Гиперактивный мочевой пузырь

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

Кафедра урологии

РЕФЕРАТ

На тему: Гиперактивный мочевой пузырь

Выполнил: студент 550 группы Макаров Д.А.

Чита 2014 г.

Гиперактивный мочевой пузырь

Считается, что ГМП – это комплекс симптомов, включающих в себя дисфункцию нижних мочевыводящих путей, основным проявлением которого является императивные, неудержимые, позывы к мочеиспусканию – так называемая ургентность.

ICS (International Continence Society) дает следующее определение ургентности: «ургентность – это внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить». Не смотря на такое определение, все же существует время, на которое больной может отсрочить мочеиспускание. Это время называется «временем предупреждения мочеиспускания». Чем короче этот промежуток времени, тем больше вероятность, что больной не сможет удержать мочу.

Императивное недержание мочи – это крайнее проявление ГМП. Недержание мочи может быть одним из проявлений ГМП, наряду с учащенным мочеиспусканием, проявляющейся как днем, так и ночью. Следует особо отметить, что не все больные ГМП страдают недержанием мочи, как и не у всех больных недержанием мочи имеется гиперактивность мочевого пузыря.

Эпидемиология гиперактивного мочевого пузыря

Согласно заключению Международной Ассоциации по Недержанию Мочи (International Continence Society, ICS) гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) определяется как императивный позыв с/без недержанием мочи, обычно сопровождающийся частым мочеиспусканием или ноктурией (Abrams 2002 and 2003). Этот термин можно употреблять только в случае, если не доказано наличие патологических или метаболических расстройств (инфекция мочевыводящих путей, рак мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия простаты и пр.)(Abrams 2002; Garnett 2002; Wein 2002 and 2006).

Облигатным симптомом ГМП является ургентный (императивный) позыв - внезапное непреодолимое желание помочиться, которое тяжело отложить; ургентное недержание мочи, учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки) и ноктурия (пробуждение ночью в связи с позывом на мочеиспускание более 2 раз) являются факультативными симптомами [Abrams 2002]. Следует различать сильный позыв на мочеиспускание, нарастающий постепенно, который трудно сдержать, вследствие переполнения мочевого пузыря и ургентность, которую также трудно сдержать, но возникающую внезапно. На основании наличия симптома ургентного недержания мочи ГМП подразделяется на «сухой» (без ургентнтого недержания, около двух третей случаев ГМП), «влажный» (с эпизодами ургентного недержания, около трети случаев ГМП) и «смешанный» (в комбинации со стрессовым и ургентным недержанием).

В целом считается, что ГМП является достаточно распространенным заболеванием и социально значимым, заметно снижающим качество жизни. Так, по мнению Wagner и соавт., нельзя переоценить степень расходов на пациентов с ГМП, если в среднем доля расходов на пациентов с недержанием мочи составляет более 26 миллиардов долларов (в США на 2000 год)(Wagner 2002).

По данным различных авторов, распространенность ГМП варьирует. Так, в одном из обзоров было показано, что общая распространенность ГМП находится в пределах 3 - 43% [Milsom 2000]. По данным Temml, частота симптомов ГМП у женщин в возрасте 20-29 лет составляет около 15% и достигает 21% у женщин старше 70 лет (Temml 2005). Полагают, что императивное недержание имеет место у 16–19% взрослого населения России [Пушкарь 2003] – до 33% по мнению зарубежных авторов (Hampel 2003; Milsom 2000; Tyagi 2006).

В США по данным The National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) study ГМП отмечен у 16,2% мужчин и 16,9% женщин с тенденцией к увеличению с возрастом (телефонный опрос 5204 взрослых в возрасте от 18 лет, средний возраст 45,8 лет, 52,6% женщин), при этом «сухой» ГМП выявлен у 7,6% женщин, а «влажный» - у 9,3% [Wagner 2002; Coyne 2004; Thuroff 2003]. Отмечена тенденция к увеличению распространенности «влажного» ГМП у женщин от 12% в возрасте 60 лет до 20% в возрасте 65 лет и старше, в целом более выражено у женщин после 44 лет, а у мужчин - после 64 лет [Stewart 2003].

