1. Жертвы Второй Мировой войны

    Потери  советских граждан во Второй Мировой войне (1939-1945 г.) составили около 27 млн. человек. Данные ЦСУ СССР и РСФСР показывают, что в тылу во второй половине 1940-х годов основными болезнями оставались туберкулез легких, болезни сердца, воспаление легких, желудочно-кишечные заболевания, рак и другие злокачественные новообразования.  Все перечисленное возникало, как правило, на фоне общего иммунного истощения и распространения тифозных (Salmonella enterica), дизентерийных (Shigella dysenteriae), холерных инфекций (Vibrio cholerae) (Куликовский ,1951).

    Если  смерть от пулевых, огнестрельных ранений не наступает сразу, то в 80% случаев после хирургического вмешательства состояние больных осложнялось  тяжелейшими   сепсисами и несовместимыми с жизнью пиемиями (летальный исход составлял 20%). Возбудителями, которых являются любые патогенные микроорганизмы, главным образом из группы гноеродных и анаэробных бактерий.

    Наиболее  часто встречаются  золотистые стафилококки, зеленящие стрептококки(Streptococcus salivarius), кишечные палочки (Escherichia coli), пневмококки (Streptococcus pneumoniae), менингококки ( Neisseria gonorrhoeae),  синегнойные палочки (Pseudomonas aeruginosa), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), протеи (proteus hauseri), сальмонеллы (Salmonella enterica), анаэробы, иногда грибки (актиномицеты (Nocardia asteroides): Аспергиллез (Aspergillus niger), кандидоз (Candida albicans). В первом случае патогены свободно циркулируют по кровяному руслу, а во втором дополнительно обсеменяют плевру, печень, селезенку и другие внутренние органы, «метастазируют».

    Частота инфекционных осложнений ран в ВОВ составляла: при пулевых ранениях мягких тканей - 4,9%, осколочных - 7,3%, остеомиелит по отношению ко всем ранениям - 8,4%, остеомиелит при ранениях с повреждением костей - 21,9%. Инфекционные осложнения у раненых послужили причиной смерти у 10 % - без перитонита и пневмонии (Клочков и др., 1993).

    Ушибы, ссадины, потертости, ожоги, отморожения  часто усугубляются нагноением, а иногда столбняком и анаэробной инфекцией. Инфекционные осложнения огнестрельных ран всегда являлись истинным бичом войны, поражавшим сотни тысяч раненых.

      Деформации, вызываемые взрывной волной в раневой области, весьма значительны. Все это приводит к образованию обширных участков некроза, возникающего не только непосредственно вслед за травмой, но и в последующие за ней часы и дни. Наличие некроза оказывает существенное влияние на дальнейшее течение ранения, способствуя развитию инфекции.  Некротические ткани представляют собой как бы инородное тело. Они могут инкапсулироваться в тканях, могут отторгаться и выделяться наружу; наконец, они обладают также способностью резорбироваться и замещаться новыми тканями.

    Важно понимать, что, как правило, любая открытая травма на теле, любое повреждение в дополнение к собственному патогенному течению продолжается травматической болезнью (ТБ). Механические повреждения жизненно важных органов с развитием их первичной недостаточности: сердечной, дыхательной, мозговой (мозговой комы). Нарушения кровообращения тормозят выздоровления больных, вследствие застойных явлений и провоцируют развитие не только отеков, но и септические заболеваний крови. При сочетанных и множественных ранениях, минновзрывных повреждениях ТБ нередко принимает полиорганный характер (Нечаев Э. А. и др., 1994). Но это отдельная, требующая серьезного анализа тема. Я же акцентирую внимание на болевших воспалениями во фронтовой и предфронтовой зонах, где в тысячи крат  возрастала важность военно-полевой медицины, а главное умение, знания, и профессионализм действующих   врачей.

2. Исторические очерки военной медицины

    Военная медицина со времени своего возникновения в эпоху преобразовательной деятельности Петра I накопила значительный  практический, врачебный и научный опыт.

    Состояние и работа русской медицинской службы в 19 веке поддерживались на должном уровне, и в Крымскую войну 1853-1856 гг. высокие боевые и медицинские потери России были вполне сопоставимы с аналогичными потерями ее противников (Наумова, 2009). По окончанию каждой военной кампании военные медики стремились сохранить и описать врачебный и санитарный опыт (Метцлер, 1859).

Значимость  санитарной тактики как одной  из новых военно-медицинских дисциплин  стала особенно ясна после поражения  России в русско-японской войне и осады Порт-Артура (Война  с  Японией 1904-1905 гг. Санитарно-статистический очерк).

      К началу ХХ столетия русская армия имела, пожалуй, наиболее разработанную систему санитарной тактики среди всех армий Европы (История военной медицины и фармации в русской армии.- URL: - www.studentmedic.ru).

    В советский период глубокое воздействие военная медицина получила от  медицинского и врачебного опыта Великой Отечественной войны 1941-45 гг. ХХ  века.

