Когнитивная терапия А.Бека

СОДЕРЖАНИЕ

    Введение……………………………………………………………………….3 

      1. Основы когнитивной терапии………………………………………….. 4

       1.2. Этапы терапии………………………………………………………..6

    2. Техники применяемые в когнитивной  терапии………………………..8

    3. Содержание схем при расстройствах  личности………………………14 

    Литература…………………………………………………………………….19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

      Когнитивная терапия была разработана Аароном  Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, кратко срочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназначенный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитивной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также изменение дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964) На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, продолжительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь искажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение такого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе любого психологического расстройства.

      Известными  учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976). Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли многие другие теоретики, включая Майкла Махони (1991), Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти (1983). Исторические обзоры становления когнитивной терапии показывают, что она развивалась во многих направлениях (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).

      Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказательствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами. 
 
 
 
 

1. Основы  когнитивной терапии

  Целью когнитивного консультирования является «побуждение заново «к действию»  системы проверки реальности». Клиенты с психопатологическими расстройствами и супруги, отношения которых нарушены, потеряли способность проверять истинность своих дисфункциональных интерпретаций в различной степени. Когнитивные консультанты «учат пациентов самим корректировать дефекты когнитивной обработки и подкреплять предположения, позволяющие им справляться с ситуацией» (Beck, Weishaar, 1989, p. 288). Хотя когнитивные консультанты могут первоначально направлять свои усилия на уменьшение выраженности симптомов, окончательной целью является удаление систематических предубеждений из мышления клиентов. Кроме того, когнитивные консультанты стремятся развивать у клиентов поведенческие навыки, имеющие отношение к их проблемам. Например, навыки выслушивания и общения необходимо развивать обеспокоенным своими отношениями супругам, а навыки ассертивности — застенчивым людям.

  При работе с когнициями консультанты обучают  клиентов: 1) контролю отрицательных автоматических мыслей; 2) осознаванию связей между когнициями, эмоциями и поведением; 3) исследованию и проверке аргументов «за» и «против», искаженных автоматических мыслей; 4) замене основанных на предубеждениях когниций более реалистическими интерпретациями; 5) идентифицированию и изменению убеждений, которые способствуют возникновению предрасположенности к искажению опыта (Beck et al., 1979). Клиенты не должны обязательно иметь высокий интеллект, чтобы извлечь пользу из когнитивного консультирования — фактически, исследования Бека не выявили связи между степенью развития интеллекта и результатами когнитивного консультирования (Beck, Rush, in press). 

  Применение  и ограничения

  Бек (Beck, Rush, in press) перечисляет пять видов  применения когнитивного консультирования, которые могут также рассматриваться как цели. Во-первых, удаление симптомов расстройств либо посредством одного только консультирования, либо с одновременным использованием лекарств. Во-вторых, снижение вероятности возникновения рецидива, коль скоро формальное лечение, консультирование или лекарственное лечение прекратились. В-третьих, повышение уступчивости относительно приема рекомендуемого лекарства. В-четвертых, решение специфических психосоциальных проблем, связанных, например, с семейным разладом или низкой самооценкой (эти проблемы могут либо существовать до болезни, либо быть следствием развития болезни или психопатологического синдрома). В-пятых, изменение основных психологических убеждений (схем), способствующих развитию психопатологии, дисфункционального мышления и поведения.

  Когнитивное консультирование наиболее эффективно при работе с клиентами, которые могут сосредоточиваться на автоматических мыслях и брать на себя ответственность за оказание помощи самим себе. К когнитивному консультированию не рекомендуется прибегать, если у клиентов снижена способность проверки реальности (как, например, при галлюцинациях и обмане чувств) или если у клиентов значительно снижены память и способность логически мыслить (как, например, при органических мозговых синдромах). При некоторых расстройствах, таких как рецидивирующая депрессия, рекомендуется комбинация когнитивного консультирования и лекарственных средств.

      Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитай на «особенного» клиента — обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание своих эмоций и за изменение мыслей.

      Бек считал, что когнитивная терапия  может служить и прекрасным средством  самопомощи, в связи с чем были опубликованы соответствующие пособия  для массового читателя, например книга самого Бека «Любви не бывает достаточно» (Love is never enough, 1988). В последнее время появились компьютерные программы для когнитивной аутотерапии.

      Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной  терапии, являются:

      - негативные убеждения о когнитивной  терапии и терапевте;

      - высокий уровень тревожности  пациента;

      - отсутствие согласия о целях  терапии;

      - «грубость» психической организации  пациента, его неспособность к  рефлексии, к организации психотерапии  как исследовательского процесса;

      - психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика — галлюцинации и т. п.). 

  Длительность 

  Когнитивное консультирование, как правило, является высокоструктурированным и проводится в короткие сроки. Стандартная схема  лечения депрессии с помощью  когнитивного консультирования подразумевает проведение 15-20 занятий в течение более чем 12 недель. Клиентам с тревожными расстройствами рекомендуется посетить от 5 до 20 занятий (Clark, Beck, 1988). Курс когнитивного консультирования следует завершать постепенно, причем клиентам обычно предоставляется возможность посещения дополнительных занятий в течение одного или двух месяцев после завершения курса. Лечение расстройств личности, как правило, занимает больше времени и может длиться в течение года или даже нескольких лет. Занятия обычно длятся 45 минут. 

  Роли  консультанта

  В когнитивном консультировании качество отношений консультант — клиент имеет очень большое значение. Когнитивное консультирование —  это не безличный подход; консультанты стремятся понимать клиентов как  индивидов. Бек считает, что его стиль консультирования во многом сходен со стилем Роджерса. Консультанты стремятся к созданию эмоционального климата, характеризующегося подлинной теплотой, отсутствием осуждения и безусловным принятием. Они пытаются снять с консультирования покров таинственности, используя язык, понятный для клиентов. Консультанты относятся к клиентам уважительно, объясняют им суть как всего подхода в целом, так и каждой предлагаемой методики. Кроме того, консультанты делятся с клиентами ответственностью за то, что происходит в ходе консультирования, обсуждая концептуализацию случая и привлекая клиентов к составлению плана занятий и к определению целей. Когнитивные консультанты, выдвигая предложения и совершая различные действия, также выявляют обратную связь со стороны клиентов. Консультанты отмечают признаки переноса (трансфера) и допускают обсуждение реакций, направленных на них самих. Они используют реакции переноса (трансфера), чтобы идентифицировать автоматические мысли клиентов и межличностные искажения и работать с ними.

  Большинству клиентов с расстройствами личности когнитивные консультанты предлагают более тесные и теплые отношения, чем клиентам с острыми расстройствами, например с повышенной тревожностью и депрессией. Консультанты могут столкнуться с проблемами, связанными с нежеланием клиентов (особенно имеющих расстройства личности) сотрудничать. 

  1.2. Этапы терапии

      I этап — идентификация (опознание) неадаптивных мыслей

      С этой целью используются техники  сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo), и «проигрывания» психотравмирующей ситуации в воображении (имагинальная техника, наблюдение in vitro). При этом пациента просят наблюдать за возникающими автоматическими мыслями. Помимо этого используются вопросы, позволяющие пациенту продвинуться к глубинным, плохо осознаваемым неадаптивным убеждениям.

      Наиболее  популярным методом когнитивной  психотерапии является «сократический диалог». В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему, а во-вторых, идентифицировать (прояснить) собственные неадаптивные мысли, убеждения и образы.

      Вопросы терапевта позволяют вскрыть  основополагающие убеждения мифологии пациента. Раз за разом терапевт спрашивает «А что в этом плохого?», и так продолжается до тех пор, пока пациент уже не может найти объяснения и повторяет одно и то же. Например, когда терапевт спрашивает: «Что плохого в том, что вас критикует незнакомый человек?», пациент недоумевает: «Само собой, это плохо. Это плохо, и все. Что тут объяснять?». Когда обнаружены такие глубинные убеждения, начинается их терапия.

      Неадаптивные  мысли характеризуются двумя  дихотомиями: опасность-безопасность и боль-удовольствие. В качестве примеров автоматических мыслей первой группы можно привести следующие: «Ужасно, если кто-то будет плохо обо мне думать»; «Близкие простят мне все, а с незнакомыми нужно быть повнимательнее» (люди с такими мыслями очень скованны в незнакомой компании); «Люди не любят слабостей» (такое убеждение делает человека скрытным, чтобы никто не узнал о его семейных, профессиональных и иных проблемах). Примерами автоматических мыслей второй группы будут следующие: «Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все вокруг тебя любили»; «Чтобы быть счастливым, нужно достигать успеха в любом деле»; «Если он меня не любит, я никчемна».

