Физические тренировки больных артериальной гипертензией на восстановительном этапе

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского

Кафедра Лечебная физкультура, спортивная

Медицина  и физиотерапия 
 

Реферат

Физические  тренировки больных артериальной гипертензией на восстановительном этапе. 
 
 
 
 

Выполнила: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Саратов 2011 г.

План:

1. Суть реферата: характеристика заболевания с акцентом на функциональные расстройства, этиология, патогенез.
2. Задачи лечебной физкультуры.
3. Особенности методики.
4. Ориентировочный комплекс.
5. Используемая литература.

Артериальные  гипертензии

Термин «артериальная  гипертензия» (АГ) принят для обозначения  повышения артериального давления (АД) любого происхождения, начиная  с 140 мм.рт.ст. (18,7 кПа) (систолическое) и/или 90 мм.рт.ст. (12,0 кПа) (диастолическое) и выше у лиц, не принимающих гипотензивных препаратов, если это повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2-3 раз в разные дни в течение 4 недель). 

 Артериальная  гипертензия, по лаконичному определению  Комитета экспертов ВОЗ, - это  постоянно повышенное систолическое  и/или диастолическое артериальное давление.  

Целью лечения большинства  больных с артериальной гипертензией является снижение АД до уровня ниже 140 и 90 мм рт.ст. Исключением является ситуация, когда в ответ на снижение артериального давления появляются симптомы гипоперфузии жизненно важных органов. В этих случаях целью лечения будет уменьшение давления до минимально допустимых цифр. Ситуации, в которых следует стремиться к более низким целевым уровням АД (ниже 130 и 80 мм рт.ст.), будут перечислены ниже.

 Об «эссенциальной (первичной) гипертензии» говорят в случае наличия высокого уровня АД при отсутствии очевидной причины его повышения; данное определение эквивалентно более распространенному на территории нашей страны термину «гипертоническая болезнь». «Вторичная гипертензия» подразумевает наличие установленной причины существующего повышения АД.

Для выявления лиц  с повышенным АД необходимо проводить  его измерение всем, впервые обратившимся в поликлинику в течение данного  года или вызвавшим врача на дом (вне зависимости от мотивов обращения). АД измеряется на правой руке дважды, с  интервалом 2-3 минуты; фиксируется средняя величина из двух полученных. Если при измерении АД показатель прибора (стрелка, верхний край ртутного столбика) останавливается между двумя значениями, учитывается ближайшая верхняя цифра. При уровне АД 120 и 80 мм рт.ст. или ниже можно ограничиться однократным измерением показателя. 

Во избежание ошибок при измерении АД необходимо учитывать, что использование пружинного или  электронного аппаратов требует  их систематической – не реже 2 раз  в год – метрологической поверки. Игнорирование необходимости 2-3-минутного  отдыха пациента непосредственно перед  манипуляцией, небрежное расположение манжеты на плече, превышение рекомендуемой (2 мм/сек) скорости выпускания воздуха  из аппарата и пр. ведут к высокой  частоте погрешностей при измерении  АД. 

В зависимости от исходного уровня АД рекомендуется  придерживаться следующей тактики. В случае получения результата, не превышающего 130 и 85 мм.рт.ст., следует проверять уровень артериального давления каждые 2 года. Ежегодный контроль параметра требуется у обладателей следующих величин: 130-139 и/или 85-89 мм рт.ст.

 Диапазон 140-159 мм  рт.ст. и/или 90-99 мм рт.ст. – это необходимость подтверждения наличия гипертензии в течение 2 месяцев, с одной стороны, и коррекция образа жизни, – с другой. Лица с исходным уровнем АД 160-179 и/или 100-109 мм рт.ст. также требуют верификации артериальной гипертензии и начала лечения в срок до 1 месяца. Наконец, цифры АД 180 и 110 мм рт.ст. и выше, безусловно, свидетельствуют о наличии артериальной гипертензии и необходимости проведения терапии (в зависимости от клинической ситуации – немедленно или в течение недели). 

