Лечебная физкультура при заболеваниях чло

ВВЕДЕНИЕ

Частные методики занятий лечебной гимнастикой с больными стоматологического профиля имеют ряд особенностей, обусловленных клиническим проявлением заболеваний. В первую очередь это касается методики применения специальных упражнений. Их выполняют перед зеркалом, так как визуальный контроль облегчает правильное освоение упражнений и позволяет следить за амплитудой движений. К особенностям занятий лечебной гимнастикой относится также необходимость многократного повторения специальных упражнений в течение дня самостоятельно.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Для правильного подбора и обоснованного включения в комплекс лечебной гимнастики, специальных упражнений нужно руководствоваться следующими сведениями о функциях мимических мышц.

Индивидуальный метод является наиболее рациональным при проведении занятий ЛФК с больными стоматологического профиля.

В кабинете для занятий лечебной гимнастикой кроме типового оборудования должны быть зеркала с индивидуальными столиками и ширмами для выполнения специальных упражнений, механотерапевтические аппараты и приспособления для дополнительного воздействия на органы и ткани челюстно-лицевой области. Для механотерапии применяют резиновые распорки, пробки, деревянные клинья, качающиеся ложки Лимберга, жомовые аппараты, эспандер Балона, качающиеся дощечки Ядровой и другие приспособления и аппараты. Однако для восстановления функций мимической и жевательной мускулатуры нельзя ограничиваться применением лишь одной механотерапии. Она, как разновидность пассивных упражнений, не позволяет воспроизвести всего многообразия движений в височно-нижнечелюстном суставе, совершаемых при активном (волевом) выполнении упражнений.

Механотерапия показана преимущественно в период ликвидации остаточных явлений -- при постимобилизационных контрактурах, фиброзных анкилозах, ригидности суставов, стягивающих рубцах, парезах, избирательных параличах и других состояниях.

Показания к назначению ЛФК в стоматологии: нарушения функций жевания, речи и мимики, возникших в результате травм, воспалительных заболеваний или врожденных дефектов.

Сроки начала применения ЛФК, как правило, совпадают с окончанием острого периода заболевания.

Противопоказания: общее тяжелое состояние больного; температура тела выше 38°С; острый воспалительный процесс, повышенная СОЭ, септическое состояние; болевой синдром, усиливающийся при выполнении специальных упражнений; опасность вторичного кровотечения в связи с нахождением инородного тела вблизи сосудов; недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости.

2.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лечебную гимнастику назначают после хирургического вскрытия очага воспаления и стихания острого процесса, уменьшения боли и улучшения общего состояния больного, т. е. обычно на 2--3-й день после операции. Субфебрильная температура и повышенная СОЭ не являются противопоказанием к назначению лечебной гимнастики.

Задачи лечебной гимнастики в первом (вводном) периоде занятий: 1) общее тонизирующее воздействие на организм больного; 2) усиление местного кровообращения с целью улучшения резорбционных и гидратационных процессов в области послеоперационной раны; 3) предотвращение деструктивно-атрофических процессов в околосуставных тканях, профилактика контрактуры или анкилоза челюстей.

Методика занятий лечебной гимнастикой в этот период предусматривает использование: а) общеразвивающих упражнений для мышц рук и ног, спины и брюшного пресса, выполняемых в медленном темпе в исходных положениях лежа и сидя;

б) дыхательных статических и динамических упражнений с удлиненной фазой выдоха (например, надувание резиновых игрушек);

в) специальных упражнений для мимической и жевательной мускулатуры (избегая усиления боли), повторяя их сериями по 5--10 раз каждое упражнение. Открывание и закрывание рта можно сопровождать движениями головой (наклоны, повороты, круговые движения), не допуская головокружения или вегетативных расстройств, связанных с раздражением вестибулярного анализатора (табл. 90).

Во время осмотра хирургом послеоперационной раны боль ному рекомендуется выполнять максимально возможные по амплитуде движения в височно-нижнечелюстном суставе.

