Финансовое обеспечение здравоохранения. 2

     1. Финансовое обеспечение здравоохранения 

     1.1 Теоретическое обоснование  расходов бюджета на здравоохранение 

     В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно  описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это:

     - платная медицина, основанная на  рыночных принципах с использованием  частного медицинского страхования  (ДМС);

     - государственная медицина с бюджетной системой финансирования ;

     - система здравоохранения, основанная  на принципах социального страхования  и регулирования рынка с многоканальной  системой финансирования (ОМС).

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС).

     Данная  модель определяется как социально-страховая или система регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников.

     В Германии система обязательного  медицинского страхования введена в 1883 году. Социальное (обязательное) медицинское страхование предусматривает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели); выплата пособий на прерывание беременности, по материнству, по смерти и т.д. Такая модель также типична для большинства экономически развитых стран: Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

     Добровольное  медицинское страхование (ДМС).

     Для данной модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно  на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы.

     В настоящее время правительство США также оплачивает более 40% расходов на здравоохранение. Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет добровольного медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее, на долю граждан приходится значительная часть расходов за предоставленные медицинские услуги.

     Бюджетное финансирование здравоохранения  .

     Данная  модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются  государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.).

     Смешанная модель финансирования здравоохранения - практика России в настоящее  время.

     В настоящее время в России финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер, при котором за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

     В 1991 году вышел закон "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации". В соответствии с законом  предусматривалось введение двух видов  медицинского страхования граждан: обязательного и добровольного.

     Вся система российского здравоохранения базируется, как известно, на финансировании из трех источников. Это средства федерального и регионального бюджетов и ФОМС, которые можно объединить в два канала - бюджетный и страховой. В большинстве регионов эти два канала сосуществуют, формируя бюджетно-страховое финансирование здравоохранения, в отдельных субъектах имеет место только бюджетное финансирование.

     Финансовая  основа государственной системы  обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

     ОМС является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами медицинского страхования, которое гарантирует объём и условия оказания медицинской, лекарственной помощи гражданам.

     ДМС выступает дополнительным источником финансирования здравоохранения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.

     Медицинское страхование осуществляется в форме  системы договоров, заключаемых страховыми медицинскими организациями с другими субъектами страхования :

     1) договор с работодателями и  индивидуальными гражданами, а также  местными администрациями, т.е.  плательщиками взносов ;

     2) договор с территориальным фондом  на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством выданных полисов и категориями застрахованных;

     3) договор с медицинским учреждением  на оказание помощи населению.

     Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту лиц медицинской помощи определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Обязательное медицинское страхование - всеобщее и гарантирует гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно- профилактических услуг. Добровольное медицинское страхование обеспечивает граждан дополнительными клинико-диагностическими обследованиями и лечебными мероприятиями. Субъектами медицинского страхования являются граждане, страхователи, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Интересы работающих могут представлять предприятия. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего страхование согласно имеющейся у них лицензии.

     Поступления страховой медицины складываются из следующих источников: средств, идущих на ОМС из Федерального и территориальных  фондов ОМС, средств организаций добровольного медицинского страхования и бюджетных ассигнований. В свою очередь, средства, поступающие в Федеральный фонд ОМС, состоят из: части страховых платежей хозяйствующих субъектов, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ ОМС, доходов от использования временно свободных денежных средств, нормированного страхового запаса и других поступлений. Доходы территориальных фондов ОМС складываются из: части страховых платежей хозяйствующих субъектов, бюджетных средств, поступающих на ОМС неработающего населения, доходов от использования временно свободных денежных средств, финансовых средств, взыскиваемых в регрессном порядке, и других поступлений, не запрещенных действующим законодательством. Доходная часть организаций, занимающихся добровольным медицинским страхованием, складывается из следующих поступлений: страховых премий по договорам страхования, доходов от инвестирования временно свободных денежных средств в ценные бумаги и иных поступлений. В свою очередь, бюджетные средства состоят из: ассигнований из местных бюджетов на ОМС неработающего населения, ассигнований федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС, а также могут включать в себя другие виды целевых разовых расходов.