      II этап когнитивной психотерапии — отдаление

      Суть  этапа состоит в том, что пациент  должен встать в объективную позицию  по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена (например, «Я слаб и беспомощен»), и теперь пациент понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии пациент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно обычно не помогают: пациент осознает свою мысль, но не сомневается в ее истинности и не рассматривает ее как неадаптивную. Отстранение подразумевает три компонента:

      1) осознание автоматизма «плохой»  мысли, ее самопроизвольности, чуждости  Я;

      2) осознание того, что «плохая»  мысль неадаптивна, т. е. вызывает  страдание;

      3) появление сомнений в истинности  неадаптивной мысли.

      Обычно  пациент достаточно легко осознает неадаптивность и ложность «плохой» мысли, но добиться отчуждения этой мысли  от Эго значительно труднее. Бек  приводит следующий терапевтический  диалог.

      Пациент. Я никчемный человек, неудачник.

      Терапевт. Но это плохая мысль, она заставляет вас страдать.

      Пациент. Вот видите, и мысли у меня плохие. Я неудачник.

      Таким образом, основным компонентом этапа  отстранения является первый.

      III этап терапии — проверка истинности неадаптивной мысли

      Суть  данного этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованные, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент меняет неадаптивные убеждения на адаптивные. В этой замене и состоит суть IV этапа. 
 

  2. Техники применяемые  в когнитивной  терапии. 

  Рассмотрим  основные когнитивные техники, используемые когнитивными консультантами при оказании клиентам помощи в замене их искаженных автоматических мыслей и убеждений более реалистическими способами обработки информации.

  Выявление и идентификация  автоматических мыслей 

  Для того чтобы изменить свое мышление, клиенты должны прежде всего осознать собственные процессы мышления. Ниже перечисляются некоторые специфические техники выявления и идентификации автоматических мыслей.

  Обеспечение логического обоснования. Консультанты могут дать логическое обоснование важности исследования связей между тем, что клиенты думают, чувствуют и делают. Кроме того, консультанты могут ввести концепцию автоматических мыслей и привести пример того, как подспудные восприятия влияют на чувства. Например, если в середине ночи раздастся громкий шум, реакция человека будет зависеть от того, как будет воспринят этот шум — как шум, связанный с вторжением ночного грабителя, или как стук, издаваемый оконной рамой. Консультанты могут сообщить своим клиентам, что главное исходное положение когнитивного консультирования следующее — клиенты испытывают трудности при проверке обоснованности своих интерпретаций.

  Опрос. Клиентов можно расспрашивать об автоматических мыслях, которые возникают у них тогда, когда они выходят из состояния душевного равновесия. Если клиенты испытывают трудности с припоминанием мыслей, можно использовать образы или ролевую игру. Задавая вопросы, консультанты внимательно наблюдают за клиентами, пытаясь заметить признаки эмоций, которые могут подсказать направление для дальнейшего опроса.

  Использование доски для записей. Когда клиенты увидят свои первоначальные мысли записанными на доске, они могут рискнуть раскрыть свои более глубокие и более пугающие мысли.

  Побуждение  клиентов заняться деятельностью, которая их пугает. Часто в ходе занятий клиентов побуждают заниматься вызывающей у них тревогу деятельностью, например звонить по телефону или писать письма, которые они отложили. Когда клиенты совершают эти действия, консультанты могут задавать вопрос: «Что проходит через ваше сознание прямо сейчас?». Консультанты могут также окунаться вместе с клиентами в реальные жизненные ситуации, в которых клиенты испытывают трудности. Например, консультанты могут отправиться с клиентами в места с большим скоплением людей и попросить клиентов вербализировать свои мысли.

    Сосредоточение на образах. Сбор информации об образах может быть важным способом получения доступа к автоматическим мыслям. Хотя существуют индивидуальные различия, результаты клинических наблюдений наводят на мысль, что многие люди, представляющие себе сцены, реагируют на них, как на реальные события.

  Самоконтроль  мыслей. Клиентов можно попросить дома записывать мысли. Они могут ежедневно делать в дневнике записи о возникновении автоматических мыслей. В дневнике могут быть следующие колонки: 1) дата; 2) ситуация, в которой возникли отрицательные эмоции; 3) ощущение эмоции(й) и оценка ее уровня по шкале 0—100%; 4) автоматическая мысль(и), соответствующее убеждение и их оценка по шкале 0-100%. Можно использовать счетчики пульса, чтобы помочь некоторым клиентам научиться узнавать автоматические мысли при их появлении. 