Методика занятий лечебной гимнастикой во втором (основном) периоде, который начинается после освобождения раны от дренажа и покрытия ее слоем грануляций, предусматривает расширение двигательной активности больного и широкое использование специальных упражнений. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе (избегать охлаждений), постепенное увеличение интенсивности физической нагрузки с целью быстрейшего улучшения общего состояния больного. Все специальные упражнения выполняют без ограничений, с максимальной амплитудой движения многократно в течение дня. Наряду с активными движениями нижней челюсти можно применять клинья, резиновые пробки и другие приспособления для максимального открывания рта. При остаточных явлениях в виде нарушения функций жевательной и мимической мускулатуры, ограничения движений в височно-нижнечелюстном суставе занятия лечебной гимнастикой продолжают до полного восстановления функций. При выполнении специальных упражнений применяют отягощения и сопротивления. Показаны массаж, тепловые процедуры и механотерапия.

Таблица 90. Лечебная гимнастика при воспалительных процессах в тканях челюстно-лицевой области (первый период, продолжительность 4--7 дней)

3.ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Среди всех повреждений лицевого скелета переломы нижней челюсти составляют более 70%.

Своевременное применение ЛФК устраняет неблагоприятное влияние гипокинезии, предупреждает развитие осложнений, связанных с длительной иммобилизацией челюстей (атрофия жевательной мускулатуры, рубцевание мягких тканей лица, контрактура височно-нижнечелюстного сустава и др.).

Методика лечебной гимнастики строится с учетом периодов формирования костной мозоли, особенностей иммобилизации (одночелюстное или двухчелюстное шинирование, остеосинтез) и клинического состояния больного.

Первый (вводный) период занятия обычно начинается на 2--3-й день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти 3-4 нед, оптимальный срок межчелюстной фиксации отломков до 5 нед.

Задачи лечебной гимнастики в первом периоде занятий: улучшение общего состояния больного; стимуляция репаративных процессов в поврежденных костных и мягких тканях челюстно-лицевой области; профилактика осложнений, связанных с гипокинезией и иммобилизацией височно-нижнечелюстного сустава.

Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состояния больного. Как правило, в первые 3--4 сут. лечения больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный (палатный), а в дальнейшем -- свободный двигательный режим.

Общеукрепляющие и Дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного. Исходные положения для выполнения упражнений--лежа или сидя в постели, при хорошем общем состоянии большую часть упражнений можно выполнять стоя.

При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускается лишь осторожная посылка импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В этот период не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками и т. д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости. При одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2--3-й день разрешают осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях. В этом периоде широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры. Упражнения для мимических мышц выполняют сидя перед зеркалом.

Продолжительность занятия лечебной гимнастикой 10--15 мин. Кроме того, больные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять 5--10 специальных упражнений. Схема построения занятий лечебной гимнастикой для больных с переломами челюстей приведена в табл. 91.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8--9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюсти при сомкнутых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. Больному рекомендуется при каждом приеме пищи выполнять серию упражнений, состоящую из 4--5 движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта, боковые и круговые движения челюсти), повторяя 5--10 раз каждое из них.

При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3--4 дня позже по сравнению с одиночными переломами.

Таблица 91. Лечебная гимнастика при переломах челюстных костей (первый период, двухчелюстное шинирование)

Функциональная нагрузка также должна проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соответствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3--5-й день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7--8-е сутки при гладком заживлении перелома движения в суставе выполняются с полной амплитудой. Задачи лечебной гимнастики во втором периоде занятий: предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из стационара; С этой целью увеличивается продолжительность занятий лечебной гимнастикой за счет назначения большего числа общеукрепляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав усиливают путем назначения индивидуальных заданий, состоящих из нескольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7--10 раз в течение дня.

При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образованию ложного сустава.

После завершения иммобилизации (т. е. к моменту формирования полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду лечения переломов. Это завершающий этап восстановительного лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятельности. Широкий подбор специальных упражнений для жевательной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопротивлением, применение механотерапии), выполняемых с максимальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно выраженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.

4.МУСКУЛАТУРА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО  СУСТАВА

После хирургического вмешательства раннее применение ЛФК имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата.