Диагноз эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) в 100% случаев ставится методом исключения вторичных (симптоматических) гипертензий.

 Классификация  болезней, которые характеризуются  повышенным кровяным давлением:

 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

Гипертензивная болезнь  сердца (гипертоническая болезнь  с преимущественным поражением сердца).

Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.

Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.

Вторичная гипертензия. 

симптоматические артериальные гипертензии

 Классификация  симптоматических артериальных  гипертензий

Нефрогенная:

ренопаренхиматозная

реноваскулярная

ренопривная

Эндокринная:

болезнь и синдром  Иценко-Кушинга

первичный альдостеронизм (синдром Конна)

феохромоцитома

диффузный токсический  зоб

Кардиоваскулярная:

коарктация аорты

полная атрио-вентрикулярная блокада

узелковый артериит

панаортоартериит

атеросклероз аорты  и крупных сосудов

Гипертензия, обусловленная органическими поражениями  ЦНС:

травмы черепа

опухоли мозга

энцефалит

Экзогенные  симптоматические гипертензии:

лекарственные

токсические (свинец, таллий) 

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

Основа диагностики:

подтвержденное повышение  артериального давления

исключение вторичного (симптоматического) характера гипертензии 

Перечислим факторы  риска и антириска, играющие роль в возникновении и стабилизации артериальной гипертензии. 

 Повышенное употребление  пищевого натрия. Соль является  не только фактором риска артериальной  гипертензии, но и независимым  фактором риска увеличения массы  миокарда, что повышает вероятность  ИБС. Ограничение соли способно  задерживать повышение артериального  давления с возрастом, предупреждать  гипертензию при пограничных  цифрах, снижать риск инсультов. 

 Пищевой калий.  Высокое потребление ионов калия  (фрукты, овощи) оказывает независимый  протективный эффект в отношении артериальной гипертензии. Обычно человек потребляет калий вдвое меньше физиологической нормы. Поэтому увеличением калия в пищевом рационе (за счет потребления овощей и фруктов) у лиц с мягкой гипертензией может оказать антигипертензивное действие.

При артериальной гипертензии  незначительно повышен уровень  общего кальция крови, хотя уровень  ионизированного кальция снижен. Сегодня дискутируется необходимость  использования при гипертензии  пищевых кальциевых добавок. 

 Насыщенные жиры. Снижение потребления насыщенных  жиров за счет животного жира, сливочного масла, сметаны, жирных  сортов сыра и других натуральных  (несатурированных) молочных продуктов является одной из рекомендаций по модифицированию образа жизни пациента с артериальной гипертензией. 

 Алкоголь. Доказана  роль высоких доз алкоголя  в развитии гипертензии и сопутствующих  ей инсультов. При ограничении  потребления алкоголя наступает  клинически значимое снижение  АД. Обсуждается протективное действие малых доз алкоголя в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. 

 Ожирение. Процесс  коррекции массы тела осуществляется  эффективнее при участии диетолога. 

 Курение. При  мягкой гипертензии антигипертензивное действие отказа от курения может превышать эффективность медикаментозной терапии. Доказана прямая связь курения с развитием злокачественной артериальной гипертензии с тяжелым поражением сетчатки. 

 Психоэмоциональные нагрузки. Для уточнения стабильности таких изменений используются суточный мониторинг или самоконтроль АД в амбулаторных условиях. Контроль над неадекватными эмоциональными реакциями (медикаментозный или немедикаментозный) обеспечивает антигипертензивный эффект. 

 Гиподинамия и  дозированные физические нагрузки. Гиподинамия является фактором  риска всех сердечно-сосудистых заболеваний. Любые дозированные физические упражнения при мягкой и умеренной артериальной гипертензии повышают работоспособность, а упражнения, направленные на тренировку выносливости (бег и быстрая ходьба) обладают антигипертензивным эффектом. 

