Хроническая плацентарная недостаточность

1. Актуальность исследуемой проблемы

Хроническая плацентарная недостаточность возникает постепенно в результате нарушения приспособительных механизмов в сочетании с расстройствами кровообращения в плаценте, нарушением ее питания и медленным обратным развитием. Этот процесс может протекать компенсировано, когда организм справляется с нарушениями (это не требует лечения), и декомпенсированно - организм не в состоянии справиться с нарушениями, женщине требуется помощь.

Хроническая плацентарная недостаточность может стать причиной внутриутробной задержки развития плода или его внутриутробной гибели. 
Хроническая плацентарная недостаточность (обычно вторичного характера) — одно из наиболее частых осложнений беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска. Обычно такая недостаточность возникает уже во II триместре беременности, однако начинает отчетливо выявляться позже — с начала III триместра. В основе хронической плацентарной недостаточности лежат сложные процессы, связанные с нарушениями кровообращения в маточно-плацентарном круге кровообращения. Вследствие этих нарушений в плаценте возникают дистрофические процессы, на поверхности ворсин в повышенном количестве откладывается гомогенное вещество (фибриноид), препятствующее трансплацентарному обмену. Весь комплекс этих морфологических изменений принято обозначать как преждевременно возникшее старение плаценты.

Классификация хронической плацентарной недостаточности:

1. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность характеризуется снижением функций «детского места» в такой степени, что ребенок еще может получать необходимые вещества.

2. Декомпенсированная плацентарная недостаточность означает острую нехватку кислорода и питания, которую ощущает плод. Компенсированная плацентарная недостаточность подразумевает самостоятельное урегулирование женским организмом возникшей проблемы и не нуждается в медикаментозном лечении. Чаще всего в акушерской практике встречается вторичная компенсированная хроническая плацентарная недостаточность, которая может быть результатом первичной стадии патологии, или итогом влияния все тех же негативных факторов. Зачастую она возникает после 18-й недели вынашивания.

В зависимости от выраженности компенсаторно - приспособительных реакций принято различать относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Если процессы компенсации выражены в достаточной степени и состояние плода существенно не страдает, говорят об относительной плацентарной недостаточности. Своевременная диагностика и патогенетическая терапия такой недостаточности, а также правильное родоразрешение позволяют в большинстве случаев спасти плод от гибели.

При резком снижении компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте развивается абсолютная недостаточность. Она заканчивается внутриутробной гибелью плода.

Причинами хронической маточно-плацентарной недостаточности

является действия на организм матери множества негативных аспектов, например:

• инфекции и воспаления;

• аморальный образ жизни;

• неполноценное питание во время беременности и до нее;

• травмы стенок матки;

• употребление лекарств, противопоказанных при беременности.

2. Современные принципы лечения и профилактика

Для своевременной диагностики задержки развития плода проводится контроль за его ростом (измерение высоты дна матки над лоном), определение содержания плацентарных гормонов в крови матери, регистрация сердечной деятельности плода (кардиотокография, для исключения гипоксии - недостатка кислорода), ультразвуковое исследование плода. Как правило, дети, перенесшие ЗВУР, и после рождения отстают от сверстников, часто болеют, у них могут быть могут быть проблемы с памятью, концентрацией внимания и усидчивостью. Но все это вполне преодолимо.  
      1. Анализ жалоб – оцениваются прибавка массы тела беременной, увеличение окружности живота, время первого шевеления плода и частота его движений.

     2.Анализ анамнеза жизни – перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, наличие хронических заболеваний.

3. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, особенности их течения, исходы и т.д..
4. Физикальное обследование беременной — рост, вес, анализ общей прибавки веса с начала беременности и с момента последнего посещения акушера-гинеколога, оценка увеличения окружности живота, высоты стояния дна матки, аускультация (выслушивание) тонов сердца плода, определение тонуса матки.

5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты (детского места) — определение расположения, толщины, зрелости плаценты, наличия кальцификатов (локальных отложений кальция) или участков отслоения плаценты от матки.

6. Ультразвуковая фетометрия — определение размеров частей плода, их соотношения и соответствия сроку беременности с помощью УЗИ.

7. Допплерометрия — исследование кровотока в артериях и венах системы « матка-плацента-плод».

8. Кардиотокография — синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для определения состояния плода.

9. Оценка биофизического профиля плода — анализ двигательной активности плода, количества его дыхательных движений, объема околоплодных вод.

10. Лабораторные исследования — определение уровней гормонов и специфических белков беременности в крови матери.

                        Лечение хронической плацентарной недостаточности

Лечение обязательно должно быть индивидуальным и учитывать причину, вызвавшую хроническую плацентарную недостаточность.