Специальные упражнения для жевательной мускулатуры назначают на 3--4-е сутки после операции (первый период), повторяя каждое упражнение 5--10 раз в медленном темпе с интервалами для отдыха (1--2 мин). Следует избегать усиления боли и не допускать утомления жевательных мышц. Комплекс этих упражнений больной выполняет не менее 8--10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно начинать на 6--8-е сутки после операции, сочетая ее с тепловыми процедурами и массажем.

После снятия послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность функциональной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (второй период). Открывание рта, боковые, переднезаднее и круговые движения нижней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнастикой включают большое число общеукрепляющих и дыхательных упражнений.

Схема занятий лечебной гимнастикой после хирургического лечения контрактуры височно-нижнечелюстного сустава представлена в табл. 92.

Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.

Примерный комплекс специальных упражнений для самостоятельного выполнения больными

1. Медленное безболезненное открывание  и закрывание рта (20-30 раз).

2. Открывание рта с одновременным  разгибанием головы и высовыванием  языка (15--20 раз).

3. Круговые движения нижней челюсти  поочередно в правую и левую  стороны при сомкнутых губах (по 10--15 раз).

4. Движение нижней челюсти вперед  и назад вначале при сомкнутых  зубных рядах, затем -- при максимально  открытом рте (15--20 раз).

5. Боковые движения нижней челюсти  с постепенным увеличением темпа  и амплитуды при открытом и  закрытом рте (15-20 раз).

6. Имитация зевания с одновременным  разгибанием головы и глубоким  вдохом. Опустить подбородок к  груди, сделать удлиненный выдох  через узкую губную щель (8--10 раз), темп медленный.

7. Быстрое открывание рта с  произношением губного звука  «папа-па» (20--25 раз).

Восстановление полного объема движений в височно-нижне-челюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности являются основной задачей третьего (заключительного) периода лечебной гимнастики. Методика занятия в этот период дополняется назначением специальных упражнений с сопротивлением движения нижней челюсти в различных направлениях, применением пассивных упражнений с помощью пальцев больного или механо-терапевтических аппаратов и приспособлений. При этом стремятся достигнуть полной (физиологической) амплитуды движений в суставе.

Очень важно ежедневно контролировать степень открывания

рта. Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстановительного лечения.

При ортопедическом методе лечения контрактур нижней челюсти применение активно-пассивных механотерапевтических аппаратов, клиньев, винтов, из дерева или пластмассы, упругих резиновых полос различной толщины и других приспособлений позволяет эффективно растягивать рубцы и разводить челюсти. Однако следует учитывать, что при механотерапии, как правило, все движения совершаются лишь в одной плоскости (опускание и поднимание челюсти). Для восстановления же полноценной Функции сустава необходимы и другие движения (боковые, переднезадние, круговые и т. д.), которые возможны лишь при выполнении активных упражнений для жевательной мускулатуры. В связи с этим занятия с помощью механотерапевтических аппаратов и приспособлений обязательно дополняются комплексом специальных упражнений.

5.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ  КУЛЬТУРА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ  ВРОЖДЕННЫХ НЕСРАЩЕНИЙ ГУБЫ И  НЕБА

В предоперационном периоде средствами ЛФК решаются следующие задачи: 1) облегчение адаптации к больничной обстановке; 2) улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем; 3) обучение навыкам носового дыхания; 4) овладение упражнениями, необходимыми в ранний послеоперационный период.

Из форм ЛФК применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику и индивидуальные задания для самостоятельного выполнения, массаж. Для общей и специальной тренировки используют общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, улучшающие физическое состояние больных и оказывающие воздействие на небноязычно-губной мышечный комплекс.

Обучение упражнениям для мимической и жевательной мускулатуры мышц языка и мягкого неба проводят индивидуальным методом перед зеркалом.

