Лечебное питание. 2

Введение

Начало использования пищевых продуктов с лечебной целью относится к глубокой древности. Сохранившиеся древнеегипетские, древнеримские рукописи донесли до наших дней ряд практически обоснованных положений по питанию здорового и больного человека.

Большое значение диетотерапии придавал Гиппократ (460—377 до н. э.). В его трудах имеется много высказываний о принципах использования пищи с лечебной целью, о необходимости применения дифференцированного подхода к диетотерапии с учетом стадии заболевания, возраста больного, его привычек, климата, времени года и т. п. Знаменитый древнегреческий врач Асклепиад из Афин (128—56 до н. э.), отвергая фармакотерапию, ратовал за применение при лечении различных заболеваний диеты в сочетании с физиотерапией. На важную роль использования диеты наряду с лекарственными средствами указывал один из классиков античной медицины — древнеримский врач Клавдий Гален (131—210) в составленной им энциклопедии по всем отраслям медицины.

Эпоха средневековья характеризовалась увлечением фармакотерапией. И тем не менее, в трудах великого арабского ученого и врача Ибн Сины (Авиценны, 980—1037) представления о диетотерапии получили дальнейшее развитие. Его взгляды на диету изложены в знаменитой работе «Канон врачебной науки», где он придает важное значение режиму питания, подразумевая при этом качество, количество пищи и время ее приема. Ибн Сина приводит ценные практические рекомендации, в том числе указания на полезность вкусной и съеденной с аппетитом пищи, препятствие пищеварению подавленного душевного состояния и усталости, на необходимость определенного порядка в приеме пищи и т. д.

Интересные сведения о принципах и правилах питания содержатся в трактатах врачей Грузии и Армении («Усцоро Карабадини», «Цигни Саакимон», «Йодигар Даури» и в гигиеническом разделе сборника знаменитого врача Армении Амирдовлата Амасиаци (1482). В «Салернском кодексе здоровья» (XVI в.) указывается на вред принятия пищи непосредственно перед сном, описываются питательная ценность отдельных видов пищевых продуктов и целесообразность их использования при различных заболеваниях  с  учетом лечебных  свойств.

Значительно возрос интерес к диетотерапии в эпоху Возрождения. Выступая против лекарственной терапии, английский врач Томас Сиденгам (1624—1689) пропагандировал лечение диетой. В частности им были предложены специальные пищевые рационы для лечения ожирения и подагры. Потомок Вильяма Гарвея, открывшего кровообращение, Гидеон Гарвей рекомендовал для лечения некоторых заболеваний диету с резким ограничением жира. В XVIII в. в Англии и Франции получила широкое распространение терапия голодом.

Самобытным путем развивались наука о питании и представления о диетотерапии на Руси. Указания на лечебное значение пищи встречаются в древнерусской литературе («Изборник Святослава», «Пролог», «О чревоугодии»). Однако они носили в основном оттенок аскетизма и проповедовали воздержание от пищи и питья во время болезни. Некоторые данные о влиянии пищи содержатся в «Мазях», написанных внучкой Владимира Мономаха Евпраксией.

Основы рационального питания

Питание является одной из наиболее существенных форм взаимосвязи организма с окружающей средой, обеспечивающей поступление в организм в составе пищевых продуктов органических соединений (белков, жиров, углеводов, витаминов), простых химических элементов, минеральных веществ и воды.

Различают шесть основных функций пищи: энергетическую (углеводы, жиры и в меньшей степени белки), пластическую (белки, в меньшей степени минеральные вещества, жиры, липиды и углеводы), биорегуляторную (белки и витамины), приспособительно-регуляторную (пищевые волокна, вода и др.), защитно-реабилитационную (профилактические и лечебные свойства качественно различных рационов питания) и сигнально-мотивационную (пряности, пряные овощи, прочие вкусовые вещества).

Энергетическая функция пищи заключается в покрытии энергетических затрат организма.

Пластическая функция пищи обеспечивает построение и обновление клеток и тканей.

Биорегуляторная функция пищи сводится к участию в образовании ферментов и гормонов, являющихся биологическими  регуляторами  обмена  веществ  в тканях.