Патогенез гипертонической  болезни

Ангиотензинпревращающий (ангиотензинконвертирующий) фермент (АПФ) реализует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, являющегося одним из наиболее мощных вазоконстрикторов. АПФ осуществляет также инактивацию брадикинина – одного из стимуляторов выделения эндотелием NO (основного эндотелиального фактора релаксации). Таким образом, АПФ является одним из ключевых регуляторов баланса между факторами вазоконстрикции и вазодилатации (сосудистого тонуса), чем и обусловлена роль полиморфизма гена АПФ (локализован на хромосоме 17q23) в развитии артериальной гипертензии. Маркерами полиморфизма гена АПФ являются наличие или отсутствие 287bp фрагмента в 16 интроне гена. В норме, у здоровых лиц с DD генотипом регистрируют наиболее высокий плазменный уровень АПФ; у людей с II генотипом уровень ангиотензинпревращающего фермента крови в 2 раза ниже, а у гетерозигот соответствует средним значениям. Помимо гипертензии, полиморфизм гена АПФ ассоциирован с инфарктом миокарда, гипертрофией левого желудочка, заболеваниями почек и васкулярными поражениями при сахарном диабете. 

Большое значение в  патогенезе гипертензии отводится  дисфункция эндотелия (нарушению его  сосудодвигательной функции), сопровождающейся дефектами гемостаза: повышением концентрации фактора Виллебранда и тромбомодулина. Больные с DD генотипом имеют более высокий уровень этих факторов, чем больные с II генотипом. 

Участие ангиотензина II в патогенезе артериальной гипертензии связано с его сильным вазоконстрикторным влиянием. Среди существующих 4 видов рецепторов ангиотензина II основная роль отводится рецепторам первого типа на эндотелии сосудов. При воздействии ангиотензина II на рецептор ангиотензина II первого типа возрастает выработка таких факторов пролиферации, как тромбоцит-зависимый фактор роста (platelet-derived growth factor), основной фактор роста фибробластов, антипролиферативный фактор. Ангиотензин II индуцирует также выработку эндотелина 1 и инсулиноподобного фактора роста. Поэтому изменения на уровне рецепторов ангиотензина II первого типа сопровождаются нарушением регуляции тонуса сосудов и/или пролиферации элементов сосудистой стенки. 

Оксид азота (NO) –

 главный фактор  расслабления эндотелия; он синтезируется  с помощью ферментов – NO-синтаз – в эндотелиальной тканях, в клетках сосудистой стенки и др. Эндотелиальная NO-синтаза 3 типа, обеспечивая синтез NO эндотелием, влияет на сосудистого тонус, кровоток и АД. Оксид азота подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, агрегацию тромбоцитов, адгезию лейкоцитов к эндотелию, что приобретает значение в генезе ИБС . 

В патогенезе артериальной гипертензии определенное место  занимают нарушения в системе  гемостаза: повышение активности проконвертина (VII фактор свертывания), антигемофильного глобулина А (VIII), фактора Кристмаса, или антигемофильного глобулина В (IX) и фактора Хагемана (XII). У больных с артериальной гипертензией один из маркеров повреждения эндотелия – рост концентрации фактора Виллебранда – сочетается с микроальбуминурией. Роль дисфункции тромбоцитов в развитии гипертонической болезни остается неясной. 

Доказана патогенетическая роль дисбаланса противосвертывающей системы, характеризующегося повышением уровня антитромбина III, блокированием (на уровне эндотелия под влиянием АПФ) выработки тканевого активатора плазминогена и стимуляцией синтеза ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. При гипертонической болезни повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа у мужчин соответствует снижению плазменной концентрации тестостерона, у женщин в пременопаузе – уровня эстрадиола. 

При гипертонической  болезни гиперкоагуляционные сдвиги (повышение концентраций фибриногена, продуктов деградации фибрина, ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа, снижение уровня тромбомодулина) чаще обнаруживаются при DD-генотипе, подтверждая значение полиморфизма гена АПФ.

