Хирургические особенности ранения Анны в повести Михаила Шолохова «Тихий Дон»

Кафедра оперативной хирургии и топографической  анатомии

Реферат

«Хирургические особенности ранения Анны в повести Михаила Шолохова «Тихий Дон» 

Выполнил:

Преподаватель:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Санкт-Петербург, 2010

Оглавление 

1) Введение. Анализ ситуации.

2) Особенности проникающих огнестрельных ранений, осложненных пневмотораксом

3) Принципы хирургического  лечения

4) Список литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 

«Она, одна она была в его глазах, билась у его ног.  Не  чуя  рук, повернул ее на бок, чтобы взять и куда-то нести, увидел кровяной подтек  в левом боку и клочья синей кофточки,  хлюпко  болтавшейся вокруг  раны,  - понял, что рана от разрывной пули, понял - смерть Анне, и смерть увидел  в ее обволоченных мутью глазах.

  Кто-то оттолкнул  его. Анну перенесли  в ближний двор, положили в холодке под навесом сарая. Гололобый солдат совал в  рану  хлопья  ваты  и  отшвыривал  их  прочь, набухавшие и черневшие от крови. Овладев собой, Бунчук расстегнул на  Анне ворот кофточки, порвал на себе исподнюю рубашку и, прижимая комья  полотна к ране, видел, как пузырилась кровь, пропуская в отверстие воздух,  видел, как сине белело лицо Анны и черный рот ее дрожал  в  муках.  Губы  хватали воздух, а легкие задыхались: воздух шел через рот и рану. Бунчук  разрезал на ней рубашку, бесстыдно оголил покрытое смертной  испариной  тело.  Рану кое-как  заткнули  тампоном.  Через  несколько  минут  к  Анне   вернулось сознание. Провалившиеся глаза глянули из черных подтечных кругов на Илью и прикрылись дрожащими ресницами.

  - Воды!  Жарко!  -  крикнула  она   и  заметалась,  заплакала:  -  Жить!

Илья-а-а-а!.. Милый!.. Аааа!

   Распухшими губами  Бунчук припал  к ее пылающим щекам, лил из кружки воду на грудь. Вода до краев заполняла впадины ключиц, пересыхала  моментально. Смертный жар изжигал Анну. Сколько ни  лил Бунчук  на  грудь ее  воды  - металась Анна, рвалась из рук.

   - Жарко... Огонь!

   Обессилев, понемногу  холодея, сказала  внятно:

   - Илья, зачем же? Ну  вот видишь, как  все просто... Чудак ты!..  Страшно просто...  Илья...  Милый,  ты  маме  как-нибудь...  Ты  знаешь...  -  Она полуоткрыла суженные, как во время смеха, глаза и, пытаясь осилить боль  и ужас, заговорила невнятно, будто  давясь  чем-то:  -  Сначала  ощущение... Толчок и ожог... Сейчас горит все... Чувствую - умру...  -  И  сморщилась, увидев горький  отрицающий  взмах  его  руки.  -  Оставь!  Ах,  как тяжко дышать!.. В перерыве говорила часто  и  много,  словно  старалась  высказать  все тяготившее ее. С безграничным ужасом заметил Бунчук, что лицо ее светлеет, становится  прозрачней,  желтей  у  висков.  Перевел   взгляд   на   руки, безжизненно кинутые вдоль тела, увидел -  ногти,  как  зреющий  чернослив, наливаются розовой синевой.

   - Воды... На грудь... Жарко!

  Бунчук бросился  в дом за водой.  Возвращаясь,  не  слышал  под   навесом сарая хрипов Анны. Низкое солнце светило на сведенный последней судорогой рот, на прижатую к ране  еще  теплую  воскового  слепка  ладонь.  Медленно сжимая ее плечи, он приподнял ее, минуту смотрел на  заострившийся  нос  с потемневшими  крохотными  веснушками  у  переносья,  ловил  под  разлатыми черными бровями стынувший блеск зрачков.  Беспомощно  запрокинутая  голова свисала все  ниже,  на  тонкой  девичьей  шее  в  синей  жилке  отсчитывал последние удары пульс».

