История эпидемиологии

История эпидемиологии

Эпидемиология возникла из наблюдений за распространением инфекционных болезней и практических мероприятий, применявшихся людьми в борьбе с  ними с древнейших времен.

В эпоху древнейших формаций человек был беспомощен в борьбе с инфекционными болезнями. Причину их, особенно в период первобытнообщинного  строя, люди видели в действии злых потусторонних сил. Отсюда и появились  еще кое-где сохранившиеся до наших дней в измененном виде приемы задабривания и изгнания злых духов. Параллельно с мерами, основанными на демоническом представлении о сущности инфекционных болезней, применялись и эмпирические приемы борьбы, имевшие в известной степени рациональный характер, например уход из неблагополучной по заболеваемости местности.

Эмпирические приемы профилактики и борьбы с инфекционными  болезнями получили значительное развитие в период рабовладельческого строя. Так, в Египте для борьбы с блохами  в помещении использовали золу, для  отпугивания грызунов применяли  клубки из шерсти ихнемеона (хищное млекопитающее), проводили осмотр животных, клеймение жертвенного мяса. В Ассирии и Вавилоне за 2000-3000 лет до н. э. была отмечена связь эпидемий с эпизоотиями. В борьбе с эпидемиями практиковались удаление больных за городскую черту, сжигание вещей больных и умерших, истребление бешеных животных, намечались маршруты ухода из местности, неблагополучной по заболеваемости, и определялся порядок ухода населения, применялось закрытие границ. В Китае более 3000 лет назад для профилактики оспы использовалась вариоляция. Во время эпизоотии считался целесообразным уход из обжитых местностей. Для защиты от насекомых пользовались сетками, щелочью, кунжутным маслом. В древней Индии в Ведах (сборник гимнов и молитв) имелись указания на связь чумы у людей с эпизоотиями среди крыс, бешенства - с укусами животных. Прокаженные удалялись за черту поселения, при появлении чумы осуществлялась эвакуация населения. Еще более расширились представления об инфекционных болезнях в Древней Греции и Древнем Риме. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) отбросил представление об их божественном происхождении. Фукидид (460-400 гг. до н. э.) высказал гениальное предположение о живой природе возбудителя. В борьбе с инфекционными болезнями в Греции прибегали к дезинфекции, трупы умерших сжигали, существовал контроль за удалением нечистот и качеством пищевых продуктов. В Риме запрещалось захоронение умерших в черте города и в законодательном порядке регламентировались другие общественные мероприятия (очистка территории, водоснабжение).

Разумеется, даже несомненно целесообразные профилактические мероприятия, применявшиеся в далеком прошлом, все же не могли исключить распространение инфекционных болезней. Из крупнейших эпидемий заслуживают упоминания «чума» Фукидида, «моровая язва» Антонина и особенно «чума» Юстиниана, охватившая громаднейшие пространства.

В эпоху феодализма зачатки личной и общественной профилактики древнего мира были утрачены. Постоянные эпидемии и особенно пандемия чумы в XIV веке, оставшаяся в памяти всех народов под названием «черной  смерти», побуждали врачей к разработке профилактических мероприятий. В 1374 г. впервые в Венеции был применен карантин. Появилось запрещение прокаженным  посещать церкви, пекарни, мельницы, пользоваться колодцами. К этому же времени  относится появление в Европе больниц и убежищ для прокаженных. В следующем столетии Фракасторо (1478-1553) обосновал учение о контагии и указал на опасность больного для окружающих.

В России в эпоху  феодализма в использовании способов профилактики наши предки шли своими самобытными путями. Уже в XI веке признавались необходимыми изоляция больных, захоронение на специальных кладбищах  трупов умерших от повальных болезней. С 1352 г. на дорогах во время чумных эпидемий стали зажигать костры. Указанная  мера явилась своеобразной предшественницей карантина. В 1552 г. для исключения заноса чумной инфекции в Москву впервые  были выставлены сторожевые посты. Они  широко применялись и в последующем.