     Внебюджетными источниками финансирования организаций здравоохранения государственно-муниципального сектора могут являться средства, полученные от:

• страховых медицинских организаций, фондов обязательного медицинского страхования за оказание медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования и программами добровольного медицинского страхования;
• организаций, заключивших договоры с организациями здравоохранения государственно-муниципального сектора на оказание медицинских услуг;
• граждан за оказание им платных медицинских услуг;
• граждан, не застрахованных в соответствии с программами обязательного медицинского страхования и программами добровольного медицинского страхования;
• инвесторов, финансирующих инновационные проекты, осуществляемые по инициативе и (или) с участием организаций здравоохранения государственно-муниципального сектора, реализации грантов и изобретений в области новых медицинских технологий;
• доходов от использования интеллектуальной собственности;
• медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, использующих организации здравоохранения государственно-муниципального сектора в качестве клинической базы для обучения и профессиональной переподготовки медицинских и фармацевтических работников;
• арендной платы за передачу в пользование имущества, закрепленного за организациями здравоохранения на праве оперативного управления, а также реализации такого имущества;
• деятельности, связанной с обучением и профессиональной переподготовкой медицинских и фармацевтических работников, а также деятельности по гигиеническому обучению и воспитанию граждан на основании договоров с заказчиками;
• удовлетворения исков о возмещении расходов на лечение граждан в связи с дорожно-транспортными происшествиями, профессиональными заболеваниями и несчастными случаями на производстве, а также отравлениями и инфекционными заболеваниями в связи с нарушением санитарно-эпидемиологического режима;
• гуманитарной деятельности в виде пожертвований (грантов) или иной помощи (поддержки);
• иных поступлений, не запрещенных законом.

     1.2 Планирование, порядок  формирования и  состояние расходов  бюджета на здравоохранение 

     В соответствии с утвержденной номенклатурой  учреждения здравоохранения подразделяются на:

     1. Лечебно-профилактические учреждения.

     2. Учреждения профилактической медицины.

     3. Аптечные учреждения.

     Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую долю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризуется оперативно-сетевыми показателями, такими как среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодовое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

     Для планирования расходов важным является тот факт, что лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь населению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара — коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения — число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. 
В основе расчета расходов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек.

     При планировании расходов на питание и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в год и на основании этого — общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек (по профилям отделений) на число дней функционирования одной койки в год. 
В настоящее время централизованно установлены только натуральные нормы расходов на питание и медикаменты. Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно.

     В амбулаторно-поликлиническом учреждении основные оперативно-сетевые показатели при планировании расходов: среднегодовое число врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению, и число врачебных посещений.

     Основной  документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения — смета расходов, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.

     Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по каждой статье затрат. Расчеты к смете составляются на основе оперативно-сетевых и производственных показателей в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета расходов должна утверждаться вышестоящим органом управления здравоохранения, однако руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право вносить изменения по всем статьям сметы расходов в пределах установленных ассигнований. 
К основным экономическим статьям, по которым осуществляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, покупку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведение капитального ремонта .

     Контроль  за эффективностью использования выделенных бюджетных ассигнований осуществлялся  в ходе ревизий и тематических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счетными палатами регионов.

     Проверке  подлежали: правильность расчета плановых показателей деятельности учреждений здравоохранения, их соответствие фактическим объемам выполненных работ, оказанных медицинских услуг, целесообразность использования выделенных бюджетных ресурсов.

     Таким образом, чем выше показатель использования  больничных коек, тем выше показатель оборачиваемости коек и тем меньше средств необходимо выделить из бюджета  на содержание коечного фонда, развертывания  новой сети коек, строительства новых  стационаров .

     Важная статья расходов — оплата коммунальных услуг, куда входят расходы по аренде помещений, на отопление, освещение, водоснабжение, обслуживание лифтов и другие коммунальные услуги. Их планирование осуществляется в зависимости от натуральных показателей (кубатуры и площади помещений и др.). К статье «Капитальные вложения в основные фонды» относятся все виды расходов, способствующие приросту основных производственных и непроизводственных фондов, в том числе приобретение медицинского оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт учреждений здравоохранения.