М.Шолохов, «Тихий Дон»

 Из множества сцен ранений в повести Михаила Александровича, приведенная выше, пожалуй, является, с точки зрения хирурга, наиболее интересной. Достаточно подробно описание для анализа представляет собой характерную картину.

 В своей работе  я освещаю некоторые хирургические  аспекты ранений подобного рода  и их лечения.

Из представленного  отрывка повести общие факты, касающиеся характера ранения Анны, можно свести к следующим:

1) О локализации  повреждения известно недостаточно, об этом сказано расплывчато  «на боку». Можно предположить  ранение как брюшной, так и  грудной стенки. Действия Бунчука  с некоторой вероятностью говорят  о ранении именно грудной стенки, т.к он разрезает на пострадавшей  кофточку от ворота вниз, тогда  как в другом случае мог  бы легко разорвать или залрать  ее снизу вверх. При этом  признаков перелома ребер не  описывается. 

2) Присутствуют характерные  признаки пневмоторакса, позволяющие  судить об осложненном проникающем  ранении грудной клетки:

кровь в ране пузырится, воздух идет как через рот, так  и через пулевое отверстие, резкая боль дыхание затруднено, клокочущее, лицо, ногти цианотичны (губы «черные»), набухание шейных вен. Состояние  несколько улучшается после того как рану «кое-как заткнули тампоном», т.е. герметизовали, однако быстро наступает  потеря сознания и смерть. Возможно наличие «клапанного», напряженного варианта пневмоторакса.

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях фудной клетки. При этом типе пневмоторакса  плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через  открытую рану фудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или  фахее (открытый внутрь). Давление в  плевральной полости на стороне  поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств  легкое спадается. Возникает так  называемое парадоксальное дыхание. При  вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и  из спавшегося легкого на стороне  повреждения. При выдохе часть воздуха  из здорового легкого попадает в  спавшееся легкое, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т. е. совершает  при дыхании движения, обратные здоровому  легкому. В результате глубина дыхания  резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная  и сердечная недостаточность, респираторная  гипоксия, шок. Нередко возникает "флотация" средостения, т. е. смещение его то в  больную, то в здоровую сторону при  каждом вдохе и выдохе. При несвоевременном  оказании медицинской помощи может  наступить смерть от шока, нарушения  сердечной деятельности. 
 
 
 
 

Особенности проникающих огнестрельных ранений грудной клетки, осложненных пневмотораксом

Современная классификация  ранений грудной клетки, основанная на большом опыте Великой Отечественной  войны, впоследствии была уточнена. По этиологическому фактору ранения могут быть:

– колото-резаными;

– огнестрельными (пулевые, осколочные и прочие).

По характеру ранения  подразделяются на непроникающие и  проникающие (слепые и сквозные).

Из числа пострадавших с ранениями груди, доставленных в специализированные отделения, проникающие  ранения грудной клетки (ПРГК) в  соотношении к закрытым травмам  грудной клетки составляют 1:9–1:10, хотя это во многом зависит от социальных факторов.

ПРГК могут сопровождаться повреждениями плевры, легких, диафрагмы, органов средостения. На первом месте  находятся повреждения легкого, на втором – межреберных сосудов  и внутригрудной артерии, на третьем  – сердца, на четвертом – диафрагмы. Реже встречаются ранения крупных  сосудов средостения, восходящей и  нисходящей аорты, травмы трахеи, бронхов  и пищевода. Проникающие ранения  грудной клетки часто сопровождаются обструкцией дыхательных путей, закрытым, открытым или напряженным  пневмотораксом, массивным гемотораксом, тампонадой сердца, обусловливая неблагоприятное  сочетание газового и гематологического  синдромов. Посиндромное разделение ПРГК подразумевает ранения с пневмотораксом, гемотораксом и комбинацией их (гемопневмотораксом).

