальную  значимость, пос-кольку в отношении  ряда инфекционных болезней она остается единственным эффективным средством предупреждения их распространения среди населения.

Так же она является во всех странах составной и неотъемлемой частью государст-венной политики в области здравоохранения.

   Также одним из наиболее  часто приводимым аргументом  противников массовой иммунизации  является утверждение, что используемые  для целей иммунопрофи-лактики  препараты небезвредны и поэтому вакцинация чревата опасными для здоровья прививаемых поствакцинальными реакциями. Вероятность возникнове-ния поствакцинальных осложнений при иммунизации против того или иного инфекционного заболевания во много раз ниже риска возникновения тяжелых последствий этих инфекций.

    Для осуществления иммунопрофилактики  используются иммунобиологические  препараты, производимые в России  и за рубежом, перечень которых  зарегистри-рован Государственным  комитетом санитарно – эпидемиологического  надзора Российской Федерации. Возможность возникновения постваециональных ослож-нений связана с двумя факторами:

1. врожденными особенностями, индивидуальной иммунной реактивностью;
2. иммунобиологические препараты могут содержать различные примеси, консерванты и сорбенты (гетерологический белок, ДНК, антибиотики, мертиолат, формальдегид, окись алюминия).

Ответственность за качество иммунобиологического препарата в первую очередь несет предприятие – изготовитель, которое обязано соблюдать требования техно-логического режима и постоянно осуществлять контроль препаратов, начиная с оценки качества исходного сырья и используемых в производстве реактивов, питательных сред, полуфабрикатов и кончая готовой продукцией.

    Медицинские работники, осуществляющие вакцинопрофилактику, несут юридичекую ответственность за:

    - использование иммунопрепаратов, не зарегистрированных в РФ, и  неправиль-ное проведение иммунизации;

    - несвоевременную иммунизацию  соответствующих контингентов населения, правильность определения показаний и противопоказаний;

    - отсутствие регистрации  всех необходимых данных о  факте иммунизации или отказе  от нее в соответствующих документах;

   - несвоевременное информирование  граждан о предстоящих профилактических  иммунизациях.

     Поствакциональные осложнения регистрируются территориальными органами здравоохранения и Госсанэпиднадзора, расследуются возможные причины этих осложнений и проводятся необходимые мероприятия по предупреждению их возникновения. Вслучае, если иммунизация станет причиной смерти, стойкого или длительного (3месяца и больше) нарушение здоровья человека, последний

(а вслучае его смерти –  его родственники) имеет право  на возмещение ущерба от вреда, причиненного здоровью, в соответствии  с законодательством.

    Одна из основных этических проблем в области вакцинопрофилактики связана с доказанной возможностью трансмиссии парентеральным путем возбудителей вирусных инфекций, в том числе гепатитов В, С, дельта и в особенности ВИЧ – инфекции. В настоящее время повышена юридическая ответственность руково-дителей учреждения здравоохранения, которые, организуя и проводя вауцино-профилактику инфекций среди населения, обязаны обеспечить максимальную защиту людей от парентерального заражения.

    Помимо собственно профилактических, система борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями включает комплекс так называемых противоэпидеми-ческих мероприятий, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его ликвидации и предотвращения новых очагов. Этими мероприятиями являются:

1. выявление и госпитализация (изоляция) больного и носителей;
2. выявление и захоронение трупов людей, погибших от очаговой болезни;
3. активное выявление лиц с клиническими проявлениями заболевания;
4. выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, носителями или с трупами;
5. дезинфекция квартиры, вещей, предметов, нательного и постельного белья, которыми пользовался больной (умерший);
6. организация экстренной профилактики населения;
7. организация санитарной очистки населенных пунктов;
8. санитарно-просветительная работа среди населения;
9. исследование объектов окружающей среды на контаминированность возбу-дителем очаговой инфекции и их дезинфекция;
10. выявление инфицированных животных – источников и переносчиков воз-будителя инфекции и организация работ по сокращению их численности.

(дератизация и дезинсекция)

    Госпитализация инфекционных больных – эффективное противоэпидеми-ческое мероприятие, имеющее целью изоляцию источника возбудителя инфекции. В зависимости от нозологической формы инфекционной болезни госпитализация больного может быть обязательной или избирательной.