Приспособительно-регуляторная функция пищи способствует нормальной деятельности важнейших систем организма (питания, выделения, терморегуляции и др.).

Защитно-реабилитационная функция пищи заключается в повышении устойчивости организма к инфекциям и другим вредным воздействиям, в том числе профессиональным, в нормализации нарушенного обмена веществ, восстановлении тканей, ускорении выздоровления, предупреждении рецидивов заболевания и в переходе из острой в хроническую форму.

Сигнально-мотивационная функция пищи сводится к возбуждению  аппетита.

Полноценное и рациональное питание предусматривает наличие  в  пищевом  рационе  белков,   жиров,   углеводов, витаминов, минеральных веществ в соответствии с потребностями в них и в оптимальных для усвоения соотношениях в зависимости от возраста, пола, массы тела, условий труда.

Установление потребности организма в отдельных пищевых веществах, степени их обязательности и наличия или отсутствия запасов в организме каждого из них составляет основу питания здорового и больного человека. Часть пищевых веществ не синтезируется в организме или образуется в недостаточном количестве, т. е. является незаменимыми пищевыми веществами. Поэтому незаменимые пищевые вещества должны входить в состав любой диеты.

К незаменимым пищевым веществам относятся белки (аминокислоты), полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные соли, вода. Углеводы и жиры с ненасыщенными жирными кислотами относятся к группе заменимых пищевых веществ. Нормы потребления пищевых продуктов составляются так, чтобы суммарное содержание в них известных в настоящее время пищевых веществ удовлетворяло физиологическим потребностям организма, способствовало сохранению здоровья и максимальной работоспособности  человека.

Основы организации и проведения лечебного питания

Лечебное питание можно определить как питание, в полной мере соответствующее потребностям больного организма в пищевых веществах и учитывающее как особенности протекающих в нем обменных процессов, так и состояние отдельных функциональных систем. Основная задача лечебного питания сводится прежде всего к восстановлению нарушенного равновесия в организме во время болезни путем приспособления химического состава рационов к метаболическим особенностям организма при помощи подбора и сочетания продуктов, выбора способа кулинарной обработки на основе сведений об особенностях обмена, состояния   органов  и  систем  больного.

Наиболее полному использованию достижений лечебного питания в значительной мере способствует правильная его  постановка.

    Основные принципы лечебного питания

Лечебное питание является важнейшим элементом комплексной терапии. Обычно его назначают в сочетании о другими видами терапии (фармакологические препараты, физиотерапевтические процедуры и т. д.). В одних случаях, при заболевании органов пищеварения или болезнях обмена веществ, лечебное питание выполняет роль одного из основных терапевтических факторов, в других — создает благоприятный фон для более эффективного проведения прочих   терапевтических   мероприятий.

В соответствии с физиологическими принципами построения пищевых рационов лечебное питание строится в виде суточных пищевых рационов, именуемых диетами. Для практического применения любая диета должна характеризоваться следующими элементами: энергетической ценностью и химическим составом (определенное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), физическими свойствами пищи (объем, масса, консистенция, температура), достаточно полным перечнем разрешенных и рекомендованных пищевых продуктов, особенностями кулинарной обработки пищи, режимом питания (количество приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи).

Диетотерапия требует дифференцированного и индивидуального подхода. Только с учетом общих и местных патогенетических механизмов заболевания, характера обменных нарушений, изменений органов пищеварения, фазы течения патологического процесса, а также возможных осложнений и сопутствующих заболеваний, степени упитанности, возраста и пола больного можно правильно построить диету, которая в состоянии оказать терапевтическое воздействие как на пораженный орган, так и на весь  организм  в  целом.

Лечебное питание должно строиться с учетом физиологических потребностей организма больного. Поэтому всякая диета должна удовлетворять следующим требованиям:

1) варьировать по своей энергетической ценности в соответствии с энергозатратами  организма;

2) обеспечивать потребность организма в пищевых веществах  с  учетом   их  сбалансированности;

3)  вызывать  оптимальное   заполнение   желудка,   необходимое  для  достижения  легкого   чувства   насыщения;

4)  удовлетворять вкусы больного в рамках,  дозволенных диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия меню. Однообразная пища быстро приедается, способствует угнетению  и  без того   нередко  сниженного  аппетита, а недостаточное возбуждение деятельности органов пищеварения   ухудшает  усвоение   пищи;

5)  обеспечивать правильную кулинарную обработку пищи с сохранением высоких вкусовых качеств пищи и ценных   свойств   исходных   пищевых   продуктов;

6)  соблюдать принцип  регулярного  питания.

