Классификация лечебно-профилактических учреждений

    Основной  задачей гигиены лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) является разработка системы норм и требований, содействующих  успешной деятельности в области  лечения и профилактики болезней. Лекарственная терапия сама по себе бессильна, если не устранены причины, вызывающие заболевания, травмирующие нервную систему и ведущие к перенапряжению физиологических процессов.

    Классификация лечебно-профилактических учреждений. С учетом стоящих перед ними задач и функций, которые они выполняют, ЛПУ классифицируются следующим образом:

    • больничные учреждения (больницы различной  мощности);

    • диспансерные учреждения (противотуберкулезные, кожно-венерологические, онкологические, психоневрологические и др.);

    • амбулаторно-поликлинические учреждения (городские, районные поликлиники, медико-санитарные части, врачебные здравпункты на предприятиях и т.д.);

    • учреждения охраны материнства и  детства (родильные дома, женские, детские  консультации, ясли, дома ребенка);

    • санаторно-курортные учреждения;

    • лечебные учреждения скорой помощи;

    • санитарно-противоэпидемические учреждения (центр санитарно-эпидемиологического  надзора, дезинфекционные, противомалярийные  станции и др.).

    Больница  — основное лечебно-профилактическое учреждение службы здравоохранения. Она выполняет функции профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, санитарного просвещения, подготовки врачебных и средних медицинских кадров, а для заболевшего человека больница становится жильем, столовой, баней, прачечной.

    Ежегодно  в больницы госпитализируется свыше 30 млн больных. В настоящее время четко прослеживается тенденция к укрупнению больниц и усложнению их структуры. Современные крупные больницы оснащаются сложнейшей медицинской и санитарной техникой.

    Характеристика  больничных режимов. Успех стационарного лечения больных зависит от многих факторов. Одним из ведущих является гигиеническая оптимизация больничной среды. Эти условия обеспечивает создание в больнице трех видов режима: лечебно-охранительного, гигиенического, противоэпидемического.

    Лечебно-охранительный  режим — это система организационных мероприятий и правил, направленных на обеспечение физического и психологического комфорта больных, являющегося важным саногенным фактором. Внутрибольничный распорядок дня научно обоснован и должен неукоснительно соблюдаться как больными, так и персоналом. Распорядок дня в больнице предусматривает строгое чередование и время процессов бодрствования, сна, приема лечебных процедур, приема пищи, прогулок и т.д. Протекающая в определенном ритме деятельность способствует лучшей адаптации больных к стационару и лечебному процессу. Особенно важно для больного соблюдение времени врачебного обхода, выполнения лечебных процедур, приема лекарств, а также организация питания и обеспечение условий для дневного сна. Весьма положительное влияние на настроение больных оказывает возможность пребывания их на свежем воздухе. Лечебная физкультура и трудотерапия способствуют сокращению времени пребывания больных в стационаре.

    Неблагоприятное влияние на состояние больных  оказывает шум. Источниками шума в больницах являются: насыщенность больниц большим количеством оборудования, приборов, санитарно-технических устройств; неправильное поведение медперсонала, плохая организация его работы; сами больные, лифт, телевизор и др. Снижение акустических нагрузок обеспечивает комплекс мероприятий: правильное размещение больницы в населенном пункте, планировка территории, зеленые насаждения, сокращение движения транспорта на территории больницы, рациональная внутренняя планировка помещений в отделении. Важны и организационные меры — необходимо исключить хлопанье дверьми, возгласы, ненужное хождение, ношение обуви с каблуком, звуковые сигналы.

    Даже  для здоровых людей шум является сильнейшим раздражителем нервной  системы, способным вызвать серьезные  ее расстройства, а больные реагируют на шум более чутко, чем здоровые. Шум, возникающий в больнице, более обременителен для больных, чем внешний.

    Для создания физического комфорта в  палатах необходимы функциональные кровати, удобная постель, оптимальное  количество больных в палате (не более четырех) и их психологическая совместимость.