    Обязательной, подлежат больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание, представляющее высокую эпидемиологическую опасность для окружающих или лечение которых невозможно в домашних условиях (холера, натуральная оспа, сыпной или возвратный тиф, дифтерия, паратифы и др.).

    При других инфекционных  болезнях, когда больной не представляет  непосредственной опасности для  окружающих, госпитализация проводится  избирательно и решение о ней  принимает лечащий врач, выявивший больного.

    Особого рассмотрения  заслуживают морально – этические  и правовые аспек-ты выписки  переболевшего инфекционной болезнью  из стационара, дальней-шего наблюдения  за ним и мер, предпринимаемых  в случаях, если он продол-жает  представлять эпидемиологическую опасность после выписки. Выписка проводится после клинического выздоровления и в большинстве случаев после окончания «заразного» периода. При некоторых болезнях выписке в обязатель-ном порядке предшествует лабораторное исследование (иногда многократное) с целью выявления возможного носительства.

    С целью воздействия  на третье звено эпидемического  процесса, т.е. на невосприимчивость  к данной инфекции лиц, за лицами, контактировавшими с источником  возбудителя инфекции или подвергшимися  риску заражения через те или иные факторы передачи возбудителя в очаге, устанавливается медицин-ское наблюдение. Его проводят в течении инкубационного периода данной инфекционной болезни, и продлевают на соответствующий срок после появле-ния каждого нового вторичного случая заболевания в данном очаге.

    Юридическим обоснованием  данных противоэпидемических мероприятий  служит статья закона « О  санитарно – эпидемиологическом  благополучии населения ».

    К мерам по разрыву  механизма передачи возбудителя  инфекции в первую очередь относятся те меры, которые направлены на обезвреживание факторов передачи. Это прежде всего дезинфекция объектов, окружающих больного. При инфекциях, в передаче возбудителей которых могут участвовать живые пере-носчики (мухи, кровососущие членистоногие насекомые, клещи), разрыву механизма передачи способствуют меры, направленные на резкое сокращение численности таких переносчиков, т.е. проводится дезинсекция с использова-нием растворов водных эмульсий различных инсектицидов и др. Все подобные действия в юридическом отношении регламентируются указанным выше зако-ном.

    И в заключение можно  сказать, что политика обеспечения  прав человека при проведении  профилактических и противоэпидемических  мероприятий требуют привлечения  населения к участию в формировании, разработке и реализации этой политики еще и потому, что любые официальные планы по охране здо-ровья населения могут стать реальностью только при условии добровольного и осознанного сотрудничества органов здравоохранения, Госсанэпиднадзора и населения, учета прав и свобод граждан

   В связи с этим приобретает  чрезвычайную актуальность работа  по повыше-нию санитарной грамотности  населения в области эпидемиологии  и профилак-тики инфекционных  и паразитарных болезней. Обязательный  элемент деятель-ности медицинских работников в эпидемическом очаге – беседы с целью повышения санитарной грамотности населения.

   Для решения морально  – этических и правовых проблем  представляется необходимым создание  системы защиты граждан, подвергающихся  воздейст-вию тех или иных профилактических или противоэпидемических мероприятий. Необходимы разработка и принятие юридических  и этнических документов, не только обеспечивающих право граждан на жизнь и здоровье, но и защищих население от опасностей, которые могут быть связаны с разработкой новых средств и методов профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Необ-ходимо принятие соответствующего федерального закона, регулирующего взаимоотношения в этой сфере, или дополнение закона « О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения ».

   Следует ввести страхование  гражданско – правовой ответственности  за вред, причиненный в связи  с проведением профилактических  или противоэпидеми-ческих мероприятий. Должно быть повышено качество  и обеспечена безопас-ность средств и методов профилактики и борьбы с заразными болезнями путем проведения стандартизации и запрещения применения средств и методов воз-действия на организм человека, не поддающихся стандартизации.

    Следует более широко  включать в программы подготовки, переподготовки и повышения квалификация эпидемиологов вопросы медицинской психологии и этики, привлекая в этих целях материалы о духовно – нравственных традициях русской медицины.