     В рамках планирования бюджета здравоохранения  региона определяются:

     - структура существующей и перспективной  систем здравоохранения;

     - бюджеты медицинских учреждений, финансирование которых в целом или постепенно закрепляется за бюджетом;

     - стоимость лечебно-диагностических  процедур, входящих в целевую  программу обязательного медицинского  обслуживания для лечебных учреждений  и бюджеты нелечебных учреждений, финансирование которых осуществляется фондом.

     Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохранения  и территориальным фондом по объемам  и статьям финансирования региональной системы здравоохранения на основе региональных программ ОМС и разрабатываются  бюджеты всех медицинских учреждений региона.

     В настоящее время действует порядок  льготного лекарственного обеспечения  отдельных групп населения, имеющих  право на льготы.

     Утвержден перечень групп населения, а также  заболеваний, при амбулаторном лечении  которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

     Обеспечение отдельных категорий населения  лекарственными средствами и изделиями  медицинского назначения осуществляется через аптечные пункты при амбулаторно-поликлинических учреждениях в административных округах (по месту жительства).

     Основными задачами бюджетного учета в учреждениях  здравоохранения являются: - формирование полной и достоверной информации о состоянии активов и обязательств учреждений здравоохранения, а также о финансовых результатах их деятельности; - формирование полной и достоверной информации об исполнении бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в сфере здравоохранения; - обеспечение контроля за соответствием законодательству Российской Федерации операций, осуществляемых в ходе исполнения бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также контроля за составлением активов и выполнением обязательств учреждений здравоохранения; - обеспечение внутренних и внешних пользователей отчетностью о состоянии активов и обязательств учреждений здравоохранения.

     За организацию бюджетного учета, соблюдение законодательства при выполнении хозяйственных операций в учреждении здравоохранения несет ответственность руководитель учреждения.

     За  ведение бюджетного учета, своевременное  представление полной и достоверной  бюджетной отчетности учреждением  здравоохранения несет ответственность  главный бухгалтер учреждения.

     Главный бухгалтер подчиняется непосредственно руководителю учреждения и обеспечивает соответствие осуществляемых хозяйственных операций законодательству Российской Федерации, контроль за движением имущества и выполнением обязательств.

     Требования  главного бухгалтера по документальному  оформлению хозяйственных операций и представлению в бухгалтерию необходимых документов и сведений обязательны для всех работников учреждения здравоохранения.

     В обязанности бухгалтерских служб  учреждений здравоохранения входит:

     - ведение бюджетного учета;

     - предварительный контроль за соответствием заключенных договоров лимитам бюджетных обязательств;

     - контроль за своевременным и правильным оформлением первичных учетных документов;

     - контроль за правильным и экономным расходованием средств в соответствии с целевым назначением, указанным в лимитах бюджетных обязательств и в сметах доходов и расходов учреждения;

     - контроль за сохранностью денежных средств и материальных ценностей в местах их хранения и эксплуатации;

     - контроль за своевременным выполнением финансовых обязательств, возникающих в процессе исполнения бюджета в сфере здравоохранения;

     - контроль за исполнением выданных доверенностей на получение имущества;

     - участие в проведении инвентаризации имущества и обязательств, отражение в учете результатов инвентаризации;

     - инструктаж материально ответственных лиц по вопросам учета и сохранности ценностей, находящихся на их ответственном хранении;

     - составление и представление в установленном порядке и в предусмотренные сроки бюджетной отчетности;

     - хранение документов (первичных учетных документов, регистров бюджетного учета, бюджетной отчетности) в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

     Все операции, проводимые учреждениями здравоохранения, оформляются первичными учетными документами, составленными по формам, содержащимся в альбомах унифицированных форм первичной учетной документации, нормативных актах ЦБ РФ, ведомственных нормативных актах в сфере здравоохранения.