    Важное  значение для психологического комфорта больных имеет эстетическое оформление помещений, их оборудование и рациональное освещение. Необходимо, чтобы в каждую палату поступал солнечный свет, оказывающий выраженное психотропное действие на человека. Он оказывает влияние на настроение, самочувствие не только пациентов, но и медицинского персонала. В больнице свет и цвет рассматриваются как терапевтические факторы. Стены, которые видит пациент, целесообразно красить в теплые, радующие тона — осветленной солнечной охрой, светло-оранжевой краской или краской абрикосового цвета. Для потолка более приемлем светлый, прохладный, расширяющий нежно-голубой цвет, так как у многих белый цвет ассоциируется с пустотой. Положительно воспринимаются «приманки для глаз» — картины, фотографии оптимистического или успокаивающего содержания.

    Гигиенический режим — это научно обоснованная система норм и правил, регулирующих надлежащие коммунальные условия в помещениях больниц.

    Задачи  и содержание гигиенического и лечебно-охранительного режимов в больнице тесно связаны  между собой. Поэтому лечебно-охранительный  режим немыслим там, где не соблюдается  гигиенический режим. Больница является школой личной гигиены, а воспитание у больных гигиенических навыков способствует закреплению результатов лечения после выписки.

    Гигиенический режим в больнице обеспечивается рациональной планировкой, созданием  оптимального микроклимата, световым комфортом, достаточным инсоляционным режимом, чистотой воздушной среды, санитарным содержанием помещений. Для больных и медицинского персонала в больницах должны быть созданы благоприятные условия для выполнения правил личной гигиены.

    Чистота является необходимым элементом  гигиенического режима ЛПУ. Обстановка абсолютной чистоты в совокупности с другими сторонами больничного режима создает лучшие условия для осуществления лечебного процесса.

    Важным  элементом гигиенического режима является поддержание чистоты воздуха  в больничных помещениях посредством рационального воздухообмена и санитарных мероприятий, к которым относятся систематическая уборка помещений с их проветриванием, чистка мягкого инвентаря на открытом воздухе, фиксирование пыли путем покрытия полов специальными пылесвязывающими веществами и импрегнации халатов. Уборку всех помещений больничного отделения проводят ежедневно, в палатах, коридорах и кабинетах — утром после подъема больных.

    После утреннего туалета больных, перестилания постелей и приведения в порядок  прикроватных столиков проводится влажная уборка помещений с протиранием влажной тряпкой мебели, дверей, панелей, подоконников, поверхностей отопительных приборов и т.д. Уборка завершается мытьем полов.

    Источником  загрязнения воздуха палат пылью, летучими пахнущими веществами и микроорганизмами являются матрацы, постельные принадлежности, дорожки и другой мягкий материал. Чистку и выколачивание перечисленных предметов проводят периодически на открытом воздухе. Количество микроорганизмов после чистки и выколачивания уменьшается в 10...15 раз, а количество частиц пыли — в 2...3 раза.

    Противоэпидемический  режим — это многоступенчатая система мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций, т.е. различных инфекционных заболеваний, возникающих у больных во время пребывания в стационаре. Это не только обеспечивает оптимальные гигиенические условия лечебных учреждений и предотвращает возникновение внутрибольничных инфекций, но и оказывает позитивное влияние на выздоровление больных.

    Применяя  рациональные методы уборки и систематическую аэрацию, удается значительно снизить микробную обсемененность и запыленность воздуха больничных помещений. Однако рост капельных инфекций повышает требования к мероприятиям по борьбе с микробной обсемененностью воздуха в палатах детских инфекционных отделений, в операционных, перевязочных, родовых и т. д. С этой целью применяют различные способы дезинфекции воздуха помещений.

    Широко  применяется ультрафиолетовое облучение. Ультрафиолетовое излучение обладает мощным и быстродействующим бактерицидным свойством при облучении воздуха или поверхности различных предметов. Бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей снижается при увеличении запыленности и влажности воздуха.