В отдельную группу выделяют больных с торакоабдоминальными ранениями, для которых характерны сквозное повреждение диафрагмы  и большая вероятность ранения  органов плевральной и брюшной  полостей. По нашим данным, у 13% больных  с торакоабдоминальными ранениями  имеет место сквозное изолированное  повреждение диафрагмы без травмы органов грудной и брюшной  полостей. 

Особенностью ПРГК являются тяжелые и быстро прогрессирующие  нарушения дыхания и кровообращения. В патогенезе патологии доминируют такие факторы:

• интенсивная боль из-за повреждения мягких тканей грудной  клетки и диафрагмы, особенно выраженная при травме костных структур грудной  клетки, которая резко ограничивает дыхательные экскурсии, снижает  функцию внешнего дыхания на 15-40% и затрудняет эвакуацию бронхиального  секрета;

• сдавление легкого  воздухом и кровью, флотация средостения, что нарушает биомеханику и физиологию дыхания;

• напряженная эмфизема и нарастающая гематома средостения  вследствие повреждения крупных  дыхательных путей, легкого, пищевода, сосудов средостения и сдавливания  податливых отделов сердца, полых  и легочных вен, что в совокупности патологически изменяет гемодинамику в малом круге кровообращения;

• обтурация бронхов  кровью, которая осложняет до 75% ранений  легкого, трахеи и бронхов, секретом слизистых желез (до 19% ранений), особенно на фоне ХНЗЛ, иногда и рвотными массами;

• массивная дислокация органов брюшной полости, которая  происходит при повреждении диафрагмы  и ведет к резкому смещению сердца и средостения, перегибам  крупных сосудов с затруднением кровотока к сердцу;

• скопление крови  в полости перикарда, которое  обусловливает нарушение диастолы сердца и может завершиться полной его тампонадой;

• внутригрудная  и наружная кровопотеря, приводящая к уменьшению объема циркулирующей  крови, ухудшению ее агрегатного  состояния и кислородной емкости;

• острое нарушение  микроциркуляции и, как следствие, ишемия альвеолярной ткани и увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярной  мембраны, что вызывает нарушения  перфузионно-вентиляционного соотношения;

• шунтирование крови  через артерио-венозные анастомозы;

• снижение образования  сурфактанта с усилением наклонности  к ателектазированию;

• все вышеприведенные  механизмы вызывают системную гипоксию, гипоксемию и метаболический ацидоз с нарушением центральной регуляции.

 Такой сложный патогенез травмы требует применения экстренных мер по диагностике и устранению патологических изменений. Залогом своевременной диагностики и лечения тяжелой торакоабдоминальной травмы являются рациональная организация помощи на догоспитальном этапе, максимально быстрая транспортировка больных в специализированные отделения торакальной травмы и политравмы, качественная медицинская сортировка и другие организационные мероприятия. Однако в полевых условиях в случае с Анной, речь могла идти лишь только об оказании неполного объема первой медицинской помощи вследствие недостатка медицинских средств. При этом вследствие тяжести ранения больная скончалась еще на догоспитальном этапе. В этом случае мы не можем также точно говорить о пневмо- или гемопневмотораксе, т.к. в реальных условиях необходимо по крайней мере физикальное обследование для уточнения ситуации. В условиях стационара проводят инструментальные методы исследования для установления диагноза и разработки тактики лечения.

Первой задачей  хирурга при уточнении характера  травмы грудной клетки является дифференциальная диагностика между проникающим  ранением грудной клетки и непроникающим, поскольку лечебная тактика с  первых шагов в этих случаях различна. Чем тяжелее состояние больного, тем более ограничено время для  обследования. При декомпенсированном состоянии целесообразна доставка больных со скорой помощи непосредственно  в операционную, если же состояние  больного относительно компенсированное (нет выраженных признаков кровотечения, шока и острой дыхательной недостаточности), обследование проводят в рентгенологическом кабинете.