     В случае необходимости учреждение здравоохранения  вправе самостоятельно разработать формы документов, не предусмотренных в альбомах унифицированных форм, содержащие обязательные реквизиты согласно п.2 ст.9 Закона "О бухгалтерском учете": наименование документа; дату составления документа; наименование организации, от имени которой составлен документ; содержание хозяйственной операции; измерители хозяйственной операции в натуральном и денежном выражении; наименование должностей лиц, ответственных за совершение хозяйственной операции и правильность ее оформления; личные подписи указанных лиц.

     Разработанные в учреждении здравоохранения формы  первичных учетных документов с  краткими указаниями по их заполнению подлежат утверждению руководителем учреждения.

     Представление первичных учетных документов в  бухгалтерию регламентируется графиком документооборота, составленным главным  бухгалтером и утвержденным руководителем  учреждения здравоохранения. Выписки из графика документооборота вручаются материально ответственным и другим должностным лицам учреждения здравоохранения.

     Все первичные документы по операциям  с активами и обязательствами, включая  расчетные документы, подписываются  руководителем и главным бухгалтером учреждения здравоохранения, другими лицами, имеющими право подписи.

     Документы, не оформленные подписями в порядке, указанном выше, считаются недействительными  и не принимаются к исполнению.

     Для ведения бюджетного учета в учреждениях здравоохранения применяются регистры, содержащие обязательные реквизиты и показатели, приведенные в приложении N 3 к Инструкции по бюджетному учету.

     Основанием  для отражения записи в регистрах  бюджетного учета служат надлежаще  оформленные первичные документы.

     Данные  проверенных и принятых к учету  первичных учетных документов систематизируются по датам совершения операций и отражаются накопительным способом в следующих регистрах бюджетного учета:

     Журнал  операций по счету "Касса" - N 1;

     Журнал  операций с безналичными денежными  средствами - N 2;

     Журнал  операций расчетов с подотчетными лицами - N 3;

     Журнал  операций расчетов с поставщиками и  подрядчиками - N 4;

     Журнал  операций расчетов с дебиторами по доходам - N 5;

     Журнал  операций расчетов по оплате труда - N 6;

     Журнал  операций по выбытию и перемещению  нефинансовых активов - N 7;

     Журнал  по прочим операциям - N 8;

     Главная книга.

     Записи  в журналы операций осуществляются по мере совершения операций, но не позднее  следующего дня после получения  первичного учетного документа, как  на основании отдельных документов, так и на основании группы однородных документов. Корреспонденция счетов в журнале операций записывается в зависимости от характера операций по дебету одного счета и кредиту другого счета. Журналы операций подписываются главным бухгалтером и бухгалтером, составившим журнал операций.

     По  истечении месяца данные оборотов по счетам из журналов операций записываются в Главную книгу.

     Учреждения  здравоохранения обязаны хранить  первичные документы, регистры бюджетного учета и бюджетную отчетность в течение сроков, установленных  в соответствии с правилами организации государственного архивного дела, но не менее пяти лет.

здравоохранение страхование бюджетный финансирование медицинский

     1.3 Перспективы развития  обязательного и  добровольного медицинского  страхования 

     Существует  два пути дальнейшего развития медицинского страхования.

     Первый - отказ от попытки создания механизма  социального страхования и переход  полностью на модель государственного социального обеспечения. При этом все средства социального и подоходного налога обязательно должны быть объединены в целевой социальный бюджет и через казначейство распределяться по их назначению. Плюсы этого пути – повышается ответственность и система становится более прозрачна, понятна и конкретна. С позиции субъекта ответственности - это только исполнительная власть. При этом, сокращается число посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения финансовых средств.

     Второй - последовательное развитие экономического механизма (а не формы) медицинского страхования, предполагающее изначально четкое разделение обязательств, источников финансирования этих обязательств, организационных структур и ответственности между исполнительной властью и страховыми институтами, создание систем страховой статистики. И обязательное условие при этом - вывод страховщиков из-под юрисдикции правительства.