Внутренний карантин начали применять приблизительно в 1510-1519 гг. Во время него строго запрещалось  посещать больных и отпевать умерших. Дом в случае смерти жителей опечатывали, а около домов, в которых имелись  заболевшие, выставляли посты. Начиная с XVI века уделялось большое внимание получению сведений о распространении инфекционных болезней в сопредельных странах. В летописях имеются также указания на дезинфекционные мероприятия.

Начальный период развития капитализма сопровождался бесконечными войнами, на фоне которых инфекционные болезни получали широкое распространение, поражая трудящиеся массы, находившиеся в тяжелейших социально-экономических  условиях. В то же время «промышленный  переворот» дал мощный толчок для  развития науки и техники. Под  влиянием работ Сиденгама (1624-1689) врачи вернулись на путь объективного изучения инфекционных болезней. Восемнадцатый век ознаменовался открытием Дженнером (1749-1823) способа вакцинации против оспы и классическими исследованиями Д. С. Самойловича (1744-1805) по эпидемиологии и мерам борьбы с чумой. Значительный шаг в то время в России был сделан для совершенствования системы карантина (заставы на дорогах, запрещение кораблям, на борту которых имелись больные, входить в гавань, задержка курьеров, прибывающих из неблагополучных по чуме местностей), а также по организации противоэпидемических мероприятий (создание комиссий, издание постановлений) и ликвидации последствий эпидемий (захоронение трупов, очистка и дезинфекция помещений).

В конце XIX века и  в последующий период благодаря  успехам микробиологии под важнейшие  эпидемиологические представления  была подведена прочная научная  основа, и перед эпидемиологией открылись  новые необозримые горизонты  для объективного исследования и  практической деятельности.

Блестящие страницы в историю микробиологии и  эпидемиологии вписали Л. Пастер (1822-1895) и Р. Кох (1843-1910). Большой вклад  внесли и русские ученые. С именем И. И. Мечникова (1845-1916) связано учение о восприимчивости и иммунитете. Д. И. Ивановскому (1864-1920) безраздельно принадлежит честь открытия вирусов. С. П. Боткин (1832-1884) заложил основы учения об инфекционной желтухе. Г. Н. Минх (1836-1896) и О. О. Мочутковский (1845-1903) в результате героических опытов самозаражения (первый - кровью больного возвратным тифом, второй - сыпным тифом) показали, что возбудители названных болезней находятся в крови. Ими было высказано мнение о передаче сыпного и возвратного тифов кровососущими членистоногими. П. Ф. Боровский (1863-1932) первым открыл возбудителя кожного лейшманиоза. В. К. Высокович (1854-1912) открыл способность эндотелиальных и фиксированных клеток захватывать микробов, вводимых в кровь; независимо от Вексельбаума он установил микробную этиологию цереброспинального менингита и первым в России провел иммунизацию против брюшного тифа. С именем Г. Н. Габричевского (1860-1912) связаны разработка серотерапии дифтерии и обоснование стрептококковой этиологии скарлатины. И. Г. Савченко (1862-1932) применил энтеральную иммунизацию против холеры. И. А. Деминский (1864-1912) первым доказал роль малых сусликов в эпидемиологии чумы. Д. К. Заболотный (1866-1929), который является основоположником отечественной эпидемиологии, провел классические исследования по эпидемиологии чумы, холеры и других болезней. Будучи уверенным в зоонозной природе чумы, он блестяще доказал это выделением возбудителя от тарбагана в 1911 г. С его именем связано создание современной системы борьбы с инфекционными болезнями. Н. Н. Клодницкий (1876-1938) первый описал чуму у верблюда. Л. А. Тарасевичу (1863-1927) принадлежит заслуга в организации производства вакцин и сывороток. Е. И. Марциновский (1874-1934) был одним из организаторов противомалярийной службы в нашей стране. Мировую известность получили исследования Е. Н. Павловского (1884-1965) по природной очаговости. К. И. Скрябин (родился в 1879 г.) создал учение о девастации. Необходимо указать на исследования В. А. Башенина (родился в 1882 г.) по проблеме лептоспирозов и Л. В. Громашевского (родился в 1887 г.) - в области разработки учения о механизме передачи возбудителей инфекции.