 Классификация  артериальной гипертензии 

в зависимости от уровня артериального давления (ВОЗ, 1993)

Нормальное давление – уровень АД, не превышающий 140 (18,7 кПа) и 90 (12,0 кПа) мм рт.ст. (систолического и диастолического).

Мягкая артериальная гипертензия – диапазон повышенного  давления в пределах 140-180 и/или 90-105 мм рт.ст.

Пограничная артериальная гипертензия (выделяется внутри группы «мягкая гипертензия») – диапазон АД 140-159 и/или 90-94 мм рт.ст.

Умеренная (при наличии  повышения АД до 180-210 и/или 100-115 мм рт.ст.) гипертензия.

Тяжелая – (свыше 210 и/или 105 мм рт.ст.) гипертензия.

Изолированная систолическая  гипертензия – сопровождается ростом только систолического артериального  давления (свыше 140 мм рт.ст.) при уровне диастолического, не превышающем 90 мм рт.ст.

Умеренная артериальная гипертензия в рамках изолированной  систолической (пограничная изолированная  гипертензия) – это изолированное  повышение систолических значений в пределах 140-159 мм рт.ст. 

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии 

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии показано всем больным. У 40-60% пациентов с начальной стадией артериальной гипертензий при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения Л С. При выраженной артериальной гипертензий немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия.  

Основные меры немедикаментозного воздействия при артериальной гипертензий включают диету, снижение избыточной массы тела, достаточную физическую активность, что достигается радикальным изменением образа жизни. 

Диета

• Ограничение потребления  поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1— 2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы).

• Снижение в рационе  доли углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС, вероятность которой при артериальной гипертензий увеличена (фактор риска). Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст.

• Увеличение в диете  содержания ионов калия может  способствовать снижению АД.

• Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) также  может способствовать снижению АД.

Физическая активность при артериальной гипертензии 

Достаточная физическая при артериальной гипертензии активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов  ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. При этом рекомендуют умеренность и постепенность в дозировании физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей). Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.

Прочие методы при  артериальной гипертензии 

Сохраняют своё значение и другие методы лечения артериальной гипертензии: психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в том числе контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).  

Одно из непременных  условий эффективности лечения  заключается в разъяснении пациенту с артериальной гипертензией особенностей течения болезни («Болезнь не излечивается, но АД эффективно снижается!»), длительности течения (хроническое у большинства  пациентов), вовлечения органов-мишеней, возможных осложнений при отсутствии надлежащего контроля АД. Вместе с  тем следует проинформировать пациента об эффективных современных антигипертензивных средствах, позволяющих добиться нормализации или снижения АД у 90—95% больных, к которым прибегают при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии. 

Задачи  ЛФК

1. Содействие нормализации АД.
2. Адаптация больных в быту и в работе к тем нагрузкам, которые ждут в жизни.
3. Достижение повышения функциональных возможностей.

Механизмы лечебного воздействия  физических упражнений. 

 Физические упражнения, являясь биологическим стимулятором  регулирующих систем, обеспечивают  активную мобилизацию приспособительных  механизмов и повышают адаптационные  возможности организма и толерантность  больного к физическим нагрузкам.  Весьма важно и то, что выполнение  физических упражнений сопровождается, как правило, возникновением определенных  эмоций, что также положительно  влияет на протекание основных  нервных процессов в коре больших  полушарий.

ЛФК оказывает нормализующее  влияние на сосудистую реактивность, способствуя снижению тонуса сосудов  при выраженных спастических реакциях у больных и выравниванию асимметрии в состоянии тонуса сосудов. Это, в свою очередь, сопровождается отчётливым снижением АД. Физические упражнения повышают сократительную способность  миокарда. У больных нормализуются  показатели венозного давления, увеличивается  скорость кровотока как в коронарных, так и в периферических сосудах, что сопровождается увеличением минутного объёма сердца и уменьшением периферического сопротивления в сосудах. Под влиянием дозированных физических упражнений нормализуются показатели липидного обмена, коагулирующие активность крови и активизируется противосвёртывающая система. 