    В качестве источников искусственного ультрафиолетового  излучения используют ртутно-кварцевые лампы высокого давления (типа ПРК) и бактерицидные ультрафиолетовые лампы низкого давления (типа БУВ).

    Известны  три метода применения ультрафиолетового  излучения: прямое облучение; непрямое облучение — отраженными лучами; облучение приточного воздуха в вентиляционных или циркуляционных устройствах.

    Прямое  облучение осуществляется с помощью  ламп, подвешенных к потолку, прямой поток лучей которых направлен  книзу, а также ламп, укрепленных  на стенах или специальных штативах, либо стоящих на полу. Требуемая мощность — 1,5...2 Вт на 1 м³ помещения. Этим способом можно достигнуть высокой степени обеззараживания предметов обстановки и воздуха. Однако прямой поток ультрафиолетовых лучей бактерицидного действия ламп типа ПРК и даже типа БУВ оказывает неблагоприятное побочное действие на человека и поэтому прямое облучение можно осуществлять лишь в отсутствие людей или при обеспечении их специальными очками для защиты глаз.

    Распространение получило также ультрафиолетовое облучение  помещений. Для этого источник ультрафиолетового излучения подвешивают на высоте 1,8...2 м от пола с рефлектором, обращенным кверху таким образом, чтобы поток прямого излучения попадал в верхнюю зону помещения; нижняя зона помещения защищена от прямых лучей рефлектором лампы.

    Воздух, проходящий через верхнюю зону помещения, фактически подвергается прямому облучению. Кроме того, отраженные от потолка  и верхней части стен ультрафиолетовые лучи облучают нижнюю зону помещения, в которой могут находиться люди. Отраженные от потолка и стен ультрафиолетовые лучи при правильной дозировке оказывают не только бактерицидное, но и благоприятное биологическое действие (образование витамина D, улучшение иммунологической реактивности организма, стимуляция кроветворения), так как интенсивность отраженной радиации в 20...30 раз меньше прямой.

    Современная больница — это медицинский центр, предназначенный для лечебно-профилактического  обслуживания населения. Большинство  больниц оказывает услуги не только госпитализированным больным, но и  населению района проживания, поэтому необходимо размещать больницу непосредственно в селитебной зоне или в центре обслуживаемого района.

    Специализированные  больницы (комплексы) мощностью свыше 1 тыс. коек для пребывания больных  в течение длительного времени, а также стационары с особым режимом работы (психиатрические, инфекционные, в том числе туберкулезные, онкологические, кожно-венерологические и др.) следует располагать в пригородной зоне или в зеленых массивах на расстоянии не менее 500 м от территории жилой застройки для использования природных условий в качестве дополнительного лечебного фактора. Женские консультации, стоматологические поликлиники, кабинеты врачей общей практики и частнопрактикующих врачей, лечебно-оздоровительные, реабилитационные и восстановительные центры, а также дневные стационары при них (при наличии санитарно-эпидемиологического заключения) можно размещать в жилых и общественных зданиях в пределах пешеходной доступности (1,5...2 км), вблизи улиц и дорог с общественным транспортом.

    Территория больницы должна быть отделена от источников шума (аэродромов, железных дорог, крупных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) санитарно-защитной зоной шириной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта. Территория должна находиться с наветренной стороны от источников загрязнения воздуха. Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой, незагрязненной, фильтрующей почве с естественным или организуемым уклоном (0,5...10 °) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод) и низким стоянием грунтовых вод (не ближе 1,5 м от поверхности земли и 1 м от подошвы фундамента). Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации.

    Участок больницы должен быть прямоугольной формы, достаточный по площади. Площадь земельного участка определяется в зависимости от мощности (количества коек), системы строительства и профиля больницы.