Лечебное питание должно быть достаточно динамичным. Необходимость динамичности диктуется тем, что всякая лечебная диета в том или ином отношении является ограничительной, а, следовательно, односторонней и неполноценной. Поэтому длительное соблюдение особенно строгих диет может вести, с одной стороны, к частичному голоданию организма в отношении отдельных пищевых веществ, о другой — к детренировке нарушенных функциональных механизмов в период восстановления. Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки. Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механические, химические, термические раздражители и т. д.). Принцип тренировки заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений с целью перехода на полноценный пищевой режим.

Режим питания больных

Режим питания больных должен строится индивидуально в зависимости от характера заболевания и особенностей его течения, наличия аппетита, прочих методов терапии, общего и трудового режимов. Однако в любом случае сердечно-сосудистой системы, инфекционных и др ) необходим более частый прием пищи (5—6 раз). При пятиразовом питании целесообразно вводить второй завтрак, а при шестиразовом — еще  и  полдник 

Лихорадящим больным прием основного количества пищи показан в часы снижения температуры тела, когда обычно улучшается  аппетит.

Система лечебного питания

При назначении лечебного питания в принципе могут использоваться две  системы:   элементная   и диетная. Элементная система предусматривает разработку для каждого больного индивидуальной диеты с конкретным перечислением показателей каждого из элементов суточного   пищевого   рациона. Диетная система характеризуется назначением в индивидуальном порядке той или иной диеты из числа заранее разработанных и апробированных.

Тактика диетотерапии

Принцип щажения обычно используют в начале лечения. Он заключается в соблюдении строгих диет. В дальнейшем с целью предупреждения частичного голодания в отношении отдельных пищевых веществ и тренировки неглубоко нарушенных функциональных механизмов для их восстановления следует переходить на принцип тренировки. Он осуществляется по «ступенчатой» системе и системе   «зигзагов».

«Ступенчатая» система предусматривает постепенное расширение первоначальной строгой диеты за счет дозированного снятия ограничений. При переходе к принципу «тренировки» необходимо иметь в виду, что излишняя поспешность в расширении диеты так же, как и чрезмерное ее затягивание, может оказывать отрицательное влияние. Чтобы избежать этого, необходимо ориентироваться на динамику клинических признаков, состояние нарушенных функциональных механизмов, а также связанных с ними последствий. Эта система в случае ликвидации патологического процесса позволяет дозировать постепенное расширение диеты вплоть до перехода на рациональное питание, соответствующее  физиологическим  потребностям  организма.

Система «зигзагов» предусматривает относительно резкое, кратковременное изменение диеты. Такие диеты и соответственно дни их применения получили название контрастных.

Нагрузочные диеты («плюс-зигзаги») используются в соответствии с принципом тренировки. Их именуют еще как «праздничные дни». Они предусматривают включение в рацион пищевых веществ, содержание которых либо резко ограничено, либо они вовсе исключены из основной диеты. Периодическое назначение (вначале 1 раз в 7—10 дней) нагрузочных диет способствует толчкообразному стимулированию ослабленных функций. Эти диеты обеспечивают введение в организм дефицитных пищевых веществ, вызывают повышение аппетита в результате внесения разнообразия в питание больного и облегчают переносимость нередко длительных и весьма строгих диетических режимов. Нагрузочные диеты, к тому же, являются функциональной пробой. Хорошая переносимость нагрузочной диеты имеет важное психопрофилактическое значение: укрепляет уверенность больного в наступивших положительных сдвигах и указывает на возможность перевода на более расширенный пищевой рацион. Постепенное увеличение частоты нагрузочных дней и степени нагрузки при хорошей переносимости приводит к тому, что основной диетой может стать нагрузочная, а бывшая ранее основная становится разгрузочной. Таким образом осуществляется зигзагообразный переход от строгой к более разнообразной и полноценной диете.