Опрос 3249 взрослых в возрасте от 35 лет в Канаде показал, что общая распространенность ГМП составила 18,1%: 14,8% среди мужчин и 21,2% среди женщин. В исследовании было показано также, что «сухой» ГМП встречался чаще, чем «влажный» [Corcos 2004].

В Европе симптомы ГМП (учащенное мочеиспускание более 8 раз в сутки, ноктурия, ургентность и ургентное недержание) выявлены среди 15,6% мужчин и 17,4% женщин (телефонный опрос 16776 женщин и мужчин в возрасте от 40 лет во Франции, Германии, Италии, Испании, Швеции и Великобритании в рамках исследования Svenska Institute for Opinionsundersokingar/Gallup Network), частота ГМП нарастала с возрастом [Hampel 2003; Milsom 2000 and 2001]. При этом учащенное мочеиспускание встречалось в 85% случаев, ургентность - в 54%, ургентное недержание - в 36%. Несмотря на то, что 79% опрошенных отмечали симптомы ГМП в течение 1 года, а 49% - на протяжении более 3 лет, только 60% респондентов с ГМП были консультированы врачом и лишь 27% из них получали терапию [Milsom 2001; Tyagi 2006].

При изучении частоты симптомов ГМП по обращаемости к врачам общей практики в Италии (9613 мужчин 50 - 98 лет, средний возраст - 64,8 лет и 13365 женщин 40 - 98 лет, средний возраст 60,3 года) проблемы с мочеиспусканием выявлены у 11,3% мужчин (1084) и 11,3% женщин (1507). Из них «сухой» ГМП выявлен у 3,0% мужчин и 1,1% женщин. У 8,3% мужчин и 10,2% женщин обнаружено ургентное недержание мочи [Parazzini 2001 and 2002]. Если сопоставить эти результаты с вышеописанным европейским исследованием, то становится ясным, что диагностика ГМП все еще далека от идеальной.

При исследовании распространенности различных форм недержания мочи во Франции, Германии, Испании и Великобритании с участием 17080 женщин в возрасте от 18 лет и старше было показано, что ургентное недержание мочи встречалось в 27%, 16%, 21% и 16% случаев соответственно для каждой страны; стрессовое - в 31%, 40%, 39% и 41%, соответственно; смешанное - в 34%, 38%, 26% и 34% соответственно [Hunskaar 2004]. При этом с возрастом распространенность каждой из форм недержания мочи увеличивалась.

В Нидерландах среди молодых женщин в возрасте 20 - 45 лет распространенность стрессового недержания мочи составила 39%, ургентного недержания - 15% и ГМП - 12% [Van der Vaart 2004]. При этом наибольше отрицательное влияние на качество жизни оказывало именно наличие ГМП и ургентных позывов в сравнении со стрессовым недержанием мочи.

К таким же выводам пришли Coyne и соавт. [Coyne 2003 and 2004], указавших, что ургентность оказывает более существенное влияние на качество жизни по сравнению с учащенным мочеиспусканием, ноктурией и ургентным недержанием мочи. Это же подтверждает большинство исследователей – до 67% пациенток с ГМП имеют сниженное качеством жизни, по мнению Milsom (2001), хотя медикаментозное лечение получают не более 27% обратившихся за помощью [Milsom 2001; Chiaffarino 2003; Norton 2003; Abrams 2000; Serels 2004; Thuroff 2003; Tubaro 2005; Abrams 2005; Kelleher 2002].

В странах Азии была выявлена крайне высокая распространенность ГМП среди женщин - 53,1% (опрос 5502 женщин из 11 стран Азии): ургентность отмечена в 65,4% случаев, ургентное недержание – в 11,4%, однако, за консультацией специалиста обратились лишь 21,1% женщин [Hampel 2003; Lapitan 2001].

Среди 1581 жительниц Тайваня 18,0% имели стрессовое недержание мочи, 18,6% - ГМП и 17,1% - смешанное недержание мочи. Приблизительно 2/3 женщин с недержанием вынуждены ограничивать свою социальную активность из-за беспокойства за подтекание мочи и 1/5 ограничивали половую жизнь, но, несмотря на это, за помощью обратились только 21,1% женщин [Chen 2003].