               СПИД: МОРАЛЬНО – ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

    60-70 годы воспринимались как эпоха сексуальной свободы. Венерические заболевания, оставаясь широко распространенными, уже не являлись такими серьезным источником вреда, каким они когда – то были, а общественные нра-вы в том, что касается секса, смягчились под давлением идеологии «свободной любви». В конце 70 – х начинается дестигматизация мужской гомосексуальнос-ти. Затем появился СПИД. Послышались громовые голоса, породившие страхи морального и медицинского характера в связи с тем, что считали болезнью гомосексуалистов. Эта реакция, вобщем осталась позади, и теперь мы можем более внимательно анализировать этические проблемы, к появлению которых привели СПИД и ВИЧ. В этом есть насущная необходимость, поскольку мы с ужасом наблюдаем эпидемию. Этические проблемы, возникающие в нашем отношении к больным СПИДом, включают в себя информированное согласие на обследование и лечение, вопросы общественного здоровья, политизацию болезни, конфиденциальность и реакцию медиков на заболевание с летальным исходом. На май 2002 года в России было официально зарегистрировано почти 200тысяч ВИЧ – инфицированных, но в действительности (как считают спе-циалисты) зараженных в несколько раз больше. Уникальность СПИДа как заболевания – вот та основа, на которой должны обсуждаться этические проблемы.

      Первой морально – этической проблемой отношения общества к ВИЧ – инфицированным является проблема дискриминации таких пациентов. Как за рубежом, так и в нашей стране имели место многочисленные случаи отказов им в медицинской помощи. ВМА приняла “Временное заявление о СПИДе” еще в 1987г. В этом документе говориться, что все ВИЧ – инфицированные (в том числе и больные СПИДом) должны быть обеспечены соответствующей меди- цинской помощи и не должны подвергаться несправедливому обращению или страдать от умышленной или непроизвольной дискриминации в обыденной жизни. В медицине существуют давние и благородные традиции ухода за пациентами, страдающими инфекционными заболеваниями, с состраданием и мужеством. Эти традиции должны быть продолжены и в случае эпидемии СПИДа. Федеральный закон о “ О предупреждении распространения в РФ забо-левания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”, который вступил в силу в 1995г., запрещает дискриминацию таких пациентов.

В частности запрещается увольнение с работы, отказ им в приеме в образова-тельные и медицинские учреждения на том основании, что они заражены ВИЧ.

    Много споров вызывает  проблема добровольности или  обязательности тестирования на  ВМЧ. ВОЗ не поддерживает практику обязательного тестиро-вания. Согласно действовавшему в нашей стране с 1990г., закону “ О профилак-тики заболевания СПИД ”, обязательному тестированию на ВИЧ, кроме доноров и медицинских работников, подлежали все граждане, в отношении которых могли быть подозрения, что они заражены. Как предписывает ныне действующий Федеральный закон “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека”, обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидко-стей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего медицинские работники).

    По данным ВОЗ, на рубеже 80-90х годов 70-80 % больных СПИДом  зарази-лись половым путем, 10-20% - от своих матерей, 5-10% - при введении  наркоти-ков и менее 0,1% - при медицинских манипуляциях. Последние две группы были заражены ятрогенным путем, т.е. в связи с грубейшим нарушением этического принципа непричинения вреда. В настоящее время в России число зараженных, по некоторым данным, доходит до миллиона, при этом основным путем заражения является введение наркотиков.

     СПИД может быть  и профессиональным заболеванием, поэтому медицин-ские работники  подлежат обязательному государственному  страхованию. Риск инфицирования, например, при случайном уколе зараженной иглой, равен примерно 1%. В случае инфицирования закон не налагает “запрета на профес-сию”. Как считают эксперты ВОЗ, в целом инфицированная ВИЧ сестра не представляет риска для пациентов, и в каких – либо ограничениях ее деятель-ности нет необходимости. В нашей стране были случаи, когда медицинские работники, сами отказывались от профессиональной деятельности, связанной с инвазивными процедурами. Согласно Федеральному закону « О предупреж-дении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммуно-дефицита человека», в случае заражения ВИЧ при исполнении профессиональ-ных обязанностей  заболевание считается профессиональным, а государство обязано выполнять свои страховые обязательства (выплата компенсаций и т.д.).

