Клиническое обследование

Содержание 

    1. Введение……………………………………………………………  3

    2. Клиническое обследование………………………………………. 4

        2.1. Педиатрическое обследование……………………………… 4

        2.2. Неврологическое обследование…………………………….. 6

        2.3. Психопатологическое обследование……………………….. 11

        2.4. Нейропсихологическое обследование……………………… 18

    3. Заключение……………………………………………………….... 19

    Литература……………………………………………………………. 20 
 
 

     1. Введение

    Развитие  современной школы требует знания особенностей каждого школьника, путей  профессионального сопровождения ребенка, умения определить индивидуальный маршрут воспитанника с учетом его психофизических, и индивидуальных особенностей.

    Для специалистов ПМПК важнейшей задачей  является дать ответ на вопрос, при каких условиях ребенок с выявленными особенностями развития сможет реализовать свой потенциал, будучи интегрированным в социум.

    ПМПК  является государственным консультативно-диагностическим, коррекционным учреждением в системе специализированной помощи детям с отклонениями в психофизическом развитии, с проблемами в обучении, общении, поведении. ПМПК выполняет функцию высшей экспертной службы при определении вида и форм обучения детей. В своей деятельности ПМПК руководствуется Международной Конвенцией о правах ребенка, а также действующими законоположениями Российской Федерации об образовании, здравоохранении, защите прав детей и распоряжениями Правительства России.

    ПМПК  может быть представлена в виде составляющих единый комплекс, и вместе с тем достаточно самостоятельных разделов: клинического, психологического, логопедического и педагогического. В каждом из них выдвигаются определенные задачи, решение которых позволяет обобщить разнообразные данные, в интегрированном виде поставить диагноз и определить важнейшие индивидуально - психологические особенности ребенка.

    Целью данной работы является изучить содержание и организацию клинического обследования ребенка на базе ПМПК.

    Рассмотрим  подробно педиатрическое, неврологическое, психопатологическое, нейропсихологическое обследования. 

  2. Клиническое обследование 

    Клиническое обследование осуществляется в первую очередь. Это объясняется тем, что предварительные данные о специфике психофизических нарушений ребенка вытекают из клинически подтвержденного анамнеза, когда клиницист делает первую попытку установить, какого рода факторы привели к нарушению в психической сфере. Другими словами, клиницист пытается установить, какие нарушения в центральной нервной системе органического или функционально-динамического порядка привели к нарушениям в психике ребенка. Клиническое исследование проводится в два этапа. На первом этапе с помощью соматического, неврологического и других обследований накапливаются объективные данные о ребенке. На втором этапе эти данные тщательно анализируются, и делается предварительное заключение о своеобразии структуры нарушения развития. Клинические данные учитываются в последующих разделах комплексного исследования. 

    2.1. Педиатрическое обследование

    Схема обследования:

    1. Цель посещения, жалобы.

    2. Сбор анамнеза:

• наследственность;
• гинекологический и акушерский анамнез (беременность, роды, ранний неонатальный период);
• сведения о психомоторном развитии;
• перенесенные заболевания на первом году жизни;
• аллергоанамнез;
• перенесенные соматические и острые инфекционные заболевания;
• прививки и результаты RМ, реакции на прививки;
• перенесенные черепно-мозговые травмы;
• хирургическое вмешательство;
• результаты профилактических осмотров врачами детской поликлиники.

    3. Объективное исследование:

• состояние больного и его самочувствие, сознание, настроение, сон, аппетит, контакт с окружающими;
• состояние кожи и видимых слизистых оболочек (окраска, сыпь, волосяной покров), определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления, стойкость;
• подкожно-жировой слой (равномерность, толщина жировой складки), отеки, тугор тканей;
• состояние мышечной системы (тонус и сила мышц);
• состояние костной системы (форма головы, грудной клетки, наличие искривления позвоночника, конечностей, плоскостопие, форма, величина, подвижность суставов);
• состояние лимфатической системы: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов всех групп;
• антропометрия: определение массы тела, роста, окружность головы, груди;
• органы дыхания: голос, крик, кашель. Дыхание носом, ртом. Тип дыхания, наличие и вид одышки, сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация легких: определение характера дыхания, его звучность, хрипы;
• сердечно - сосудистая система: внешний осмотр, пульс на лучевой артерии, его характеристика, перкуссия границ сердца, аускультация сердца (тоны сердца, их ясность, частота, наличие акцентов, ритм, характеристика шумов), определение артериального давления;
• желудочно-кишечный тракт: состояние слизистых оболочек полости рта, зева, миндалин, языка, состояние зубов, форма и величина живота, определение размеров печени, перкуссия селезенки, поверхностная и глубокая пальпация живота, печени. Стул и его характер;
• мочевыделительная система: бимануальная пальпация почек, болевые точки, симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи, диурез;
• эндокринная система: нарушение роста и массы тела, распределение жирового слоя, состояние щитовидной железы, половые органы и вторичные половые признаки;
• клинические анализы, данные рентгенографии, данные других  параклинических и клинических исследований. Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