В послеоперационном периоде основные задачи ЛФК направлены на улучшение общего состояния больного и профилактику осложнений, воспитание навыков носового дыхания в связи с новыми анатомическими соотношениями в ротовой полости; совершенствование функций небно-глоточного мышечного комплекса и восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе; адаптацию организма к физическим нагрузкам. В первые 2--3 дня больным назначают постельный режим и все упражнения они выполняют лежа в постели с приподнятым головным концом. кровати. Используют простейшие упражнения для верхних и нижних конечностей, брюшное (диафрагмальное) дыхание, упражнения для овладения носовым дыханием. Исключают упражнения для мимической и жевательной мускулатуры, создавая покой послеоперационным тканям.

При гладком течении послеоперационного периода на 3--4-й день расширяется двигательная активность больных, упражнения проводят в исходном положении сидя и стоя, в движении. Назначают специальные упражнения для мимической и жевательной мускулатуры, которые выполняют осторожно, в медленном темпе, под контролем инструктора ЛФК.

После снятия швов (обычно на 7--10-е сутки) больных готовят к выписке из стационара. В этот период необходимо ознакомить их с комплексами упражнений для занятия в домашних условиях. Следует учитывать, что как бы успешно не завершилась операция, нормализация речи и дыхания может наступить только при систематических занятиях артикуляционными и дыхательными упражнениями.

Для успешного восстановления речевой функции после хирургического воссоздания мягкого неба особое значение имеют специальные упражнения для тренировки силы мышц небно-глоточного кольца. Мягкое небо участвует в акте глотания, регулирует направление воздушной струи при выдохе, т.е. активно влияет на фонацию.

Тесная анатомическая и функциональная связь мягкого неба с дыхательным аппаратом позволяет применять дыхательные упражнения также и. для совершенствования функции мышц мягкого неба. Функция мягкого неба улучшается при ежедневном многократном выполнении специальных упражнений.

Специальные физические упражнения для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка

I. Упражнения для мышц мягкого  неба

1. Полоскание горла теплой водой (произносить звук «гр-гр-гр», голова  запрокинута).

2. Вдох через рот с произношением  звука «хр-хр-хр» -- вибрация неба (ноздри прижать).

3. Глотание воды (20--30 маленьких  глотков).

4 Медленный глубокий прерывистый  вдох через левую (правая прижата, рот закрыт), а потом правую  ноздрю.

5. произвольное поднимание и  опускание мягкого неба (выполнять  перед зеркалом 10--15 раз).

6. Надувание резиновой игрушки (ноздри не прижимать, считать  число выдохов).

7. Произвольное покашливание при  открытом рте (выполнять перед  зеркалом, наблюдая за движением  неба).

8. Пальцевой массаж твердого  и мягкого неба (поглаживание  в направлении спереди назад).

9. Произношение звука «а-а-а»  на коротком выдохе.

10. Произношение звуков «и-о», «э-о»  на вдохе.

11. Упражнение для мышц верхней  губы

1. Оттягивание углов рта кверху  и в стороны (активное и с  помощью пальцев).

2. Выпячивание губы. Постараться  достать до перегородки носа  во время энергичного носового  вдоха.

3. Надувание воздуха под верхнюю  губу.

4. Массаж языком круговой мышцы  рта.

5. Надуть щеки и, надавливая на  них пальцами, медленно выпускать  воздух через плотно сжатые  губы.

6. Сжать губами кончик карандаша  и рисовать в воздухе буквы  или различные фигуры (круги, квадраты  и т. д.).

7. Сложить губы трубочкой и  произносить звук «фу».

8. Сжимать ритмично тонкую пластинку, расположенную между губами, в  течение 20--30 с.

9. Линейку удерживать губами  в горизонтальном положении. Постепенно  увеличивать груз, расположенный  на противоположном конце линейки.

10. Сложить напряженно губы трубочкой  и медленно растягивать пальцами  углы рта.

11. Струей воздуха пытаться сдуть  клочок тонкой бумаги, лежащей  на ладони. Постепенно увеличивать  расстояние и изменять направление  струи воздуха.

12. Произносить буквы П, Б, М, В, Ф.

III. Упражнение для мышц языка

1. Высовывание языка и облизывание  губ при полуоткрытом и открытом  рте.

2. Приподнять кончик языка к  верхним резцам и провести  им по твердому и частично  мягкому небу.