 Применение различных  средств и приемов для снижения  повышенного мышечного тонуса (элементы  массажа, пассивные упражнения, изометрические упражнения с последующим расслаблением) может быть использовано и для снижения повышенного сосудистого тонуса. Применение физических упражнений оказывает положительное воздействие на самочувствие больного АГ: уменьшаются раздражительность, головные боли, головокружение, бессонница, повышается трудоспособность. 

 Основные принципы  лечения и реабилитации больных  АГ. 

 Реабилитация  больных АГ должна быть строго индивидуальной и планироваться в соответствии со следующими принципами:

1. Лечение лиц  с пограничной артериальной гипертензией  и больных АГ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами (бессолевая диета, лечебная физкультура, аутогенная тренировка и др.). Лишь при отсутствии эффекта назначают лекарственные средства.

2. У больных I и  II стадии ведущая роль в лечении  принадлежит систематической медикаментозной  терапии, которая должна носить  комплексный характер. Вместе с  тем необходимо систематически  выполнять и профилактические  мероприятия, среди которых существенное  место занимал средства физической  культуры.

3. Физическая нагрузка  больных должна соответствовать  состоянию больного, стадии процесса  и форме заболевании. 

Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с пограничной АГ и у больных ГБ I стадии используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД - 180/100 мм рт. ст.

 В последние  годы вырос интерес к упражнениям  у больных АД в изометрическом режиме (статические упражнения). Гипотензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последующей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. Упражнения в изометрическом режиме выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1-2 кг), набивных мячей и других предметов. Упражнения в изометрическом режиме обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса.

 Через несколько  месяцев занятий больные с  пограничной гипертензией и I стадией заболевания при стойком нормальном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц.

 При артериальной гипертензии II стадии А и Б характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка. 

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе  является важным ее звеном, так как  в амбулаторных условиях проходят лечение  и восстановление больные с пограничной  артериальной гипертензией, ГБ1 стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5-7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

 Щадящий двигательный  режим. Задачи: нормализация артериального  давления; повышение функциональных  возможностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры.

 Занятия ЛГ  проводятся групповым способом  в положениях сидя и стоя, назначаются  упражнения для крупных и средних  мышечных групп, темп медленный  и средний. Соотношение к дыхательным - 3:1, число повторений 4-6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия - 20-25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10-12 упражнений, которые должны периодически меняться.

 При наличии  тренажеров занятия на них  наиболее подходят для больных  с ГБ: велотренажер, бегущая дорожка  (темп медленный); шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать  180/110мм рт. ст., а ЧСС - 110- 120уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2-3-го дня - расстояние 1-2 км при темпе 80-90 шагов/мин.

 Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов головы, шеи и воротниковой зоны, длительность - 10-15 мин, курс лечения - 20 процедур. Полезны общие воздушные ванны при температуре 18-19 С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18-19 °С, длительностью до 20 мин. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение.

 Щадяще-тренирующий режим. Задачи: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

 Занятие ЛГ  более интенсивное, более продолжительное  - до 30-40 мин, в основном стоя, для  отдыха - сидя. При выполнении физических  упражнений участвуют все мышечные  группы. Амплитуда движений максимально  возможная. В занятия включаются  наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию  движений, общеразвивающие дыхательные упражнения. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели - от 0,5 до 1 кг, медицинболы - до 2 кг).

 Средства физической  реабилитации те же, что и в  щадящем режиме, но интенсивность  нагрузки и ее объем возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы  увеличивается до 3 км. Вводится дозированный  бег "трусцой" начиная с  30 до 60-метровых отрезков, который  чередуется с ходьбой. Время  воздушных процедур удлиняется  до 1,5 ч, а купаний - до 40 мин.  Также проводятся занятия на  тренажерах, сеансы массажа и  физиопроцедуры.