  Проверка  реалистичности и  корректировка автоматических мыслей

  Консультанты  учат клиентов обращаться со своими мыслями  как с гипотезами, требующими проверки, и, если необходимо, отказываться от гипотез или изменять их. Для этого используются следующие методы.

  Сократовское  расспрашивание. Консультанты могут сформулировать ряд вопросов, которые побудят клиентов подвергнуть сомнению обоснованность своего мышления и выбрать альтернативные интерпретации, которые лучше всего соответствуют фактам. Для того чтобы «разговорить» клиента, целесообразно задать ему такой вопрос: «Как можно по-другому взглянуть на это?».

  Идентификация когнитивных ошибок. Консультанты могут рассказать клиентам, какие когнитивные ошибки (например, произвольное умозаключение и преувеличение) допускаются наиболее часто. Клиентов можно попросить идентифицировать ошибки в своем образе мыслей как на занятиях, так и при выполнении домашнего задания. Для этого можно применить методику, в которой используются три колонки. В первой колонке клиенты описывают ситуацию, в которой у них возникают отрицательные эмоции; во второй — свои автоматические мысли, а в третьей — допущенные в процессе мышления ошибки.

  Декатастрофизация. При декатастрофизации основной задаваемый вопрос такой: «Итак, что случится, если это произойдет?». Анализируются вероятность возникновения и серьезность события, способность клиента справиться с ситуацией, наличие поддерживающих факторов, способность клиента принимать самые плохие возможные результаты.

  Реатрибуция. При реатрибуции производится проверка автоматических мыслей и лежащих в их основе убеждений, рассматриваются альтернативные пути определения ответственности и установления причин. Клиентам можно порекомендовать оценить по шкале 0-100% степень ответственности, которую они берут на себя в связи с отрицательными событиями и результатами, которых они опасаются. Задавая клиентам вопросы, консультант пытается «разговорить» их, генерируя и оценивая альтернативные объяснения.

  Переопределение. Переопределение проблем влечет за собой их конкретизацию и изменение формулировки с учетом выполнимости поставленных задач. Например, одинокий человек, который чувствует себя всеми брошенным, может заново определить свою проблему так: «Я должен обращаться к другим людям и проявлять участие» (Beck, Weishaar, 1989, p. 309-310).

  Децентрализация. Децентрализация предполагает оказание клиентам помощи в изменении их убеждения, что все сосредоточены на них. Клиентов можно побуждать более внимательно оценивать действия других людей. Например, другие студенты могут мечтать, глядя на лектора, или делать записи. Кроме того, клиентов можно попросить отметить, как часто они сами проявляют внимание к другим. Это поможет клиентам осознать, как ограниченны их наблюдения. Таким образом, клиенты смогут сделать заключение, что наблюдения других людей являются такими же.

  Рациональные  реакции. Когнитивные консультанты учат клиентов более рационально реагировать на автоматические мысли. И здесь снова важная роль отводится опросу, с помощью которого консультанты могут помочь клиентам научиться использовать внутренний монолог скорее себе на пользу, чем против себя. Рассмотрим конкретный пример. Венди позвонил ее муж Хэл и сказал, что он очень занят в офисе. Венди ощутила гнев; у нее возникла такая автоматическая мысль: «Это нечестно, ведь мне тоже приходится работать. Если бы он захотел, то мог бы быть дома вовремя». Рациональная реакция Венди на эту автоматическую мысль была следующей: «Его работа отличается от моей. Многие клиенты приходят к нему после работы» (Beck, 1988, р. 264).

  Ежедневная  регистрация рациональных реакций. Когда клиенты будут к этому готовы, их можно попросить заполнить колонки, предназначенные для описания рациональных реакций и результатов, в дневнике, озаглавленном «Ежедневная регистрация автоматических мыслей». В колонке «Результаты» клиенты 1) заново оценивают свое убеждение в автоматической(их) мысли(ях) по шкале 0-100 %; 2) определяют свои последующие эмоции и оценивают их по шкале 0-100 %.

  Образные  техники. Бек и Эмери описывают множество образных техник (Beck, Emery, 1985). Наибольшее значение имеют оказание клиентам помощи в открытии более реалистических перспектив путем многократного мысленного представления фантазий; проецирование себя в будущее и взгляд оттуда на ситуации, сложившиеся на данный момент; преувеличение образов, например представление, что другим людям наносится чрезмерный вред. 