Такой разброс эпидемиологических данных в разных странах можно объяснить как различными подходами к диагностическим критериям ГМП, так и национальными особенностями тех стран, где проводился опрос. Так, если считать, что в основе этого синдрома лежит ургентность, то среди женщин с недержанием мочи ГМП встречается в 46,9%, а у женщин без инконтиненции — в 16,7%. Если же считать, что ГМП - это ургентность в комбинации с учащенным мочеиспусканием (8 и более раз) и/или ноктурией (2 и более раз), то среди женщин с недержанием мочи он встречается в 21,6%, а без недержания - в 8,1% [Teleman 2004].

Таким образом, частота ГМП увеличивается с возрастом, при этом у женщин чаще встречается уже в молодом возрасте по сравнению с мужчинами, а также с эпизодами недержания мочи («влажный» ГМП) что оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни (ургентность), в больше степени, чем стрессовое недержание мочи. Экономическая и клиническая значимость ГМП не ограничивается самим по себе заболеванием, поскольку пациенты с ГМП требуют дополнительных расходов в связи с наличием осложнений синдрома – депрессия (до 60%), нарушения сна, инфекционные поражения кожи, вульвовагинит, нарушения сексуальной функции и пр. (Brown 2000-2; Darkow 2005; Stewart 2003; Aslan 2005; Kim 2005; Abrams 2000). Кроме того, у женщин старшего возраста с ургентным недержанием мочи риск падения повышен на 26%, а риск сопутствующего перелома – на 34% (Brown 2000 and 1999).

Патогенез гиперактивного мочевого пузыря

ГМП - это синдром, то есть совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В основе его патогенеза лежит непроизвольное сокращение детрузора, которое возникает по мере наполнения мочевого пузыря, или сенсорная ургентность [Мазо 2003]. Непроизвольные сокращения детрузора или сенсорные сигналы ощущаются больным как ургентные позывы. Ургентные позывы ведут к учащенному мочеиспусканию, ноктурии и ургентному недержанию мочи. Все симптомы ГМП относятся к симптомам нарушения накопительной функции мочевого пузыря (Abrams 2002; Wein 2002).

Теории развития ГМП

Нейрогенная теория: снижение центрального ингибирующего эффекта на рефлекс мочеиспускания, например, как следствие цереброваскулярной катастрофы (инсульт), повреждения аксональных путей и потери периферического ингибирующего влияния при спинальной травме или рассеянном склерозе, усиления процессов нейропередачи в звеньях рефлекса, что приводит к детрузорной гиперактивности, согласованной с сокращением сфинктера, и недостаточному подавлению рефлекса мочеиспускания из-за снижения волевого контроля за актом мочеиспускания (незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь). [de Croat 1997].

Миогенная теория: спонтанная генерация потенциала действия достаточно ограничена в гладких мышцах мочевого пузыря, но при его частичной денервации потенциал действия может передаваться от клетки к клетке. Поэтому частичная денервация вызывает микросокращения в гладкомышечных клетках детрузора, что дает толчок к повышению внутрипузырного давления и стимуляции афферентных рецепторов детрузора [Turner 1997]. Триггером также может служить повреждение ингибирующих путей в ЦНС, сенситизация периферических афферентных нервных окончаний и денервация как следствие возрастных изменений или периферической нейропатии при сахарном диабете, ишемии гладкомышечных клеток мочевого пузыря [Wein 2002].

Уротелиальная гипотеза: изменение чувствительности и взаимодействия уротелия и миоцитов вызывают аномальные сокращения детрузора. Уротелий играет большую роль, чем просто пассивный барьер, это активная секреторная ткань, которая может реагировать на различные раздражители путем высвобождения медиаторов. Кроме того, уротелий может активировать афферентные нервы, поскольку является интегральной частью «афферентной сети» для выполнения координированной функции мочевого пузыря. Нарушение функции «афферентной сети» может приводить к дисфункции уротелия [C. Fry, ICS, 2008]. У больных интерстициальным циститом повышаются образование АТФ и уровень ванилоидных P2X2 и P2X3 рецепторов, причем оба фактора могут приводить к выбросу интракринных медиаторов, поэтому у больных с хроническим циститом АТФ может запускать механизм самовысвобождения новых порций АТФ. Также АТФ напрямую деполяризует и вызывает импульс в афферентных нервах при помощи активации P2X каналов и активации P2Y рецепторов афферентных нервов, а также модулирует другие ионные каналы, при помощи вторичных медиаторов. Поэтому АТФ, высвобождающийся из поврежденных клеток уротелия в ответ на воспаление, может быть триггером боли или гиперактивности [C. Fry, ICS, 2008; de Croat 2004].