3. Высунуть язык. Придав ему форму  трубочки, лопатки, максимально повернуть  вправо, влево, вверх и вниз.

4. Сильный упор кончиком языка  в небные поверхности верхних  резцов при сокращенной жевательной  мускулатуре.

5. Быстрое сгибание и разгибание  языка (упираться в передний отдел  твердого неба) с одновременным  его высовыванием.

6. Круговое движение языком по  внутренней и наружной сторонам  зубных рядов (справо налево и  слева направо).

7. Щелканье языком.

8. Произношение звуков «т-к», «рт-тр», «д-д-д».

9. Упираться кончиком языка в  щеки.

10. Произвести медленное движение  кончиком языка по верхнему  ряду зубов (сосчитать число зубов).

11. Попытаться достать языком  кончик носа.

12. Проглатывание слюны или маленьких  глотков воды. Кончик языка прижат  к переднему участку твердого  неба.

6.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ  КУЛЬТУРА ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ  ОПЕРАЦИЯХ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ И  ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Дефекты и деформации в области лица устраняются оперативным путем: небольшие по размеру с использованием местных тканей, обширные -- при помощи филатовского стебля.

Лечебная гимнастика при операции с замещением дефекта и деформации местными тканями направлена на повышение жизненного тонуса больного, улучшение крово- и лимфообращения в челюстно-лицевой области, восстановление функции жевания, речи и мимики лица.

В занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп нижних конечностей в положении лежа, сидя. Все упражнения делают в медленном темпе, без напряжения мышц шеи и головы. При выполнении дыхательных упражнений вначале больные делают вдох и выдох через рот, затем через нос и позднее выдох через губы, сложенные трубочкой. Специальные упражнения подбирают в зависимости от локализации оперативного вмешательства и функциональных нарушений челюстно-лицевой области.

При пластических операциях местными тканями в приротовой области рекомендуется применять следующие специальные упражнения: открывание и закрывание рта, оттягивание углов рта с помощью указательных пальцев, оскал зубов, поднимание нижней губы, опускание, набирание воздуха под обе губы и отдельно под каждую, вытягивание губ вперед и с отведением их влево, а затем вправо; втягивание губ, имитация задувания свечи, наду. вание мыльных пузырей, боковые движения нижней челюсти с оттягиванием углов рта, выдвижение нижней челюсти вперед; произношение гласных и согласных.

Рубцовые деформации щечной области часто сочетаются с деформациями углов рта. В этих случаях проводят надувание и втягивание щек, надувание и перемещение воздуха из одной щеки в другую, подтягивание щечно-скуловой области вверх, массирование языком слизистой оболочки щеки.

При пластике местными тканями век и подглазничной области больные выполняют следующие специальные упражнения: закрыть, прищурить, зажмурить и широко открыть глаза; поднять надбровные дуги вверх; прищуривание глаз с подтягиванием скуловой области вверх, нахмуриться. Упражнения проводят перед зеркалом 3--4 раза в день. Каждое упражнение повторяют 8--10 раз. После снятия швов назначают лечебный массаж.При замещении обширных дефектов лица используется филатовский стебель. Чаще филатовский стебель формируется на передней поверхности грудной клетки, на переднебоковой поверхности брюшной стенки, плече. Лечебную гимнастику назначают на 2-й день после операции с целью улучшения кровообращения в стебле, предупреждения грубых послеоперационных рубцов в месте формирования стебля и тугоподвижности в суставах" верхней конечности. В раннем послеоперационном периоде в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для верхнего плечевого пояса, мышц шеи и туловища в исходном положении сидя, в медленном темпе без резких движений. Из специальных больные выполняют упражнения для кисти, лучезапястного сустава во всех направлениях и с полной амплитудой; для локтевого сустава и плечевого сустава конечности, носящей филатовский стебель, упражнения выполняют с неполной амплитудой движения в пределах длины филатовского стебля. Массаж назначают на 2-й день после операции в области локтевого и плечевого суставов для снятия боли статически напряженных мышц. Поглаживание, разминание и растирание проводят нежно, вибрацию более энергично.