  Идентификация подспудных убеждений

  Получить  доступ к подспудным убеждениям может оказаться для консультантов и клиентов труднее, чем получить доступ к автоматическим мыслям. Можно выделить три главные группы подспудных убеждений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например, «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например, «Я — неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связанные с контролем (например, «Я не могу осуществлять контроль»). О подспудных убеждениях клиентов можно судить по темам их автоматических мыслей. Поведение клиентов, стратегии преодоления трудностей и личные истории являются дополнительными источниками для формирования консультантами гипотез, связанных с убеждениями. Большинству клиентов трудно четко сформулировать свои убеждения без помощи со стороны. Как правило, консультанты представляют гипотезы клиентам для проверки. Если клиенты с чем-то не соглашаются, консультанты могут поработать вместе с ними, чтобы более точно сформулировать их убеждения. 

  Изменение подспудных убеждений

  Сократовское  расспрашивание. Консультанты могут задавать клиентам вопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например, такие вопросы: «Выглядит ли данное убеждение разумным?», «Вы можете пересмотреть доказательства этого?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?».

  Проведение  когнитивных экспериментов. Консультанты и клиенты совместно могут организовывать когнитивные эксперименты; при этом консультанты могут побуждать клиентов проверять истинность своих убеждений. Бек приводит следующий пример. Марджори боялась брать на себя мысленные обязательства в отношении своего супруга Кена, так как опасалась обнаружить, что не может ему доверять. Основное убеждение Марджори было таким: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». В результате такого искажения мышления отчужденное поведение Марджори и поиски недостатков у мужа внесли холодность в их отношения. Бек организовал для своей клиентки трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности» (Beck, 1988, р. 224). В результате Марджори обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с Кеном.

  Использование образов. Консультант может использовать образы для того, чтобы помочь клиентам «вновь пережить» случившиеся в прошлом травмирующие события и таким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.

  Переживание вновь воспоминаний детства. Бек (Beck et al., 1990) полагает, что при хронических расстройствах личности чрезвычайно большое значение имеет использование детского опыта; таким образом можно помочь клиентам пересмотреть и свободно изложить их основные убеждения. Освежая в памяти связанные с развитием «патогенные» ситуации при разыгрывании ролей и обмене ролями, клиенты получают возможность реструктурировать или изменить убеждения, сформированные в течение рассматриваемого периода.

  Придание  убеждениям новой  формы. Консультанты могут помогать клиентам заново формировать убеждения. Бек приводит следующий пример. М. К., директор научно-исследовательского института, относящегося к крупному университету, страдал от сильно выраженного депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Клиент имел твердые убеждения, связанные с мыслями о собственном несоответствии и отвержении со стороны окружающих. Основное убеждение М. К. было таким: «Я должен быть лучшим во всем, что я делаю». Одна из установок М. К. была заново сформулирована таким образом: «Преуспевать в высшей степени полезно, но и меньший успех полезен и не имеет никакого отношения к моей компетентности или несоответствию. Я адекватен предъявляемым требованиям независимо ни от чего» (Beck, Rush, in press, p. 48). 

  Поведенческие техники

  Поведенческие техники в когнитивном консультировании используются с различными целями. Во-первых, с помощью поведенческих техник можно заложить основу для последующей когнитивной работы. Возникает вопрос: «На чем следует сосредоточиться в первую очередь — на поведении, на когниции или на том и на другом одновременно?». Поведенческие техники иногда используются до когнитивных техник с целью уменьшения выраженности симптома и усиления мотивации. Например, клиентам, пребывающим в состоянии сильной депрессии, можно порекомендовать стараться не уходить в себя, вовлекаться в конструктивную деятельность и стремиться осознать, что можно получать удовлетворение от действий, которые ранее доставляли удовольствие. Однако, в отличие от нормальных людей, клиенты, находящиеся в состоянии депрессии, могут заметно изменять поведение, но при этом сохранять свои отрицательные гипервалентные когниции (Beck et al., 1979). Работая с парами, Бек (Beck, 1988) сосредоточивался сначала на изменении поведения, поскольку считал, что легче изменить образ действий, чем модели мышления. Каждый супруг может немедленно вознаграждать другого супруга за изменение поведения.