    4. Заключение по состоянию соматического  здоровья ребенка содержит данные об общем физическом состоянии и динамических изменениях в этой сфере.

    5. Рекомендации и составление плана  медицинского сопровождения ребенка. Рекомендации по общему режиму, диете, консультациям других специалистов, рекомендации по методикам общеукрепляющих мероприятий, профилактика острых респираторных заболеваний, нарушений осанки у детей, профилактика обострений аллергозаболеваний, профилактика гастроэнтерологической, нефрологической, пульмонологической, кардиологической, эндокринологической патологии у детей. 

    2.2. Неврологическое обследование

    Неврологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения со стороны нервной системы органического или функционального характера. Органические нарушения — это следствие перинатального поражения, перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм или наследственных причин. К ним могут относиться различные парезы, параличи, нарушения функции черепно-мозговых нервов, мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, нарушения функции сенсорных систем. Важнейшее значение для выявления указанных поражений имеет анамнез. Неврологическое обследование проводится по общепринятой методике и включает исследование чувствительной, двигательной сфер, вегетативных функций, при необходимости — ряда высших психических функций, таких, как гнозис и праксис (с помощью нейропсихологических методик). При этом уточняется характер, степень поражения и локализация поражения (очаг). При внешнем осмотре можно обнаружить деформации костей черепа, например, по типу микро- или гидроэнцефалии, различные признаки дизонтогенеза или пороки развития, что свидетельствует обычно о внутриутробном поражении, наследственном или врожденном их характере.

    В основе функциональных расстройств лежит не результат какого-то патологического процесса (воспалительного, токсического и др.), а дезинтеграция различных мозговых структур. Клиническая картина таких нарушений весьма разнообразна.

    Наиболее  частое проявление функциональных нарушений  — церебрастенический синдром. Для его выявления следует внимательно относиться к жалобам больных и их родителей. Основные симптомы — головные боли различной локализации, обычно усиливающиеся к вечеру, повышенная утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна (беспокойный сон, трудность засыпания, сноговорения), раздражительность, плаксивость.

    Следует иметь в виду, что церебрастенический синдром может протекать по двум типам — гипердинамическому и гиподинамическому. При первом варианте дети становятся капризны, раздражительны, двигательно-расторможены (не могут усидеть на месте, сосредоточиться на выполнении какого-либо задания), в некоторых случаях наблюдаются аффективные вспышки.

    При гиподинамическом типе у детей отмечается вялость, апатичность, пропадает интерес к играм, они замкнуты, быстро устают и в то же время эмоционально лабильны.

    При церебрастеническом синдроме снижается объем памяти, внимание, что в сочетании с повышенной утомляемостью может привести к снижению успеваемости у детей школьного возраста.

    В некоторых случаях на первый план выступают невротические или неврозоподобные расстройства в виде навязчивых движений (тиков, тремора, миоклонии), заикания, энуреза.

    Церебрастенический  синдром часто сопровождается изменениями со стороны вегетативной нервной системы: лабильностью кожных сосудов, бледностью кожи, мраморным ее рисунком, гипергидрозом ладоней и стоп. Исследование таких функций, как терморегуляция, величина артериального давления, следует проводить при наличии соматических заболеваний, способствующих этим изменениям.

    При неврологическом осмотре можно  обнаружить микросимптоматику: слабо выраженные изменения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов и их асимметрию, непостоянные патологические рефлексы, чаще — стопный Бабинского, хоботковый, легкую атаксию и нарушения координационных проб, легкие гиперкинезы.

    Целесообразно проводить дополнительные параклинические обследования детей с церебрастеническим синдромом и другими неврологическими изменениями (регистрацию энцефалограммы, ультразвуковое обследование — эхоэнцефалограмму, осмотр глазного дна, в некоторых случаях — рентгенографию костей черепа), томографию.