    На  территории лечебного учреждения должны быть выделены следующие зоны: лечебных корпусов для инфекционных и неинфекционных больных, педиатрических, психосоматических, кожно-венерологических, радиологических корпусов, родильных домов и акушерских отделений, садово-парковая, поликлиники, патологоанатомического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений. Площадь садово-парковой зоны с площадками климатотерапии, физкультуры, лечебной гимнастики определяется из расчета не менее 25 м² на 1 койку. Между зонами следует предусмотреть полосы зеленых насаждений шириной не менее 15 м. По периметру участок обносят полосой зеленых насаждений шириной не менее 15 м для больниц и 10 м для поликлиник и женских консультаций. Плотность застройки участка больницы должна быть в пределах 12...15 %.

    Зеленые насаждения на больничном участке имеют  большое гигиеническое и общеоздоровительное значение. Они создают благоприятные микроклиматические и психофизиологические условия для больных. Площадь под зелеными насаждениями и газонами должна занимать не менее 60 % участка. В целях предупреждения снижения естественной освещенности и инсоляции в помещениях учреждения деревья высаживаются на расстоянии не ближе 15 м, кустарник — 5 м от здания.

    Поликлинический корпус располагают на периферии  участка. Корпус имеет отдельный  вход с улицы. Графики движения персонала  и больных по территории должны быть рациональными, максимально ограниченными и не пересекающимися с направлениями движения транспорта. При строительстве крупных больниц с целью оптимизации движения больных и персонала предусматриваются переходные галереи и тоннели.

    Расстояние от палатных корпусов, пищеблока до патологоанатомического корпуса предусматривают не менее 30 м, до радиологического и трансформаторной подстанции — не менее 25 м, до здания для хранения рентгеновских пленок — не менее 20 м. Разрывы между палатными и лечебно-диагностическими корпусами составляют 2,5 высоты наиболее высокого противостоящего здания, расстояние от палатных отделений до жилых зданий — не менее 30...80 м в зависимости от этажности. На территории хозяйственной зоны лечебного учреждения на расстоянии 25 м от здания оборудуют контейнерную площадку с твердым покрытием и подъездом со стороны улицы. Размеры площадки должны превышать площадь основания контейнеров на 1,5 м во все стороны. Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологические, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, должны размещаться в отдельных зданиях.

    Существуют  различные типы больниц.

    Больницы  централизованного типа состоят  из одного здания (моноблок), включающего  все или преобладающую часть  отделений, что позволяет рационально использовать площадь участка, помещения, лечебное и диагностическое оборудование.

    В децентрализованных больницах каждое отделение (или служба) занимает отдельное  здание, что уменьшает опасность  внутрибольничных инфекций, способствует соблюдению лечебно-охранительного режима.

    Больницы  смешанного типа (блочная система  застройки) состоят из нескольких зданий, соединенных утепленными переходами. Это наиболее оптимальный тип  застройки лечебных учреждений.

    Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений лечебных и родовспомогательных стационаров должны обеспечивать оптимальные санитарно-гигиенические, противоэпидемические режимы и условия пребывания больных, труда и отдыха медицинских работников. Структура учреждений и планировка помещений должны исключать возможность перекрещивания или соприкосновения «чистых» и «грязных» потоков. Здания лечебных учреждений проектируют не выше 9 этажей.

    Приемное  отделение. Набор помещений и внутренняя планировка приемного отделения больницы должны соответствовать требованиям высокого качества лечебно-диагностического процесса и предотвращать возможность заноса и распространения внутрибольничных инфекций. В приемном отделении происходят регистрация, медицинский осмотр, обследование, санитарная обработка поступающих больных и, в случае необходимости, оказание им неотложной медицинской помощи. Приемное отделение состоит из вестибюля-ожидальни с регистратурой и справочной; смотровой и кабинета дежурного врача; санитарного пропускника, включающего раздевальню, ванну с душем, одевальню; манипуляционной с перевязочной; бокса и диагностических палат, куда помещаются больные с нераспознанным диагнозом; санузла для больных и персонала и других подсобных помещений. Помещения для выписки больных и помещения приема должны быть раздельными и располагаться в каждом палатном корпусе смежно с вестибюлем-ожидальней.