Факторы риска ГМП

Из факторов риска возникновения гиперактивного мочевого пузыря выделяют курение, ожирение, потребление газированных и содержащих кофеин напитков, снижение потребления овощей, фруктов и хлеба, повышение потребления мяса крупного рогатого скота и, как следствие, снижение потребления куриного мяса, возраст, сахарный диабет, инфекции мочевых путей. [Dallosso 2003; Brown 2000]

Увеличение риска возникновения ГМП у курильщиков связывают с индуцированными никотином фазными сокращениями детрузора, антиэстрогенным эффектом никотина на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением синтеза коллагена.

При ожирении повышается интраабдоминальное и интравезикальное давление, что приводит к хроническому воздействию на нервы органов малого таза и, следовательно, к нарушению функции мочевого пузыря (Teleman 2004; Parazzini 2003).

В газированных и других искусственных напитках содержатся различные красители, консерванты и кофеин, которые оказывают раздражающее действие на мочевой пузырь, увеличивают диурез.

Сниженное содержание растительных волокон в пище, основным источником которых являются овощи и фрукты, ведет к хроническим запорам и растяжению толстого кишечника, что может влиять на функцию нервной системы органов таза. Кроме этого, овощи, фрукты и хлеб – важный источник минералов и витаминов, особенно групп В (кофакторы реакций энергетического обмена) и С (участвует в синтезе коллагена), фитоэстрогенов [Dallosso 2003].

В мясе крупного рогатого скота (по сравнению с куриным) содержится значительное количество животных жиров, которые ведут к развитию гиперлипидемии, и, как следствие, атеросклерозу сосудов и ишемии различных органов и систем, в частности, мочевого пузыря. Аналогичный патогенез может иметь место при сахарном диабете (Teleman 2004).

Возраст также можно считать фактором риска. Так, Kessler и соавт. показали, что с возрастом снижается максимальная емкость мочевого пузыря и скорость мочеиспускания, увеличивается объем остаточной мочи и ургентная симптоматика [Kessler 2004]. Имеют значение сами по себе возрстные изменения в нижних мочевых путях, изменения сосудистой и нервно систем (Brown 1999).

Инфекция мочевых путей также увеличивает риск возникновения ургентного недержания мочи на 50% [Brown 1999]. Полагают, что бактерии непосредственно могут стимулировать детрузорную гиперактивность, а эндотоксин Escherichia coli может подавлять сокращение внутреннего сфинктера уретры, опосредованные α-адренергическими механизмами, снижая внутриуретральное сопротивления и приводя к недержанию мочи [Brown 1999].

У женщин одним из важных факторов риска считают гипоэстрогенное состояние в перименопаузе [Балан В.Е. 2003 и 2004; Cardoso 2002].

У женщин со стрессовым недержанием мочи фактором риска может быть операция TVT, у которых ГМП может возникнуть de novo (ургентность без ургентного недержания у 21%, а с ургентным недержанием - у 18,4%) [Sevestre 2003]. При проведении Diez-Itza и соавт. ретроспективного когортного исследования с участием 217 женщин, перенесших операцию влагалищной гистерэктомии по поводу ПТО и не имевших исходно симптомов ГМП, по данным вопросников возникновение симптомов ГМП де ново имело место у 19,8% пациенток в среднем через 3 месяца после операции. Ургентное недержание мочи отмечалось у 12,9% женщин. При этом сопутствующая операция по поводу стрессового недержания мочи являлась дополнительным фактором риска.

Повышенное потребление витамина D, калия и протеина ведет к достоверному снижению риска возникновения ГМП. Имеются доказательства снижения риска возникновения при увеличении приема витаминов ВЗ (никотинамид) и В6 (пиридоксин) [Dallosso 2004].