    Схема обследования:

    1. Сбор анамнеза:

    - данные о развитии конкретного  заболевания (анамнез заболевания);

    - анамнез жизни: акушерский анамнез,  включая сведения о течении  беременности, родов и раннем периоде после родов;

    - сведения об этапах психомоторного развития ребенка до 1 года. Необходимо выяснить, какие инфекционные заболевания, в том числе и нервной системы, он перенес в периоде новорожденности. Следует уточнить, не было ли у него черепно-мозговых травм (ушибов головы), фебрильных судорог, «замираний», «кивков», аффективно-распираторных приступов;

    -  сведения о болезнях близких  родственников, о наследственных заболеваниях.

    2. Исследование психофизического  развития ребенка, включая высшие психические функции (гнозис, праксис, речь, интеллект, внимание, память, эмоционально-волевые качества), совместно с психологом, дефектологом.

    3. Исследование функции черепных  нервов:

    - глазодвигательные функции, реакции  зрачков на свет, аккомодацию  — III, IV, VI нервы;

    - чувствительность кожи лица, проверка движений нижней челюсти, жевательных мышц — V нерв;

    - оценка функций мимических мышц  — III нерв;

    - проверка остроты слуха посредством  шепотной и разговорной речи с различных расстояний;

    - выявление вестибулярных нарушений  (комплекс симптомов — головокружение, шум в ушах, тошнота, нистагм, атаксия) — III нерв;

    - проверка вкуса и чувствительности  на задней трети языка, оценка подвижности мягкого неба — IX нерв;

    - выявление бульбарных симптомов  (дисфония, дисфагия, дизартрия) IX, X, XII нервы;

    - оценка функций грудино-ключично-сосцевидной  и трапециевидной мышц (повороты головы, наклоны головы, поднимание плеч) — XI нерв

    - оценка объема движений языка,  наличие его атрофии, фибиллярных  подергиваний — XII нерв.

    4. Исследование двигательных нарушений (пирамидная, экстрапирамидная системы, мозжечок).

    Пирамидная  система:

• проверка объема движений рук и ног;
• оценка силы мышц конечностей;
• оценка тонуса мышц (спастика, атония с атрофией);
• характеристика сухожильных, кожных и др. рефлексов.

    Экстрапирамидная система:

• выявление акинетико-ригидного или гиперкинетического синдромов, нарушения функций мозжечка и его путей;
• оценка координации движений конечностей и туловища (атаксия, наряду с мышечной гипотонией, гипорефлексией глубоких рефлексов, дизартрией, нистагмом нарушения почерка).

    5. Исследование чувствительности:

    - поверхностной (болевая, температурная,  тактильная);

    - глубокой (суставно-мышечная, стереогноз).

    6. Исследование вегетативных функций  (дермографизм, оценка цвета и  степени влажности кожных покровов).

    7. Параклинические методы неврологического  обследования больных:

    - электроэнцефалография (ЭЭГ) —  оценка биоэлектрической активности  мозга;

    - краниография (рентгенограмма черепа  для выявления костных повреждений свода и основания черепа);

    - эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ), нейросонография, УЗИ мозга (оценка внутричерепного давления);

    - реонцефалография, экстра- и интракраниальная  доплерография (оценка характера мозгового кровотока);

    - компьютерная томография мозга  (КТ), ядерно-магнитно-резонансная томография мозга (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография мозга;

    - ПЭТ — выявление поражений  вещества мозга при различных  заболеваниях и поражениях нервной системы (опухоли, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, паразитарные кисты, черепно-мозговые травмы и т. д.);

    - оценка глазного дна и полей  зрения (для определения степени  внутричерепной гипертензии и исключения объемного процесса мозга);

    - элекгромиография — оценка характера  поражения мышц при заболеваниях периферической нервной системы (ядра, корешки или стволы черепных или спинномозговых нервов).

    8. Анализ неврологического статуса,  постановка диагноза.

    9. Разработка соответствующих рекомендаций  и составление плана коррекционных мероприятий. 

    2.3. Психопатологическое обследование

    Перед врачом-психиатром в ПМПК  стоит одна из самых ответственных    задач — установление первичного диагноза о психическом состоянии и динамике психического развития ребенка.