    Отделение приема и выписки следует размещать  на первом этаже, в изолированной  части здания и вблизи главного въезда на территорию больничного участка. Для подъезда санитарных машин к отделению предусматривают пандус с навесом для стоянки одной-двух машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами — отапливаемый тамбур. Не допускается размещение приемных отделений под окнами палатных отделений. При планировке приемного отделения должен соблюдаться принцип поточности движения поступающих и выписывающихся больных. В многопрофильных больницах помещения приема и выписки размещаются при каждом из имеющихся отделений (детское, акушерское, психоневрологическое, туберкулезное, инфекционное).

    Палатные  секции и отделения  больницы. Палатные отделения являются основным функциональным структурным элементом стационарных лечебных учреждений. В них осуществляется диагностика заболеваний, лечение, наблюдение и уход за больными.

    Палатные  отделения, как правило, состоят  из двух палатных секций и общих  помещений, расположенных между  секциями. К общим помещениям отделения  относятся лечебные и диагностические  кабинеты, столовая с буфетной, служебные помещения.

    Площадь, м², на одну койку в палатах различных отделений больницы должна составлять не менее:

    Планировка  палатных отделений современных  больниц должна удовлетворять следующим  основным требованиям: состав помещений  должен соответствовать специфике  заболеваний пациентов, все потоки передвижения людей и процессов необходимо разделить на «чистые» и «грязные»; работы, которые могут быть централизованы, следует убрать из отделения или свести к минимуму. «Гибкая» планировка должна обеспечивать перманентную модернизацию: разделение стандартных секций, перепрофилирование или укрупнение отделений для организации более прогрессивной системы ухода за больными и создания для них комфортных условий. При проектировании палатных и лечебно-диагностических отделений могут быть использованы линейные и компактные варианты. В зависимости от взаимодействия основных групп помещений выделяют следующие композиционные системы:

    • павильонная (с размещением разных по функциональному назначению помещений  или групп в отдельных корпусах, соединенных переходами);

    • моноблочная (с концентрацией служб  в одном или двух тесно связанных  блоках).

    В первом случае лечебно-диагностические  отделения, административные и хозяйственные  помещения размещают в нижних этажах, палатные секции — в верхних. Планировка по второму варианту позволяет проектировать как компактные, так и протяженные блоки либо с расположением всех подразделений в одном блоке, либо с изолированным от лечебно-диагностических помещений блоком палатных отделений.

    Планировка  палатного отделения зависит  от расстояния поста дежурной медицинской сестры до дверей наиболее удаленной палаты. Оно не должно превышать 30 м. При двухкоридорной системе между двумя коридорами расположены шахты лифтов, помещения для персонала и вспомогательные. При кольцевой системе палатной секции все подсобные помещения, буфетные, манипуляционные и т.д. должны иметь искусственное освещение и кондиционирование воздуха. Такие системы стали возможны, так как пересмотрено отношение к ориентации палат. Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность пребывания больного в палате составляет 17 дней, при этом треть больных находится в больнице 7 — 8 дней. Для таких больных ориентация не имеет большого значения. Зато двухкоридорная и кольцевая системы позволяют резко сократить расстояния горизонтальных передвижений больных и персонала.

    Палатная  секция является основным элементом в больничном здании. Это изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями, который включает следующие помещения:

    • для пребывания больных (палаты, комната  дневного пребывания, застекленная веранда  — в детских соматических отделениях);

    • лечебно-вспомогательные (кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской  сестры, перевязочная — в отделениях хирургического профиля);

    • хозяйственные (буфетная, столовая, бельевая, комната сестры-хозяйки и старшей  медицинской сестры, веранды);

    • санитарные (ванная, умывальни, туалеты  для больных и персонала, санитарная комната, помещения для предметов уборки);

    • а также палатный коридор, связывающий  перечисленные помещения, лестницу и лифт.