Основной метод  исследования такого пациента – рентгенография грудной клетки, при которой выявляют повреждения костей грудной клетки, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения  и эмфизему, ранения диафрагмы, контузию легких. Нельзя применять прицельные рентгенограммы, снимок должен быть обзорным с захватом обеих половин грудной клетки, в противном случае возможна гиподиагностика контрлатеральных повреждений. Если рентгенографию невозможно выполнить в вертикальном положении, ее проводят в положении лежа на трохоскопе, а при тяжелом и крайне тяжелом состоянии – на каталке или операционном столе. При сочетанных или комбинированных поражениях выполняют не только рентгенограмму грудной клетки, но и других отделов скелета в зависимости от подозреваемых повреждений. В случаях обоснованных подозрений на повреждения пищевода, почек, диафрагмы, мочевого пузыря для подтверждения диагноза используют контрастные методы исследования, включая вульнерографию.

Динамическое рентгенологическое исследование обязательно для всех больных с травмой груди, особенно в первые часы и сутки после  травмы, а также после устранения пневмоторакса и гемоторакса, при  ухудшении состояния и у пострадавших, которые находятся на длительной искусственной вентиляции легких до ликвидации плевро-легочных осложнений.

Противопоказаниями  к рентгенологическому исследованию при ПРГК являются:

• терминальное состояние;

• обширный открытый пневмоторакс;

• наличие массивного ранящего предмета.

После рентгенологического  обследования решается вопрос о применении специальных методов инструментальной диагностики.

 В ургентной хирургии большую ценность приобретают ультрасонографические и эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия, лапароскопия) методы диагностики, пункции (грудной, брюшной, полости перикарда, люмбального пространства). Показания к их проведению и последовательность инструментального обследования больного должны быть строго обоснованы, цель их – не только выявить характер и локализацию повреждения, но и определить оптимальные способы экстренного устранения последствий травмы.

 Пункция плевральной полости, выполненная по экстренным показаниям в первые минуты поступления больного, позволяет подтвердить или исключить скопление воздуха или крови в плевральной полости еще до получения результатов рентгенологического обследования, провести их аспирацию, что улучшит состояние больного и поможет определить дальнейшую тактику ведения больного.

 Пункция плевральной полости показана при гемотораксе (в том числе и свернувшемся), пневмотораксе, гемопневмотораксе, гемоплеврите, плеврите, внутрилегочных полостных образованиях с уровнем жидкости, гемоперикарде. Противопоказаний для пункции плевральной полости в остром периоде травмы нет. Если пункция выполняется в первые часы после травмы, кровь собирают для реинфузии, так как у большинства тяжелых больных кровопотеря составляет от 1 до 3-3,5 литра (кроме случаев с тампонадой сердца, где небольшая кровопотеря приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям).

 В крови, полученной при плевральной пункции, определяют гемоглобин, эритроциты, показатели гемолиза. Если геморрагический экссудат удален через сутки и более после травмы, в нем исследуют содержание лейкоцитов. Наличие 10-15 лейкоцитов в поле зрения с последующей тенденцией к снижению до 3-5 указывает на асептичность экссудата; повышение содержания лейкоцитов свыше 20 в поле зрения – на угрозу развития воспалительного процесса, в таком случае обязательны бактериологический анализ экстравазата и определение чувствительности к антибиотикам.

 Визуальная оценка крови на свертываемость (капля крови на марлевый шарик, проба Рувиллуа-Грегуара) позволяет судить о продолжающемся кровотечении. Если образуется сгусток, то кровотечение продолжается; если кровь гемолизирована, кровотечение прекратилось.

 Торакоскопия – безопасный, точный и надежный диагностический метод для уточнения морфологии повреждений внутригрудных органов при ПРГК, в ряде случаев она может стать основным методом устранения выявленных повреждений. Во время проведения торакоскопии возможны ушивание раны легкого, диафрагмы, остановка кровотечения, удаление инородных тел. Эти манипуляции должны выполняться только после рентгенологического исследования.

Торакоскопия показана при следующих повреждениях:

• частичном, среднем  и большом (тотальном) пневмотораксе;

• малом и среднем  гемопневмотораксе;

• подозрении на повреждение  органов средостения и диафрагмы;

• массивных тенеобразованиях в плевральной полости неясного генеза.