Диагностика гиперактивного мочевого пузыря

Диагностика ГМП, как правило, не представляет значительных трудностей. При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на начало и продолжительность заболевания, интенсивность возникающих позывов, частоту мочеиспускания в дневное и ночное время суток. Внезапно возникшие на фоне полного здоровья жалобы на ургентность и учащенное мочеиспускание скорее являются признаком инфекции нижних мочевых путей, чем проявлением гиперактивности мочевого пузыря. Прием большого количества кофеин-содержащих напитков (кофе, чай, некоторые безалкогольные напитки) могут быть провоцирующим фактором, приводящим к возникновению нестерпимых позывов к мочеиспусканию. Иногда, больные сознательно увеличивают объем принимаемой жидкости, надеясь таким образом избавиться от мнимой инфекции, которая, по их мнению, является причиной ургентности. В таких случаях простое регулирование питьевого режима часто помогает устранить учащенное мочеиспускание. Некоторые соматические болезни могут проявляться гиперактивностью мочевого пузыря. К ним относятся латентный диабет, рассеянный склероз, паркинсонизм, обструкция нижних мочевых путей, деменция и другие. Многие лекарственные средства могут провоцировать или ухудшать состояние больных ГМП, наиболее часто применяемые – это диуретики и антигистаминные препараты.

Основным показателем тяжести болезни можно назвать степень ее воздействия на социальную жизнь больного. Часто болезнь заставляет больного менять профессию, ограничивает карьерный рост, влияет на семейные отношения. Иногда пациенты полностью изменяют стиль своей жизни, отказываясь от любых видов физической и социальной активности, которые ограничивают их немедленный доступ к туалету, одерживая таким образом победу над болезнью. Но это соответственно приводит к социальной дезадаптации и отрицательно сказывается на их физическом и эмоциональном состоянии.

Как диагностика, так и лечение гиперактивности мочевого пузыря требуют от врача тесного содействия с больным. Больной должен получить от врача исчерпывающий ответ на вопрос о методах лечения ГМП - как лекарственных, так и других. Врач должен так же обсудить с больным эффективность того или иного метода, возможные осложнения и финансовые затраты. Только обладая реалистическими ожиданиями и осознавая методы лечения, больной способен дать согласие на применение одной из лечебных опций. Такие пациенты, обладающие полной информацией по своему заболеванию и возможностям лечения, имеют хорошие шансы справиться с болезнью.

Комплексное уродинамическое исследование

При неэффективности эмпирической медикаментозной терапии проводится дообследование, в частности - комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), при котором особое внимание обращают на признаки инфравезикальной обструкции (урофлоуметрия, исследование «давление-поток»), появление различной интенсивности позывов, наличие непроизвольных сокращений детрузора, их амплитуды и частоты, цистометрическую емкость мочевого пузыря (цистометрия), функцию сфинктера уретры (профилометрия).

При выполнении КУДИ можно выявить гиперактивность детрузора - одна из причин ургентного позыва. Гиперактивность детрузора (ГД) обычно считается взаимосвязанной с ГМП и определяется ICS как выявляемое при проведении уродинамики явление, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время фазы наполнения, как спонтанные, так и провоцируемые (Abrams 2002; Wein 2002).

ГД подразделяется на идиопатическую (ранее называлась детрузорной нестабильностью, составляет до 2/3 случаев ГД) и нейрогенную (ранее называлась детрузорной гиперрефлексией). Существует 2 типа ГД: фазовая (возникает несколько раз в процессе наполнения мочевого пузыря, может привести, а может и не привести к ургентному недержанию мочи) и терминальная (возникает один раз и часто ведет к полному опорожнению мочевого пузыря) [Anderson 2003; Abrams 2002; Garnett 2002]. Однако взаимосвязь между симптомами ГМП и наличием признаков ГД окончательно не уточнена.

В одном крупном исследовании было показано, что в группе из 4500 женщин у 18,7% был ГМП, но только у половины из них (54,2%) имела место ГД. В этой же популяции у 36,5% женщин выявлена ГД, а симптомы ГМП среди них лишь у 27,6% (Digesu 2003).