    В больничном корпусе палатные секции занимают около 60 % площади. Палатная секция из 20...30 коек считается наиболее целесообразной для пребывания больных и организации лечебного процесса. Изолированная секция соответствует требованию лечебно-охранительного режима. Изоляция секций исключает возможность занесения и распространения инфекции, обеспечивает максимум покоя больному, способствует большей производительности труда персонала и создает возможность полноценного использования оборудования. Как показывает исследование больниц с различными приемами планировки, двухсекционная система отделения с типовыми секциями по 25...30 коек является наиболее целесообразным решением основных функциональных и планировочных задач. При двухсекционной схеме планировки главная лестничная клетка с лифтами, которые осуществляют основное движение больных по вертикальной линии при поступлении и выписке, при отправлении на процедуры и т.д., должна занимать центральное место по отношению к палатным секциям, размещаемым по обе стороны ее, с целью создания взаимной изоляции их, а также удобной взаимосвязи соответствующих отделений. Целесообразность такого расположения центрального коммуникационного узла диктуется необходимостью устройства общих для всего отделения помещений за пределами палатных секций, но в то же время в непосредственной близости к ним и к главной лестнице. Эти общие помещения с транспортным узлом, размещаемые в центре этажа, образуют центральную нейтральную зону. В ней расположены кабинет заведующего отделением, комната старшей сестры, помещение для хранения каталок и т. д., а также лечебно-диагностические кабинеты, обслуживающие одно или несколько отделений больницы (кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.). В этой зоне допускается устройство столовой и буфетной или помещений для отдыха, общих для двух секций. Планировка палатной секции должна предусматривать создание удобной связи палат с манипуляционной, санитарным узлом и помещением отдыха и питания.

    Пути  передвижения больных внутри секции должны быть просты, по возможности  прямолинейны и не перекрещиваться  с путями хозяйственного и вспомогательного значения. Движение посетителей в  секцию должно осуществляться по изолированному пути — из вестибюля в центральную зону — в палаты или комнаты дневного пребывания больных. Для удаления из палатной секции грязного белья в санитарной комнате необходимо предусмотреть шахту или специальный лифт. Чистое белье доставляется из прачечной персоналом.

    Анализ  планировочных решений палат  с различными габаритами и соответствующими размерами основных конструктивных элементов показывает, что для  строительства могут быть рекомендованы  палаты двух основных типов, на две или четыре койки и на три койки. Площадь двухкоечной палаты должна составлять 14 м² (длина 5,2 м, ширина 2,7 м). Палатные секции, в которых применены двухкоечные палаты, более удобны по сравнению с другими секциями и экономичны. Более комфортабельной является двухкоечная палата общей площадью 16 м² с отдельным санитарным узлом. В палатных секциях должна быть одна изоляционная палата на одну койку для тяжелобольных. Изоляционные палаты устраиваются со шлюзом и без шлюза. Площадь однокоеч-ной палаты без шлюза 9 м², со шлюзом — 12 м². В шлюзе оборудуют умывальник и устанавливают вешалку. Площадь шлюза 3...4 м² при глубине его 1...1,5 м. Изоляционную палату желательно устраивать с санитарным узлом.

    Основные  санитарные требования, предъявляемые  к устройству палат, заключаются в обеспечении санитарно-гигиенических условий для больных: нормальной инсоляции и освещения палат, достаточного воздухообмена, надлежащей звукоизоляции, внутрипалатного благоустройства и уюта. Лечебно-вспомогательные помещения помимо санитарно-гигиенических условий должны удовлетворять требованиям целесообразной организации лечебного процесса при коротких и четких графиках движения больных и персонала.

    Особенности планировки хирургического отделения. При планировке хирургического отделения предусматривают операционный блок; удобные связи с операционным блоком и диагностическим отделением; наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных; организацию условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах; исключение возможности контакта послеоперационных «чистых» больных и так называемых «гнойных» больных, у которых появились послеоперационные осложнения.

    Операционный  блок — структурное подразделение хирургического отделения больницы, состоящее из операционных и комплекса вспомогательных (и обеспечивающих) помещений для проведения хирургических операций.