Основными целями лечения плацентарной недостаточности являются:

• улучшение маточно-плацентраного кровотока;

• профилактика задержки  внутриутробного развития плода (несоответствию размеров плода положенным размерам при данном сроке беременности);

• выбор срока и метода родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения).

Женщине с плацентарной недостаточностью нужно больше отдыхать, ограничивать физическую активность, полноценно питаться.

Элементом лечения является тщательное наблюдение за состоянием плода во времени беременности:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) плода каждые 7-14 дней;

• допплерометрия кровотока (измерение скорости, направления) в основных сосудах матки, плаценты (детское место), плода каждые 3-5 дней;

• кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для оценки состояния плода) каждый день.

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов:

Из лекарственных средств применяются препараты расслабляющие матку такие как эуфилин который может быть введен внутривенно струйно и капельно. С этой же целью используют ксантинола никотинат (компламин, теоникол). Следует отметить возможность повышенной чувствительности беременных к этим препаратам, в связи с чем требуется индивидуальный подбор доз. Значительное улучшение маточно-плацентарного кровотока вызывает вазоактивный препарат трентал (пентоксифиллин). Он оказывает сосудорасширяющее действие, снижает периферическое сопротивление сосудов, усиливает коллатеральное кровообращение.

Трентал улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, может быть применен в условиях стационара и женской консультации. В стационаре лечение тренталом следует начинать с его внутривенного введения, а затем переходить только на прием внутрь. Длительность терапии в зависимости от эффекта составляет от 4 до 6 нед. Ввиду значительного сосудорасширяющего действия возможно уменьшение кровоснабжения ряда органов, в том числе матки (синдром обкрадывания), для предотвращения которого трентал следует принимать через 30 мин после так называемой жидкостной нагрузки (предварительного введения жидкости, лучше реополиглюкина) и предварительного внутривенного введения 1 мл 0,06 % раствора коргликона. В амбулаторных условиях трентал назначают в виде таблеток. 
С целью расслабления матки и улучшения плацентарного кровотока целесообразно использовать малые дозы препаратов токолитического действия (бетамиметики), которые снижают сопротивление сосудов на уровне артериол. При этом происходит перераспределение крови в организме матери и может наступить уменьшение оксигенации плода, поэтому данные препараты следует применять в сочетании с кардиотоническими средствами и инфузионной терапией. Для усиления маточно-плацентарного кровотока можно сочетать введение малых доз бета-миметиков с сигетином. Применение токолитических средств требует тщательного врачебного контроля, поскольку могут наблюдаться, особенно в начале лечения, некоторые нежелательные эффекты: нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, гипотензии; тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, некоторая возбудимость. Индивидуальный подбор дозы препаратов и скорости их введения позволяет предотвратить возникновение этих побочных явлений. Одновременное применение папавериноподобных соединений, а также альфаблокаторов приводит к уменьшению частоты возникновения побочных явлений — нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. Одним из условий проведения токолиза является положение женщины на боку. До начала введения препарата в течение 30 мин следует ввести один из растворов (глюкоза, реополиглюкин) и кардиотонические средства (коргликон, изоланид). Одновременно с началом приема бетамиметиков внутрь принимают 1 таблетку верапамила (изоптин, финоп-тин). Противопоказаниями к применению бета-миметиков являются кровотечения во время беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз и нарушения свертывания крови. 
Схемы лечения в условиях стационара

• лечение основной патологии беременности;

• оксигенотерапия: вдыхание увлажненной кислородно-воздушной смеси в течение 30—60 мин 2 раза в день;

• препараты, влияющие на энергетический обмен:

 глутаминовая кислота по 0,1 г 3 раза в день или метионин  по 0,5 г 3 раза в день,галаскорбин  по 0,5 г 3 раза в день, железо в  виде ферроплекса по 2 драже 4 раза  в день, кокарбоксилаза по 100 мг  внутримышечно ежедневно;

• вазоактивные препараты: трентал, курантил, партусистен, эуфил-лин внутривенно (на растворе натрия хлорида или глюкозы) или внутрь. Курс лечения 4—6 нед, из них в течение 5—7 дней проводят инфузионную терапию, в остальные дни препараты назначают внутрь; 
• реополиглюкин по 400—500 мл 10 % раствора внутривенно капель-но 3—4 раза ежедневно или 2—3 раза в неделю;

• свежезамороженная плазма— 150 мл внутривенно капельно при низком содержании белка в крови (ниже 60 г/л); 
• при введении больших доз глюкозы ее применяют с инсулином в количестве 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы.