Торакоскопия противопоказана  при:

• шоке III - IV степени;

• тотальном гемотораксе;

• гемоперикарде;

• нарушении функции  внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному и смешанному типу III степени;

• острой и хронической  коронарной недостаточности, мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии;

• ожогах кожных покровов грудной клетки III - IV степени.

 Трахеобронхоскопия – объективный метод диагностики и способ эффективной санации воздухоносных путей, а потому применяется как при уточнении характера травмы, так и во время реанимации и лечения. Обязательным условием для проведения этой манипуляции является эффективная предварительная или параллельная декомпрессия пневмоторакса и напряженной медиастинальной эмфиземы. Показания к трахеобронхоскопии подразделяют на диагностические и лечебные.

Диагностические показания:

• подозрение на разрыв крупных дыхательных путей;

• прогрессирующая  медиастинальная эмфизема;

• неэффективная  декомпрессия пневмоторакса при  активной аспирации;

• ателектаз, гиповентиляция легкого.

Лечебные показания:

• обтурация дыхательных  путей слизью, кровью, рвотными массами;

• посттравматическая пневмония;

• ХНЗЛ в анамнезе независимо от тяжести травмы грудной  клетки.

 Трахеобронхоскопию выполняют только после проведения рентгенологического исследования с участием анестезиолога, хирурга, анестезиологической и операционной медицинских сестер. Необходимо подготовить наборы для пункции и дренирования плевральной полости, аспирации воздуха, реинфузии, необходимость в которых может возникнуть во время этой сложной манипуляции.

 Какими бы диагностическими возможностями и опытом ни обладал врач, оказывающий помощь пострадавшему с травмой грудной клетки, он не должен считать диагностику травмы законченной после первичного клинического и инструментального обследования. Течение посттравматического периода характеризуется возможностью появления грозных последствий и осложнений травмы в первые шесть суток (рецидив кровотечения, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, дислокация внутренних органов, сердечно-легочная недостаточность). Только наблюдение за больным в динамике каждые 3-6 часов на протяжении первых суток, повторные рентгеновские и лабораторные исследования в первую неделю лечения дают возможность составить полное представление о тяжести травмы и характере ее течения.  
 
 
 
 
 
 
 
 

Принципы  хирургического лечения в стационаре

 При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики. В стационаре производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем послойного ушивания или пластики окружающими тканями. Следует учитывать, что в рассматриваемом случае хирургу пришлось бы иметь дело с разрывной пулей, создающей массивные внутренние повреждения тканей при внешне небольшом входном отверстии.

 При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку из лейкопластыря и транспортируют больного в стационар. В случае, если клапанный пневмоторакс открыт кнутри (дефекта грудной стенки нет), показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

 В стационаре производят дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией, а при невозможности последней — дренирование по Бюлау. Нужно тщательно следить за дренажем, ежедневно менять раствор антисептического средства, в который опущен свободный конец дренажа. При значительном повреждении легочной ткани, невозможности расправить легкое с помощью аспирации или дренирования, а также при внутриплевральном кровотечении производят торакотомию, резекцию ребра или его части, ревизию или обработку ткани легкого (бронха), ее герметизацию. Иногда необходима резекция поврежденной части легкого. 
 
 
 

Заключение

Проникающие ранения  грудной клетки сопровождаются тяжелыми расстройствами со стороны жизненно-важных органов и систем. Они требуют  немедленного оказания первой медицинской  помощи.

 Сочетанные и комбинированные травмы грудной клетки требуют активного поиска возможных повреждений различных анатомо-функциональных областей и их своевременного лечения. Как видно из вышеизложенного, применяемые методы общедоступны и высокоинформативны. Они могут и должны использоваться в условиях хирургических стационаров, оказывающих неотложную помощь пострадавшим с травмами.

Список  литературы

1) "Справочник врача скорой и неотложной помощи". Л., 1965

2)Медицинский журнал  «здоровье Украины», номер 108 за декабрь 2004 года.

3) Н. Н. Еланский “Военно-полевая хирургия”, М., 1996

4) Частная хирургия, под редакцией профессора М.И. Лыткина. Л., 1991.