    Схема обследования:

    1. Детальное ознакомление с представленной  документацией (психолого-педагогической характеристикой, справкой из поликлиники с заключениями необходимых специалистов).

    2. Беседа с родителями, сбор анамнестических  данных.

    3. Психопатологическое исследование, соотнесение полученных данных  с результатами неврологического, психологического, педагогического, логопедического исследования.

     4. Анализ психического статуса,  постановка диагноза.

     5. Заключение.

     6. Разработка рекомендаций и плана  психокоррекционных  мероприятий.

      Обязательным условием, предшествующим  обследованию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, анамнезом. Психопатологическое обследование дает сведения для диагностики психического заболевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную специфику психопатологического обследования. Эта специфика тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль,  основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрезмерных притязаниях.

    Анамнез. Анамнестические сведения могут  помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхода  к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью  диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнестических данных можно поставить предположительный диагноз. Для того чтобы при выявлении анамнестических данных не пропускать ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники. Качество полученных результатов анамнеза зависит и от врача: его вопросы должны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оценивать правдивость и качество памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллектуальными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть  психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, культурные и экономические особенности обследуемой семьи.

    При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие  среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных  эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими, передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

    Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. Особенностью семейного анамнеза является детальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня и, самое главное, определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском  учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван  от матери, каковы продолжительность и условия пребывания - в детском коллективе.

    В связи с тем, что ЦНС плода  активно формируется в периоде  беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее аномалии. Важным для последующего развития ребенка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все отклонения при родах: низкая  масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т. д. 

    При выяснении анамнеза в периоде  новорожденности и раннем возрасте следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факторах, на фоне  которых впоследствии могут развиваться многие психические заболевания.

    Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения  о болезнях и  травмах, темпах психомоторного развития ребенка, о посещении им детских учреждений и адаптации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка.

    О школьном периоде жизни ребенка, как правило, сведения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимоотношений со взрослыми сверстниками.

      Тщательный анамнез является  очень важной частью психиатрического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер.

      Обследование ребенка с различными  психическими расстройствами должно сочетаться с оценкой его общего развития и сомато- неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные, клинические особенности, этиологические и социальные аспекты адаптации ребенка.

    Схема обследования и описания психического статуса детей традиционна и общеизвестна. Однако диагностическое заключение и содержание отдельных разделов зависят от характера нарушений и возраста.

    У детей с психическими нарушениями  довольно часто отмечаются речевые расстройства. В процессе общения необходимо оценить понимание ими чужой речи, степень развития собственной речи, ее грамматическую структуру, логические связи, словарный запас и т. д. Специальные вопросы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, ее регулирующей функции в поступках и действиях ребенка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от патологии слуха и речевого аппарата.

    При обследовании мышления нужно обратить внимание на установление детьми связей между предметами и явлениями, способность к обобщениям. Выявление уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, его родителях и семейном окружении, о происхождении пищевых продуктов (хлеба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый.

    Характеристике  развития мышления и речи в психологическом статусе способствует описание особенностей игровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи.

    Трудной задачей является выяснение в  детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантазирование, склонность к резонерству, сверхценные переживания и т. п.

    При обследовании детей (особенно младшего и старшего дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Порой уже при первом осмотре удается выявить ряд психопатологических аффективных расстройств: дистилию, депрессию, дисфонию, особенно страхи (навязчивые, сверхценные, бредоподобные), тревогу, повышенную аффектную возбудимость. Определенное диагностическое значение имеют высшие (нравственные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений.

    Особенности волевой активности обследуемых  видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Необходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор решений, самостоятельность, импульсивный характер деятельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений — агрессивность, склонность к самоповреждениям, повышение аппетита, повышенное сексуальное влечение и онанизм. Эти данные могут быть получены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями.

    Самым серьезным следствием несформированных волевых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленности внимания, его устойчивости, истощаемости и отвлекаемости.

    О состоянии памяти обследуемого ребенка  позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психологических методик.

    Очень важны данные о характерологических  особенностях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и внушаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковыми, приветливыми и т. д. Выявление характерологических особенностей — дело трудное и нередко требует специального психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере обследуемого.

    В результате обследования необходимо составить  интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, характера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом сосредоточиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффективным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, они с трудом подчиняются общепринятым нормам поведения. Третьи вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного интереса для участия в играх р занятиях.