Для развития теории и практики эпидемиологии много  сделали А. Я. Алымов, А. Н. Сысин, Н. Ф. Гамалея, И. И. Елкин, П. Ф. Здродовский, Н. Н. Жуков-Вережников, И. И. Рогозин и другие отечественные исследователи.

История эпидемиологии

Гиппократ (460—370 до н. э.)

Основоположником  науки эпидемиологии считается Гиппократ. До наших дней дошли сочинения Гиппократа «Семь книг об эпидемиях», «О воздухе, водах и местностях» и др. В. А. Башенин в своем учебнике по общей эпидемиологии писал: «В течение почти 2000 лет по эпидемиологии не было высказано более оригинальных научных взглядов, чем взгляды Гиппократа». Со времен Гиппократа, то есть около 2400 лет назад, под словом «эпидемия» понимали массовые заболевания среди людей, которые могли включать болезни инфекционной и неинфекционной природы.

Конечно, в древние  и средние века эпидемии в основном являлись ре-зультатом распространения заразных заболеваний, хотя представления о том, что такое зараза и как она проникает в организм, были различными. Ещё в древности возникли две теории развития эпидемии. Первая теория, выдвинутая Гиппократом, предполагала, что причиной эпидемий является проникновение в организм людей неких веществ — миазмов, находящихся в космосе или в почве, в частности, в болотистых местах. Согласно этому представлению, вдыхание миазм большим количеством людей приводит к возникновению массовой заболеваемости. Эта точка зрения обосновывалась на наблюдениях, когда возможность заражения пострадавших от других больных проследить не удавалось. По-видимому, не случайно и упоминание о болотистых местах: вполне вероятно, что речь шла о наблюдениях в очагах малярии, при которой невозможно проследить заразность больного — непосредственной угрозы для окружающих он не представляет (больной как бы «не контагиозен»).

Вторая теория предполагала, что причиной развития эпидемий является распространение среди людей  живого болезнетворного агента. Эту точку зрения высказал величайший философ Греции Аристотель (IV в. до н. э.), в дальнейшем она нашла последователей в Древнем Риме. Марк Теренций Варрон (116-27 гг. до н. э.) назвал этого агента «Contagium vivum». По существу, как показал исторический опыт, эта гениальная догадка предопределила весь ход развития эпидемиологии, базировалась она на очевидной заразности больных при имевших в те времена широкое распространение нозоформах, таких как чума, оспа и некоторые другие.

Фракасторо (1478—1553)

В эпоху Возрождения  контагионистская гипотеза получила развитие в трудах итальянского врача Фракасторо. Он опубликовал книгу «Siphilides Libris III» (откуда и название болезни — сифилис), в которой сформулировал положение о заразности больного для других. Поскольку при венерических заболеваниях проследить контакты с больным не трудно, в книге были представлены неопровержимые доказательства в пользу контагионистской теории. Надо отметить, что это была важнейшая веха в понимании сути эпидемий. Последовательным сторонником этой гипотезы был основоположник отечественной эпидемиологии Д. С. Самойлович (1724—1810). Труды Самойловича по чуме были признаны всеми учеными Европы, и он был избран членом различных иностранных Академий.

Д. С. Самойлович первый в мире пытался применить микроскоп для обнаружения предполагаемого возбудителя чумы. Разрешающая способность имевшегося микроскопа и техника микроскопирования не позволили получить положительного результата.

Нет сомнения, что  постоянная дискуссия контагионистов и сторонников миазматической теории послужила основой дальнейшего развития науки.

А. Левенгук, (1632—1723)

Л. Пастер (1822—1895)

Следующим, причем решающим этапом в познании внутренней сущности эпидемии стали великие микробиологические открытия и достижения второй половины XIX в., которым предшествовало открытие микробов (А. Левенгук, 1632—1723). Исследования Л. Пастера (1822—1895), Р. Коха (1843—1910) и их многочисленных учеников определили не только торжество контагионистской теории, но и привели к разработке множества практических мер в борьбе с заразными заболеваниями (современная диагностика заболеваний, использование дезинфекции, разработка и введение в широкую практику специфической профилактики с помощью вакцин и сывороток и т. д.).