Разгрузочные диеты («минус-зигзаги») основаны на ограничении энергетической ценности или связаны     с    целенаправленной    перестройкой    химического состава рациона, обеспечивающего щажение поврежденных функциональных механизмов, а также корригирование обменных нарушений. Специальные разгрузочные дни могут периодически (1 раз в 7-10 дней) назначаться при ряде заболеваний (с начала лечения на фоне относительно строгих диет). Проведение разгрузочных дней целесообразно даже после восстановления нарушенных функций, так как в этот период они отличаются некоторой лабильностью и нуждаются в периодической разгрузке и щажении.

Принципы парентерального и зондового питания

Парентеральное питание является своеобразной формой лечебного питания. Его применяют при выраженном нарушении обмена веществ, когда прием пищи естественным путем невозможен, а также, если не удается корригировать нарушенный метаболизм в связи с недостаточным усвоением пищевых веществ. В первом случае необходимо полное парентеральное питание, которое должно включать все компоненты, необходимые для компенсации нарушенного метаболизма (пластические, энергетические, электролитные и т. д.). В последнем случае оно может быть частичным. Обязательным является введение парентеральным путем лишь азотистых веществ. Остальными ингредиентами организм может обеспечиваться энтеральным путем. Основным показателем целесообразности парентерального питания   является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не устраняется энтеральным путем.

Противопоказаниями к парентеральному питанию служат печеночная недостаточность, острая и хроническая недостаточность почек, тромбоэмболии, гипергидратация организма,   недостаточность  кровообращения.

Зондовое питание используют при нарушении акта жевания и глотания, что наблюдается при заболеваниях, травмах, ранениях и ожогах челюстно-лицевого аппарата, полости рта, глотки, пищевода, при хирургических вмешательствах на них, неврологических заболеваниях (сосудистые поражения, опухоли мозга и др.), черепно-мозговых травмах и операциях. Его применяют у больных, находящихся в бессознательном или коматозном состоянии, а также у резко ослабленных, которые неспособны принимать пищу обычным путем.

При нарушении проходимости пищевода (стриктуры, опухоли, хирургические вмешательства) зонд вводят в желудок через гастростому. При стенозе антрального отдела желудка или невозможности наложения гастростомы (тотальное поражение желудка) зондовое питание осуществляют через еюностому.  При сохранении проходимости зонд вводят в желудок через носовой ход, глотку и пищевод. Для энтерального питания, которое практикуется, в частности, после резекции желудка, зонд вводят в начальные отделы тонкой кишки.

Для зондового питания пищу используют в жидком и полужидком виде. С этой целью продукты и блюда тщательно измельчают (протирают) и разводят той же самой жидкостью (бульон, молоко, фруктовый сок, овощной отвар, чай, кофе и т. д.). При отсутствии специальных показаний за основу пищевого рациона для зондового питания можно брать диету  № 2.

К числу противопоказаний для зондового питания относятся выраженная тошнота и рвота, парез кишок после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, наличие трахеостомы или интубация трахеи.

Лечебное голодание

Под лечебным голоданием следует понимать добровольное и дозированное воздержание от приема пищи, направленное на использование происходящих в это время адаптационных перестроек с лечебной целью.

Отмечено положительное влияние лечебного голодания при болезнях обмена веществ (ожирение, подагра), заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, начальные стадии атеросклероза, стенокардия, обли-терирующий эндартериит), заболеваниях аллергической природы (бронхиальная астма, ревматоидный артрит, отек Квинке, крапивница), заболеваниях системы органов пищеварения (острый панкреатит, язвенная болезнь), нервно-психических заболеваниях (шизофрения, навязчивые состояния, затяжные психогенные реакции, затяжные неврозы, эпилепсия), диэнцефальном синдроме, протекающем с эндокринными нарушениями, расстройством жирового, углеводного и водно-солевого обменов.

В начале лечебного голодания организм в течение короткого отрезка времени черпает энергию от окисления углеводов, после чего начинают использоваться жиры и значительно позднее белки.

