Хроническая сердечная недостаточность

     БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     РЕФЕРАТ

     На тему:

     «Хроническая сердечная недостаточность» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     МИНСК, 2000

      Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

     Основные причины ХСН:

• ИБС (→ кардиосклероз);
• АГ (каждый 3-ий житель Земли);
• заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);
• пороки сердца;
• кардиомиопатии;
• другие причины.

     ХСН - актуальность:

• снижение качества жизни на 80%;
• повышение риска внезапной смерти в 5 раз;
• пятилетняя выживаемость: менее половины больных;
• в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;
• самая частая причина госпитализаций пожилых больных;
• количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет - в 6 раз.

     Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

     Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:

• 1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);
• 2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);
• к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

     Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

• I стадия (начальная) - скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);
• II стадия (выраженная) - длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:
• период А - начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;
• период Б - конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;
• III стадия (конечная, дистрофическая) - тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

     Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

     Классификация ХСН по NYHA:

• I класс - ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);
• II класс - легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;
• III класс - выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;
• IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

     Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

• ФК I: 525-550 м;
• ФК II: 425-300 м;
• ФК III: 300-150 м;
• ФК IV: менее 150 м.

      К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН 

     Цели лечения больных ХСН:

• устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);
• замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);
• улучшение качества жизни;
• снижение числа госпитализаций;
• продление жизни больного (улучшение прогноза).

     Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

• резкое ограничение (при возможности - исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);
• снижение массы тела у тучных пациентов;
• коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;
• ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);
• ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;
• регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);
• избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).

     Лекарственная терапия ХСН

     «Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

• повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);
• повышение активности ренина и ангиотензина II;
• повышение активности альдостерона;
• повышение уровня ФНОб;
• повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;
• и ряд других эффектов.

     Три группы препаратов:

• основные;
• дополнительные;
• вспомогательные.

     Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

     Препараты №1 в лечении ХСН - ингибиторы АПФ.

     Основные эффекты АТ_II:

• потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);
• ишемия почек, задержка натрия и воды;
• коронарная и системная вазоконстрикция;
• токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;
• гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

     Роль циркулирующей и тканевой РААС:

     РААС плазмы (10%) - кратковременные эффекты:

• сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;
• почки: задержка натрия и воды;
• сосуды: вазоконстрикция.

     Тканевая РААС (90%) - долговременные эффекты:

• сердце: гипертрофия миокарда;
• почки: клубочковая гипертензия;
• сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

     Доказано:

• включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;
• применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

     Обычно используются при ХСН:

• каптоприл 50-85 мг;
• эналаприл 10-20 мг/сут;

     Побочные эффекты: кашель, слабость.

     Мифы:

• больше доза - больше осложнения;
• частый кашель (реально - 4-8%).

     Возможно ускользание эффекта за счет образования АТ_II из ангиотензиногена в обход АПФ.

     Правила назначения ИАПФ:

• не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;
• при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);
• избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);
• перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);
• дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;
• первую дозу - на ночь.

     Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):

     Сравнительная эффективность:

• ренитек - 12 мг = 1;
• энап - 15,0 мг = 1,25;
• эднит - 15,6 мг = 1,3;
• энам - 33,6 мг = 2,8.

     Вывод:

• не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

     Препараты №2 - в-адреноблокаторы (?!!!)

     (? - т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)

     Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

• увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);
• перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);
• рост гипертрофии миокарда;
• провокация ишемии миокарда;
• и др.

     САС: активация при ХСН

     Различные исследования показали:

• длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;
• длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

     Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН:

• в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;
• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

     Длительная терапия в-АБ:

• тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;
• улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);
• снижает электрическую нестабильность;
• косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

     N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.

     БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

     Лучше всего для лечения ХСН подходят:

• метопролол-SR - начинаем с 5-12,5 - до 100 мг/сут;
• карведилол - 3,125 - до 50 мг/сут;
• бисопролол - 1,25 - до 10 мг/сут.

     Титровать суточные дозы!

     Требования к терапии в-АБ:

• нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);
• стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);
• начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);
• пожизненно;
• лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

     Препараты №3 - диуретики

• самые неисследованные;
• показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);
• преимущественно вместе с ИАПФ;
• критерий достаточной дозы - уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;
• петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;
• тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

     Препараты №4 - сердечные гликозиды

     При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

     Эффекты:

• кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «-»: хроно- и дромотропный);
• экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);
• небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

     Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

• нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);
• СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);
• легочное сердце.

     Основные эффекты (1996):

• общая смертность: + 1%;
• смертность от СС заболеваний: +3%;
• смертность от ХСН: -10%;
• желудочковые аритмии: +12%;
• госпитализация (ХСН): -28%.

     Выводы:

• острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;
• при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;
• при минусовом ритме дигоксин - IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

     Препарат №5 - спиронолактон

• снижает риск общей смертности на 29%;
• в т.ч. по сердечным причинам - 31%;
• средняя доза - 27 мг/кг.

     Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

• антагонисты АТ_II - используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);
• кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) - короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:
• милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;
• предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

     Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

• периферические вазодилататоры (нитраты) - только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;
• блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) - «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;
• антиаритмики (только III группы) - только при жизнеопасных аритмиях;
• ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) - при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;
• негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) - короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;
• ацетилсалициловая кислота (? - НПВП) - применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;
• непрямые антикоагулянты (только варфарин) - при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

      ЛИТЕРАТУРА 

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.