Английский врач Джон Сноу известен своим расследованием причин эпидемии холеры в XIX веке.

Целью эксперимента, проведенного Сноу, было выяснение  путей передачи холеры. Он обратил  внимание, что две разные компании снабжали водой один и тот же район  Лондона. Обе водопроводные компании забирали воду из Темзы в тех местах, которые могли подвергаться заражению  из городской канализации.

Но в 1892 г. после эпидемии холеры, одна из этих компаний, «Ламбет компани», перенесла свою водоочистительную систему выше по течению, туда, где не было лондонской канализации. Другая, «Саутуорок энд Воксхолл компани», оставила все как было. Обе компании поставляли питьевую воду в один и тот же район города. Часто, отдельный дом пользовался источником водоснабжения, которым не пользовались соседние дома. Между людьми, получающими воду из источников различных компаний, нет никакой разницы ни в положении, ни в профессии.

Оригинальная карта  доктора Джона Сноу, показывающая распределение случаев заболевания холерой эпидемии в Лондоне (в 1854 году)

Данные эксперимента оказались грандиозными. Не менее 300 000 людей обоих полов, всех возрастов  и профессий, всех уровней и общественных положений — от знати до самых бедных слоев — были разделены на две группы без их ведома и воли.

Одна группа получала воду с примесью лондонской канализации  и со всем, что могло попасть  в неё от больных холерой, другая же группа получала воду, совершенно свободную  от такого загрязнения. Нужно было только выяснить источник снабжения водой  каждого отдельного дома, в котором  могла произойти фатальная вспышка  холеры. Выполнение этой задачи требовало  свести воедино информацию двух типов: случаи холеры и источник водоснабжения.

Смертность в  домах, обслуживаемых «Саутуорк энд Воксхолл компани», оказалась в девять раз выше, чем в домах, обслуживаемых «Ламбет компани». Более того, последующие эпидемии холеры четко подтвердили значимость питьевого источника.

Существенный вклад  в изучение эпидемий и в борьбу с ними внесли отечественные медики. Это было обусловлено историческими особенностями развития общества в России: частые войны на территориях с природной очаговостью, низкий экономический уровень и даже нищета значительной части населения — неизбежно вели к возникновению и распространению эпидемий многих заразных заболеваний (паразитарных тифов, оспы, кишечных инфекций, в том числе холеры, так называемых «детских инфекций», трахомы и т. д.). Много усилий в борьбе с эпидемиями внесла сформировавшаяся в царское время земская медицина, её известные, а также многие забытые сейчас деятели, которые скромно выполняли свой долг, причем иногда и даже часто с опасностью для собственной жизни.

Первая мировая  война, последовавшие затем две  революции, граж-данская война, экономическая разруха, голод привели к невиданному до сих пор распространению различных эпидемий. Так, по далеко не полным данным, заболеваемость (инцидентность) только сыпным тифом в 1919 г. составила 2743, в 1920 г. — 2550 на 100 000 населения.

Именно в этих условиях в 1920 г. в Одессе (Новороссийский университет) была создана первая в мире кафедра эпидемиологии. Её организатор — выдающийся ученый и активный практический деятель Д. К. Заболотный (1866—1929), который ещё до войны осуществил неоднократные, причем весьма успешные экспедиционные исследования в очагах чумы. Ему принадлежит открытие наличия природных очагов этой болезни. Д. К. Заболотный написал первый учебник по эпидемиологии, создал школу отечественных эпидемиологов, к которой принадлежали Л. В. Громашевский, М. Н. Соловьев и другие, внесшие в последующем огромный вклад в развитие эпидемиологии. Д. К. Заболотный по праву считается основоположником советской эпидемиологии.