Лечебное голодание следует проводить в стационарных условиях (специальной клинике, отделении). Его необходимо начинать с очищения кишок — прием слабительного (40—60 г магния сульфата). В дальнейшем ежедневно утром ставят очистительную клизму из 1—1,5 л слабого раствора калия перманганата. После очищения кишок больной в течение 10—15 мин принимает общую ванну при температуре воды 36,5—37 °С. Затем делают массаж с акцентом на область шейного и грудного отделов позвоночного столба. У физически крепких больных массаж можно чередовать с душем Шарко. После этого больной пьет отвар шиповника или воду и отдыхает лежа в постели в течение 20—30 мин. Затем идет на прогулку, во время которой выполняет комплекс дыхательных гимнастических упражнений. Далее, после 1—1,5-часового отдыха, вновь идет на прогулку до 20—22 ч в летнее время и до 16—18 ч в зимнее время. В свободное от сна и прогулок время можно заниматься настольными играми, чтением, просмотром телепередач и т. д. Перед сном больной пьет воду, чистит зубы, полощет горло слабым раствором натрия гидрокарбоната или калия перманганата.

Спать рекомендуется в условиях максимальной вентиляции палаты, в зимнее время тепло укрытым.

Количество выпиваемой за день жидкости не ограничивается (не менее 1—1,5 л). Можно использовать простую воду или лучше слабо щелочную минеральную воду («Боржоми», «Смирновская», «Славяновская», «Поляна Квасова»), отвар шиповника.

Во время курса лечебного голодания запрещается курение.  Не следует употреблять медикаментозные средства.

В первые 3—4 дня голодания больных раздражают любые сигналы пищи (запах, вид, звук посуды, разговор о еде и др.). Отмечаются ощущения сосания под ложечкой, урчание в животе, слюнотечение. Может появляться раздражительность, ухудшается сон, настроение. Увеличивается диурез и повышается относительная плотность мочи. Пульс и частота дыхания слегка учащаются. Больные интенсивно худеют. Потеря в массе составляет до 1 кг в сутки.

С 3—5-го дня аппетит больного понижается вплоть до его полного исчезновения. Увеличивается потребность в жидкости. Некоторые больные могут испытывать появление небольшой слабости, легкое головокружение, тошноту, которая обычно снимается приемом щелочных вод («Боржоми», «Славяновская», «Смирновская», «Поляна Квасова»). Появляется нарастающий в своей интенсивности белый или серый налет на языке, сухость губ, языка, кожи, слизь на губах, запах ацетона изо рта, урежается пульс, падает артериальное давление. Больные продолжают худеть, по более медленными темпами. Суточная потеря в массе составляет 300—500 г.

На 9—12-й день голодания наступает резкий перелом — «ацидотический криз». Самочувствие больных значительно улучшается, появляется чувство бодрости, улучшается настроение, начинает очищаться от налета язык, прекращается запах изо рта, урежается пульс. Диурез увеличивается. Интенсивность потери массы тела замедляется и становится минимальной (100—200 г в сутки).

Клиническими показателями, свидетельствующими о необходимости окончания воздержания от приема пищи, являются: появление аппетита, слабости, исчезновение запаха изо рта, очищение языка от налета, почти полное прекращение выделения кала после клизмы, исчезновение основных симптомов заболевания, по поводу которого проводилось лечебное голодание.Обычно длительность лечебного голодания составляет не более 20—30 дней. Общая потеря в массе за это время составляет 15—18 % исходной. Более длительное голодание чревато развитием патологических отклонений.

Возобновление питания должно осуществляться постепенно с таким расчетом, чтобы время доведения питания больного до полноценного занимало приблизительно столько же дней, сколько ушло на период лечебного голодания (восстановительный период). Это необходимо для реабилитации деятельности пищевого канала, в частности восстановления угнетенной в период голодания активности пищеварительных ферментов.

Лечебное голодание может проводиться лишь после детального всестороннего обследования больных, поскольку оно имеет много противопоказаний. К их числу относятся туберкулез легких, злокачественные опухоли, злокачественные заболевания системы крови, многие эндокринные заболевания (сахарный диабет, аддисонова болезнь, выраженный тиреотоксикоз и др.), цирроз печени, гипотоническая болезнь, выраженный атеросклероз, беременность, период лактации, паразитарные и требующие хирургического лечения заболевания, глубокая степень истощения, склонность к гипо-гликемическим реакциям, пожилой возраст.