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Как и любое другое хроническое заболевание, ГМП лечится с помощью сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов. Лекарственные средства могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. В последнее время разработаны препараты длительного действия на основе антихолинергических веществ, или, если точнее, антимускариновых веществ. Эти препараты можно применять один раз в день, что в свою очередь делает их более удобными в использовании. Также доказано, что данные препараты являются более эффективными по сравнению с препаратами быстрого действия.

Множество немедикаментозных методов, таких как поведенческая терапия и реабилитация мышц тазового дна (наиболее часто встречающееся название – «упражнения Кегеля»), могут также способствовать улучшению контроля над мочеиспусканием.

Известно, что результаты лечения среди пациентов, у которых применялась только поведенческая и реабилитационная терапия, сопоставимы с результатами лечения медикаментами. Можно предположить, что сочетанное применение как медикаментов, так и не медикаментозного лечения может привести к взаимному потенцированию действия и лучшим результатам.

Исследования роли сочетанных методов терапии в лечении заболевания ГМП доказывают, что применение лекарственных средств в совокупности с нефармакологическими методами значительно повышает эффективность лечения. При этом особой роли не играет то, с какого именно метода пациент начинает лечение (т. е. выбирает ли он поведенческую/реабилитационную терапию или предпочитает традиционное лечение при помощи лекарственных средств, либо использует те и другие средства одновременно). Главными составляющими поведенческой и реабилитационной терапии в лечении ГМП являются: контроль над количеством и частотой принимаемой жидкости, «обучение» мочевого пузыря и выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна. В частности, для людей пожилого возраста не рекомендуется ограничивать прием жидкости до тех пор, пока человек не начинает употреблять чрезмерное количество воды. Ведение дневника, где фиксируется время и количество принятой жидкости, помогает скорректировать проблемы связанные с питьевым режимом (к примеру: излишнее употребление кофеиносодержащих или алкогольных напитков, либо чрезмерное употребление жидкости перед сном). Рекомендуемое потребление жидкости составляет 6-8 чашек в день, включая жидкость, содержащуюся в продуктах питания. Несомненно, при определении количества потребляемой жидкости нужно учитывать индивидуальные особенности каждого отдельно взятого человека, его сопутствующие заболевания и т. д. Это особенно касается людей пожилого возраста. Было бы ошибочным рекомендовать потребление определенного количества жидкости. В общем, половину суточной нормы потребляемой жидкости должна составлять вода, которую лучше всего пить небольшими порциями в течение всего дня.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия - тренировка мочевого пузыря, подразумевает под собой посещение туалета с целью мочеиспускания строго по расписанию. Такой подход может привести к улучшению симптомов, связанных с чрезмерной активностью детрузора до 50 %, т.к. пациент узнает о том, как подавить ургентность, увеличить объем мочевого пузыря и сократить количество посещений туалета. Это, можно сказать, модифицированная форма тренировки мочевого пузыря при помощи определенных упражнений, которые используются на ранней стадии поведенческой терапии. Слишком частые позывы к мочеиспусканию с целью избежать интенсивной ургентности и вероятности недержания мочи могут привести к ослабленной работе мочевого пузыря и даже сокращению его объема. Вообще, пациентам рекомендуется посещать туалет каждые час или два на протяжении всего дня и увеличивать периоды между посещениями на 15-30 минут в течение каждой недели. Для достижения этой цели им также рекомендуется пользоваться специальными техниками, способствующими удержанию мочи.

При этом больных обучают не сразу же бежать в туалет, как только они чувствуют позыв к мочеиспусканию, а напротив, посидеть или постоять спокойно, непрерывно контролируя при этом работу мышц тазового дна, что гораздо сложнее сделать, если больной постоянно бегает по комнате. Также очень полезны расслабляющие и отвлекающие техники, такие как математический счет про себя или глубокое размеренное дыхание.