Сложившаяся в стране эпидемическая ситуация нуждалась  в фундаментальной теоретической  базе как для научных исследований, так и для практической работы. Одним из основных её создателей стал Л. В. Громашевский (1887—1980), сформулировавший учение об эпидемическом процессе, в частности, о механизме передачи. В последующем большой вклад в развитие науки и практики внесли многие ученые и практические работники. Е. Н. Павловский (1884—1966) создал теорию природной очаговости ряда инфекционных заболеваний, согласно которой обеспечивается стойкое сохранение возбудителя.

В. А. Башенин (1882—1977), соавтор открытия безжелтушного лептоспироза, рассматривал эпидемиологию как науку, предназначенную для изучения всех заболеваний, а не только инфекционных. А. А. Смородинцев открыл очаги японского энцефалита в стране, руководил изучением этиологии, клиники и эпидемиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом в очагах, впервые обнаруженных в стране, установил вирусную природу заболевания, доказал роль мышевидных грызунов как источников инфекции. Кроме того, он создал вакцины для специфической профилактики гриппа, клещевого и японского энцефалитов, кори, паротита, краснухи. В. М. Жданов сформулировал стройную систему понимания эволюции заразных заболеваний, значительны его успехи в эпидемиологии вирусных инфекций. В. Д. Беляков (1921—1997) создал теорию саморегуляции эпидемического процесса.

Учение об антропонозах. Больные и носители как источники  возбудителей инфекций при антропонозах. Патогенетические особенности инфекционного  процесса и их эпидемиологическое значение. Периоды, продолжительность и способы  выделения возбудителей источниками. Персистенция вирусов и бактерий в макроорганизме. Прионные инфекции. Экзогенная, эндогенная и аутоинфекция. Значение условно-патогенных микроорганизмов в инфекционной патологии человека.

Учение о зоонозах. Дикие, полусинантропные и синантропные млекопитающие (грызуны, насекомоядные, копытные, хищные) и птицы как источники возбудителей зоонозных инфекций и прокормители кровососущих членистоногих переносчиков. Причины незаразности больного человека при большинстве зоонозных инфекций.

Учение о сапронозах (В.И. Терских, Г.П. Сомов, В.Ю. Литвин). Объекты окружающей среды как место естественного обитания, возбудителей при инфекциях, вызываемых факультативными паразитами.

Теория механизма  передачи возбудителей Л.В. Громашевского.

Основные понятия  теории механизма передачи. Звенья эпидемического процесса: источник возбудителя  инфекции, механизм его передачи, восприимчивость. Трехфазность механизма передачи: фаза выделения заразного начала из зараженного организма, фаза пребывания в окружающей среде, фаза внедрения в восприимчивый организм. Закон соответствия механизма передачи основной /эпидемиологической/ локализации возбудителя в организме хозяина. Типы механизмов передачи. Пути и факторы передачи при каждом механизме. Вертикальный механизм передачи. Искусственный механизм передачи. Особенности механизма передачи возбудителей зоонозов и сапронозов.

Понятие «эпидемический очаг» и его особенность при  антропонозах, зоонозах и сапронозах.

Значение теории механизма передачи для понимания  процесса взаимодействия популяций  паразита и хозяине в составе  паразитарной системы.

Значение теории механизма передачи для классификации  инфекционных болезней.

Теория соответствия главных (первичных) путей передачи возбудителей В.И. Покровского и  Ю.П. Солодовникова. Главные (первичные) пути передачи. Этиологическая структура шигеллезов как отражение активности главных (первичных) путей передачи возбудителя. Детерминанты эпидемического процесса с позиций теории соответствия.

Теория саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова, К.Г. Иванова, А.А. Соливанова, А.П. Ходырева и П.Б. Остроумова. Паразитарная система как биологическая основа эпидемического процесса. Роль гетерогенности и динамической изменчивости популяций возбудителя и его хозяев в механизме развития эпидемического процесса. Фазы эпидемического процесса. Значение социальных и природных условий в смене фаз развития эпидемического процесса.