Гинекологические заболевания

Российский  университет дружбы народов

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат на тему:

Апоплексия  яичника.

Выполнила ст. гр. Мл-602

Пятакова А.В.

Москва 2013 

АПОПЛЕКСИЯ  ЯИЧНИКА

Апоплексия  яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Апоплексия  яичника — заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24%

ПРОФИЛАКТИКА

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какой-то степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:  

• динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;  
• противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям — применение гормональных препаратов;  
• пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий  момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости  от клинической формы:  

• болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;  
• анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение.

Считается, что  обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с  этим целесообразно клинические  формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости  от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:  

• лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);  
• средняя (кровопотеря 150–500 мл);  
• тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация  наиболее приемлема, она чётко ориентирует  врача при выборе тактики ведения  пациентов с апоплексией яичника.

ЭТИОЛОГИЯ

*Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником./

Апоплексия  яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное  исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных  разрыв яичника может возникать  в состоянии покоя или во время  сна.

Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.

Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в  животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия  может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению  из яичника предшествует образование  гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина  обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

При смешанной  форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень  сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.

У подавляющего большинства больных наблюдают  внезапное развитие приступа. Редко  в дни перед приступом больные  отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:  

• боли внизу живота и пояснице;  
• кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;  
• слабость;  
• головокружение.

Провоцирующие моменты:  

• физическое напряжение;  
• половое сношение;  
• травмы.

*Выделяют три  клинические формы данной патологии:  анемическую, болевую и смешанную. 
Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы: 
I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы 
шает 150мл); 
II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл); 
III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 
500 мл). 
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме. 
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии. 
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит./

Диагнистика и Лечение

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности  и ликвидация последствий кровопотери.

В структуре  гинекологической заболеваемости среди  всех опухолей женских половых органов опухоли яичников занимают второе место (6‒8 %). Доброкачественные формы встречаются в 75‒80 % всех истинных опухолей яичников, из них 34 % – это опухолевидные процессы . Требования, предъявляемые к лечению больных с новообразованиями яичников, заключаются в тщательном обследовании пациенток с новообразованиями яичников и проведении дифференциального диагноза с истинными опухолями яичников. В неосложненных случаях при функциональных яичниковых образованиях с бессимптомным течением,

 характерными эхографическими признаками и визуализируемым периферическим кровотоком срочного оперативного вмешательства не требуется и можно ограничиться динамическим наблюдением за регрессом функциональной кисты .

Если ретенционное образование не исчезает самостоятельно или после назначения комбинированных оральных контрацептивов в течение 1–3 менструальных циклов, если размеры ретенционного образования превышают 5‒6 см в диаметре, показана оперативная лапароскопия с сохранением овариального резерва. Лечение истинных доброкачественных опухолей яичников только оперативное. Эндоскопический подход при оперативном лечениие опухолей яичников показан при односторонних однокамерных тонкостенных образованиях (по данным УЗИ), без перегородок и папиллярных разрастаний на внутренней

поверхности капсулы, с наличием гиперэхогенного содержимого, размером не более 8 см в диаметре.

В каждом возрастном периоде существуют свои тактические  подходы по ведению больных с  кистами и опухолевидными образованиями  яичников. Для сохранения репродуктивного здоровья подростков с опухолями и опухолевидными образованиями яичников предлагается трёхэтапное ведение. Первый этап – профилактические осмотры гинеколога, УЗИ малого таза для своевременного выявления органической патологии гениталий. Второй этап – плановое хирургическое лечение, предпочтительнее лапароскопическим доступом, с соблюдением органосохраняющего прин-

ципа . Хирургическое  лечение функциональных кист яичников у девочек должно проводиться  в специализированных отделениях лапароскопическим  доступом по строгим показаниям, в основном при наличии осложнений.

При апоплексии яичника во время лапароскопии в  полости малого таза определяются жидкая кровь и сгустки в различном  количестве. После санации полости  малого таза находят источник кровотечения.

При стигме овуляции на поверхности  яичника виден дефект ткани размером до 1 см в диаметре, края дефекта втянуты  внутрь. Часто разрыв белочной оболочки яичника прикрыт фиксированным  сгустком (болевая форма), что не требует проведения каких-либо манипуляций. При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) показано проведение гемостаза.

При разрыве кисты  яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения: капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эндометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв шоколадной кисты).

При разрыве кисты  выполняют резекцию яичника в  пределах неизмененных тканей или производят вылущивание кисты.

Третий этап – реабилитация, которая включает рациональную контрацепцию, восстановление полноценного овуляторного цикла, комплексное  обследование, коррекцию общесоматического  здоровья, ликвидацию персистирующего воспалительного процесса гениталий. Длительность третьего этапа составляет 1‒7 лет, с последующим наблюдением в женской консультации . У пациенток в постменопаузе наличие овариального образования в диаметре более 3 см является абсолютным показанием к операции, так как в 96 % морфологически диагностируются истинные опухоли яичников .

Современный подход к лечению больных с опухолевидными образованиями яичников зависит  от морфологической формы образований. При эндометриозе яичника первый этап – восстановление фертильности хирургическим методом, второй – медикаментозная терапия комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, антиэстрогенами либо аГнРГ с целью угнетения активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развития атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

В связи с  неудовлетворительной переносимостью и выраженностью таких побочных эффектов, как климактерические симптомы, атрофический кольпит, «приливы» при  применении аГнРГ, а также с возникновением риска остеопороза в последнее время чаще используют комбинированные эстроген-гестагенные и прогестагенные препараты в течение 3‒6 месяцев.