Бесспорным фактом является то, что при лечении пациентов с помощью реабилитационной терапии важную роль играет обучение людей умению управлять мышцами тазового дна. Данные упражнения очень полезны, поскольку помогают контролировать удерживание мочи в мочевом пузыре. Это умение может пригодиться всем, а особенно тем, кто не в состоянии осознанно изолировать и сдерживать мышцы тазового дна. После того, как пациенты научились всем этим упражнениям, те из них, у которых степень мотивации достаточно высока, могут продолжать их выполнение уже самостоятельно. Реабилитационная терапия мышц тазового дна может проводиться врачами, медсестрами, ассистентами врача или физиотерапевтами, которые также могут отвечать за мониторинг пациента.

Тем не менее, следует иметь в виду, что успех в лечении в значительной степени, зависит от самих больных, их возможностей и желания учиться и придерживаться достигнутых результатов. Сочетание лекарственного средства с одним из функциональных методов позволяет добиться значительных результатов в лечении столь сложной категории больных как больные гиперактивностью мочевого пузыря.

Медикаментозная терапия гиперактивного мочевого пузыря

До начала медикаментозной терапии ГМП следует применять поведенческую терапию. Поведенческая терапия является первым шагом и включает в себя обучение пациента принципам работы нижних отделов мочеиспускательного тракта, устранение факторов риска, ведение дневников мочеиспускания, соблюдение водного режима и режима мочеиспусканий, а также использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна как при стрессовом недержании мочи и обучение при помощи биологической обратной связи [Wein 2006]. Доказана эффективность поведенческой терапии в снижении эпизодов ургентного недержания мочи до 57% [Fantl 1991; Semins 2004].

Следующим этапом является фармакотерапия, препаратами выбора являются антимускариновые препараты (толтеродин, солифенацин, оксибутинин, троспия хлорид). Сочетание с поведенческой терапией более эффективно и может достигать 88% в плане устранения инконтиненции [Burgio 2000; Semins 2004].

Основная цель фармакологической терапии - подавить сокращения мочевого пузыря в фазу наполнения, снизить афферентную импульсацию и увеличить емкость мочевого пузыря. Мишенями лекарственного воздействия являются гладкомышечные клетки мочевого пузыря и детрузора, эфферентные (моторные) нервы, афферентные (чувствительные) нервы и центральная нервная система.

К сожалению, у всех препаратов отсутствует уроселективность, чем и объясняется наличие побочных эффектов (сухость во рту, запоры, головные боли, паралич аккомодации и пр.). Назначение антимускариновых препаратов позволяет снизить выраженность симптомов ГМП на 70-80% за счет нарушения передачи ацетилхолинового сигнала к гладкомышечным клеткам мочевого пузыря, так как они блокируют М2- и МЗ-холинорецепторы детрузора, за счет чего подавляется его патологическая сократительная способность в фазу наполнения мочевого пузыря [Semins 2004; Wein 2006]. Это ведет к увеличению цистометрической емкости мочевого пузыря и торможению спонтанной активности детрузора. Также есть точка зрения, что антимускариновые препараты могут оказывать ингибирующее влияние на сенсорные рецепторы интерстициальных клеток мочевого пузыря, служащих мессенджерами между уротелием и гладкомышечными клетками [de Croat 2004; Andersson 2004; Richter]. Частота эпизодов ургентного недержания мочи снижается на 70-75%, частота мочеиспусканий – на 20-30% [Wein 2006].

Хирургические методы лечения гиперактивного мочевого пузыря

В последнее время ботулинический токсин типа А (Ботокс, Лантокс) активно применяется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. В целом, ботулинический токсин применяется при лечении различных спастических состояний, начиная с 1970-80ых. Для лечения непроизвольных сокращений детрузора выполняется введение токсина в стенку мочевого пузыря при помощи эндоскопической иглы. При этом происходит частичная временная денервация мочевого пузыря, что позволяет устранить недержание мочи, связанное с ургентными позывами к мочеиспусканию. Действие ботулинического токсина обратимо, поэтому, чаще всего, требуется повторное лечение через 6-12 месяцев.

К хирургическим методам коррекции ГМП относятся периферическая денервация мочевого пузыря, а также лапароскопическая кишечная пластика мочевого пузыря, выполняемые при тяжелых рефрактерных к терапии случаях ургентного недержания, особенно при нейрогенных случаях. Эта операция позволяет увеличить резервуарный объем и снизить сокращения детрузора.