В условиях женской консультации: 
• диатермия околопочечной области (до 10 сеансов) в чередовании с УФО (10 сеансов); 
• диета, богатая белком (отварное мясо, рыба, творог) и витаминами; 
• внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона внутривенно медленно ежедневно или через день (10 инъекций); 
• кокарбоксилаза внутримышечно по 50 мг ежедневно в течение 10—14 дней; 
• эуфиллин (или но-шпа, папаверин) по 0,15 г внутрь 2 раза в сутки и по 0,2 г в свечах на ночь в течение 14 дней;

• трентал по 1 таблетке 3 раза в сутки или изадрин по 0,005 г (под язык) 3 раза в сутки в сочетании с финоптином (изоптином);

• калия оротат по 0,5 г 3 раза в сутки;

• ферроплекс (конферон) по 1 драже (капсуле) 3 раза в сутки;

• метионин по 0,5 г 3 раза в сутки;

• аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки.

 отсутствие эффекта в течение 10—14 дней показана госпитализация.

Выводы

Каждая женщина хочет, чтобы её ребёнок родился здоровым. Для этого ей нужно придерживаться здоровому образу жизни. Помните, что беспокоиться о благополучии будущего ребенка необходимо еще до беременности, именно поэтому рождение ребенка рекомендуется планировать. Существует несколько правил, чтобы снизить риски заболевания хронической плацентарной недостаточностью:

1. Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности, исключение нежелательной беременности).

2. Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

3. Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

4. Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).

5. Полноценный сон.

6. Прием витаминных комплексов.

7. Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.

8. Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

9. Лечебная физкультура и гимнастика для беременных.

Список используемой литературы

1. Айламазян Э.К. антиоксиданты  в комплексной терапии позднего  токсикоза и связанной с ним  хронической гипоксии плода //Акушерство  и гинекология.1991,.№3,С.30–34.

2. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. исходы беременности и родов  при фетоплацентарной недостаточности  различной степени тяжести.// Вопросы  гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004, Т. 3, №2, С. 7–13.

3. Возовик А.В. Коррекция фетоплацентарной  недостаточности у беременных  с нетоксическим узловым зобом. //Материалы V Российского Форума  «Мать и Дитя», Москва,2003, 44–45.

4. Гармашева Н.Л., Константинова  Н.Н. Патофизиологические основы  охраны внутриутробного развития  человека. Л.,1985.,159 с.

5. Грищенко В. И., Щербина Н. А. Совершенствование  диагностики и терапии перинатальной  патологии // Акушерство и гинекология. 1990, № 10, С. 3–6.

6. Громыко Г.Л. Актовегин: Опыт применения  в акушерской практике./Под редакцией  Айламазяна Э.К./Санкт–Петербург,2000, 33–41.

7. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности  плодового почечного кровотока  при фетоплацентарной недостаточности. //Материалы V Российского Форума  «Мать и Дитя», Москва,2003, С.56–57.

8. Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Громыко  Г.Л. и соавт. Новые подходы к  лечению угрожающих преждевременных  родов //Вестник Российской ассоциации  акушеров гинекологов.1996, №1, С.55–60.

9. Медведев М.В. Клиническое руководство  по УЗД. 1996, II том.

10. Орджоникидзе Н. В., Клименко П. А., Дживигелова Г. Д. и др. Новое  в лечении беременных с синдромом  задержки развития плода // Акушерство  и гинекология. 1996, № 3, С. 32–36.

11. Паращук Ю. С., Грищенко О. В., Лахно  И. В., Шевченко О. И. Фетоплацентарная  недостаточность. Учебное пособие. Харьков: ХГМУ, 1999. 45 с.

12. Пестрикова Т. Ю., Чижова Т. В., Петричко М. И. и др. Ведение беременности  и родов высокого риска. М.: Сувенир, 1994. 287 с.

13. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная  недостаточность при гестозе. // Акушерство  и гинекология,1999; №1, С. 11–6.

14. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и соавт. Плацентарная  недостаточность. М,1991, 276с.

15. Сидельникова В.М. Актуальные  проблемы невынашивания беременности. М.,1999, 138 с 

16. Фальянц А.Г., Захаров И.В. Коррекция  плацентарной недостаточности у  беременных с миомой матки. //Материалы V Российского Форума «Мать и  Дитя», Москва,2003, С.244–246.

17. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. // Акушерство и гинекология, 1997; 6: 40–3.

18. Шаповаленко С.А. Комплексная  диагностика и лечение плацентарной  недостаточности у беременных  на разных стадиях гестации. // Вестник Российской ассоциации  акушеров–гинекологов, 2001, № 2, С.43–7.

19. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. // Clin.Obstet. Gynecol, 1997; 40: 740–9.