Современная медикаментозная терапия опухолевидных образований и ретенционных кист яичника является комплексной и включает в себя противовоспалительную терапию (антибиотики, нестероидные

противовоспалительные препараты), системную энзимотерапию, рассасывающую, иммунную терапию, гормональные лекарственные средства (КОК, агонисты Гн-РГ, прогестагены). существенная эволюция контрацептивных средств, результатам которой стало создание комбинированных оральных контрацептивов (КОК), не только с контрацептивными, но и с лечебными свойствами. Большое количество клинических исследований доказало положительный эффект использования комбинированных оральных контрацептивов для лечения и профилактики различных патологических состояний и заболеваний.

Таким образом, учитывая тот факт, что механизм действия гормонов на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и зависит от вида и дозы препаратов, клинические аспекты их применения различны.

Гормональные  контрацептивы снижают относительный  риск развития воспалительных заболеваний  органов малого таза; внематочной  беременности; функциональных кист яичников; поликистозных яичников и миомы  матки. Кроме того, оказывают терапевтическое действие при нарушениях менструального цикла, ювенильных кровотечениях, эндометриозе, доброкачественной патологии молочных желез, дисменореи, определенных формах бесплодия , железодефицитной анемии , остеопорозе, ревматоидном артрите.

Из всего  многообразия гормональных препаратов, применяющихся для лечения недостаточности  второй фазы менструального цикла (один из симптомов при развитии кист желтого  тела), бесплодия, невынашивания беременности, а также эндометриоза, практическую ценность имеют прогестагены. Гестагены – эффективные препараты для борьбы с эндометриозом за счет прямого воздействия на эндометриотические ткани, что приводит к значительному морфометрическому уменьшению размеров и объема. Из этой группы препаратов широко используется – Дюфастон®. В отличие от большинства других синтетических прогестагенов, он не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической активностью, в связи с тем, что не является производным тестостерона. Развитие фундаментальной и прикладной иммунологии привело к тому, что появился новый класс фармакологических средств – иммунотропные препараты, которые представляют собой синтетические, биотехнологические или природные вещества, способные влиять на различные звенья иммунной системы и, вследствие этого, изменять силу, характер и направленность иммунных реакций.

Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферонов (ИФН), функциональная недостаточность и нарушение синтеза которых обусловливает патогенетическую основу большого числа процессов – воспаление, иммунопатологические реакции, репарацию. Интерфероны – подавляют рост внутриклеточных инфекционных агентов вирусной и бактериальной природы, антипролиферативную активность, обеспечивают антитуморогенный эффект, антитоксическое действие и т.д.

Представленные  эффекты интерферонов позволяют  рассматривать их в качестве важных компонентов иммунокорригирующей  терапии при комплексном лечении  больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников . Из группы интерферонов широко используются в практике Виферон® , Генферон® , Кипферон®.

В отдаленном послеоперационном  периоде хорошие результаты даёт иммунокоррегирующая терапия Ронколейкином®, Иммуномаксом®, для лечения воспалительных заболеваний придатков матки бактериальной этиологии целесообразно использовать комплекс природных цитокинов (субстанция препарата Суперлимф®).

Таким образом, иммунотропная терапия – современное  и перспективное направление  в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний, а также в послеоперационном периоде. Включение в комплексную терапию интерфероноинобоснованного направления иммунокоррекции – позволяет значительно, как повысить эффективность проводимого курса лечения, так и снизить частоту негативных побочных

эффектов.

В клинической  практике ряда стран в последние  годы активно развивается новое  направление – системная энзимотерапия, представляющая собой современный  метод лечения, основанный на системном  действии комбинаций гидролитических  энзимов (ферментов) растительного и животного происхождения, кооперативно воздействующих на ключевые физиологические и патофизиологические процессы .

Терапевтическое воздействие энзимов осуществляется за счет повышения цитотоксической  активности макрофагов, оптимизации  воспаления, нормализации иммуногомеостаза, индуцирования цитокинов или их ингибирования, удаления циркулирующих в крови фиксированных в тканях иммунных комплексов и ингибирования их образования. Системная энзимотерапия используется при заболеваниях, сопровождающихся снижением иммунитета – аднексит, простатит и др. Также показана высокая эффективность системной энзимотерапии как составной части радикальной и консервативной хирургии. Есть данные об эффективности данной терапии в лечении онкопатологии. Доказана высокая эффективность системной энзимотерапии в коррекции неблагоприятного влияния гормональных контрацептивов на гемостаз. Комплекс энзимов снижает активность коагуляционного потенциала и повышает антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови, обеспечивая восстановление динамического равновесия между коагуляционным и антикоагуляцион-

ным звеньями гемостаза.

Таким образом, принимая во внимание многогранное действие гормональной, иммунной и системной  энзимотерапии, представляется вполне обоснованным использование клинической эффективности данных групп препаратов при комплексном консервативном лечении кист и опухолевидных образований яичников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии // Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176. 
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции // Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. — М., 2000. — C. 3–21. 
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203. 
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С.15–18. 
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. — 1997. — № 1. — C. 13–16. 
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. — 1995. — № 4. — C. 15–18.

(http://www.lvrach.ru/2004/10/4531853/)

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.