    Отношение к больным  СПИДом как к стигматизированной и враждебной группе, которую «чистые» члены общества должны выявить и изолировать, представляет собой как раз то, что угрожает уравновешенным взаимоотноше-ниям, с которыми приходится иметь дело при любой угрозе здоровью. Врачи и другие работники здравоохранения, сталкивающиеся с новыми случаями СПИ-Да, должны (и обычно так и делают) развить глубокое чувство приверженности по отношению к своим пациентам  и бороться за доверие тех групп, из которых приходит большинство новых случаев. Потенциальные проблемы в отношении-ях между доктором и пациентом могут стать серьезными в том случае, если человек узнает, что он заражен ВИЧ. По мере того как давление растет, а неко-торые неразрешенные личностные проблемы всплывают на поверхность от врача требуется особая восприимчивость к мыслям и чувствам, которые часто должны быть выражены хотя бы для того, чтобы пациент мог пробраться сквозь них в атмосферу, не отравленную подозрениями и страхом. Доктор мо-жет выполнить в этой ситуации роль наставника и доверенного лица, и может помочь пациенту найти внутренние ресурсы для встречи с грядущими кризиса-ми, включая потери близких отношений.

    Общий медицинский совет (ОМС) Британии обращался к трудному  конфлик-ту между конфиденциальностью  и обязанностью предупредить человека, когда становиться ясно, что какой – либо пациент заражен ВИЧ. В данном случае принимаются аргументы, которые в общем виде можно сформулировать следу-ющим образом: если пациент находится в активных сексуальных отношениях, сотоит ли он в браке или в гомосексуальных отношениях с кем-либо, сущес-твует очевидная и серьезная угроза для его партнера. Игнорировать этот риск означало бы отказаться от презумпций, что доктора (тех случаях, когда это в их власти) должны предостерегать людей от вреда независимо от того, являются ли эти люди их пациентами. ( Именно на этом основании доктора и медсестры останавливаются для того, чтобы оказать помощь во время дорожных проис-шествий и др.)

    Очевидно, что величина  вреда, нанесенного неинфицированному лицу, у ко-торого разовьется СПИД, намного превосходит вред, причиненный лицу, чья конфиденциальность нарушена. Это справедливо и в действительности явля- ется оправданием для нарушения прав личности  в других сферах поведения. Тем не менее вопрос очень щекотливый, и нарушение конфиденциальности  не должно выходить за пределы предотвращения вреда для третьей стороны без очень внимательного рассмотрения.

    До сих пор мало  говорили об этическом влиянии  лекарств, для лечения СПИДа. Если AZT или другие подобные ему препараты станут открывать реальные перспективы лечения или контроля за развитием вируса, то некото-рые из наших проблем облегчатся, в то время как другие осложняться. Столк-немся с проблемой лечения, спасающего жизнь, доступность которого будет ограничена дороговизной и просто везением, как и с потенциальными пробле-мами, которые будет порождать черный рынок, организованный предприимчи-выми «больными». С другой стороны, ВИЧ больше не будет непосредственно связан со смертью и, следовательно, эмоции и истерия, связанные с этой бо-лезнью, отчасти ослабнут.

      Для работников здравоохранения вызов, порожденный уникальным харак-тером СПИДа, в значительной мере касается их роли в рассеивании мифов и стигм, возникших вокруг этой болезни.

      И в заключении можно сказать, что истерическому состоянию, наблюдае-мому в некоторых кругах, необходимо противостоять здравую этическую дис-куссию, которая признает проблемы и исследует их в аналитической, но участливой манере. Эта задача ложится на плечи работников здравоохранения, и за её решение они должны принять ответственность в соответствии с их дол-гом по отношению к отдельным людям, которые смотрят на них в ожидании помощи и руководства.

      СПИД побуждает  задуматься о том, насколько мораль  нашего законодатель-ства является моралью заботы. Законодательство слишком часто отражает циничную мораль популизма, а не продуманную реакцию на кризис, требую-щую внимательного, сочувственного обдумывания. Популизм, подписываю-щийся под лозунгами, стереотипами и вскармливающий публичное беспокой-ство, является замечательным оружием в политическом арсенале. Конечно, мы не можем утверждать, что у нас заботливое общество, когда меньшинство, рискующее быть магинализованным, исключается из числа тех, кто получает заботу, и становиться мишенью общественных страхов и опасений. Такое в истории случалось слишком часто, и результаты хорошо известны. Нужно надеяться на то, что это не повториться в случае СПИДа.