Труды замечательного историка, исследователя, преподавателя, методиста и врача Сергея Александровича Семеки, выпустившего в течение 1950-1955 гг. ХХ в. обширные монографические исследования, посвященные анализу  истории военно-медицинского обеспечения русской армии  в различные периоды военной истории Российской Империи еще раз подтверждают высокую степень важности эволюционирования медицинских воззрений.

3. Бактериология  абсцессов различной локализации

Абсцесс не является простым сферическим образованием. Он включает сеть пальцевидных образований, состоящих из грануляционной ткани и гнойных полостей, распространяющихся в разные стороны от центра в плоскостях наименьшего сопротивления. Поэтому разрез хирург всегда проводит по складкам кожи или вдоль места локализации гнойной капсулы (Медицинская энциклопедия.- URL: - http://www.medical-enc.ru). 

    Кожные  абсцессы.

     Больше  всего солдат тревожили кожные абсцессы на лице, шее, в подмышках, на ягодицах, в паху, и на бедрах, мешающие передвижению, вызывающие нестерпимую боль при трении и касании, разрастающиеся при намокании, провоцирующие рожистые воспаления, гангрены, тромбофлебиты, гнилостные воспаления. Удачное и своевременное лечение кожных абсцессов в большинстве случаев предотвращало развитие бактереймий. Именно лечению кожных абсцессов в работе уделяется особое внимание.

    Эндогенная  форма это абсцессы мозга,  носовых пазух, легких (Cillóniz et al., 2011), сердца, печени, почек и других внутренних органов.   Гной в обоих случаях может содержать следующие виды бактерий:

1. Золотистые стафилококки (Staphylococcus aureus)

    Факультативный  анаэроб, грамположительный кокк и наиболее частый возбудитель стафилококкоза (Lam et al., 2011), представитель микрофлоры носа и кожи. Колонии организмов окрашиваются в желтый цвет, благодаря содержанию в кокках каротиноидного пигмента стафилоксантина. Действие этого ядовитого пигмента кооперативно с работой антиоксиданта дают возможность микробу избежать смерти от использующих кислород клеток иммунной системы (Hageman, 2006).

    Золотистый  стафилококк обнаруживается почти в 25 % случаев абсцессов и практически всегда выделяется в чистой культуре. Две трети случаев инфицирования золотистым стафилококком приходится на абсцессы верхней половины тела (голова, шея, подмышки, туловище).

2. Стрептококки,  Пневмококки (Streptococcus pneumoniae)

Факультативные анаэробы, для культивирования нужны селективные среды типа кровяного агара.

    Streptococcus pyogenes.

      Сферические, грамположительныхе бактерии из стрептококковой группы А. В человеческом организме основным резервуаром данных стрептококков является глотка. Хотя также колонизируют кожу, прямую кишку и влагалище. Это довольно редкая, но часто патогенная, составная часть флоры кожи.

    Streptococcus salivarius (группа зеленящих стрептококков)

    Зеленящие стрептококки (Chen, 1996) представляют собой гетерогенную группу альфа-гемолитических стрептококков. Многие виды зеленящих стрептококков (в том числе Streptococcus salivarius , Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis (прежнее название Streptococcus mitior), Streptococcus intermedius) входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, обитая на зубах и деснах. Некоторые виды этой группы вызывают кариес. Зеленящих стрептококков обнаруживают также при синуситах, абсцессах головного мозга и абсцессах печени, нередко в составе смешанной микрофлоры.

    Менингококк (Neisseria gonorrhoeae)

    Вызывают менингококковую инфекцию, которая может протекать с поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), оболочек головного мозга (менингит), септицемией. Широко распространено бактерионосительство.

    Природный резервуар менингококка  - носоглотка человека. Путь передачи — воздушно-капельный. Чаще всего источником инфекции служат носители и больные назофарингитами.

3. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)

    Прямая  или искривлённая с закруглёнными концами палочка - монотрих. Хемоорганогетеротроф, облигатный аэроб. Растёт на МПА. Продуцирует характерные пигменты: пиоцианин (феназиновый пигмент, окрашивает питательную среду в сине-зелёный цвет).

    Ассоциирована с энтеритами и циститами. Факторами патогенности P. aeruginosa является наличие подвижности, токсинообразование, продукция гидролитических ферментов.

 4.Клебсиелла (Klebsiella pneumoniae) 

    Грамотрицательная факультативно-анаэробная палочковидная бактерия. Один из возбудителей пневмонии, также ассоциирована с инфекциями мочеполовой системы.

    Абсцессы  брюшной полости

5. Кишечная палочка (Escherichia coli)

    Факультативно анаэробные грамотрицательные палочки. Всегда содержится в кишечнике человека и животных, о загрязнении воды и пищи служат по их присутствию в них. Условно  патогенны. При ослаблении иммунитета могут проникать в другие  органы и вызывать их воспаление.

6.Протей (Proteus mirabilis)

    Представитель нормальной, условно-патогенной микрофлоры кишечника человека. Часто обнаруживаемый  грамотрицательный аэроб. Он выявляется в основном в кожных абсцессах верхней половины тела. Причина этого неясна, ведь данный микроорганизм не является нормальным обитателем кожи верхней половины туловища.

7.Сальмонелла (Salmonella enteric)

    Грамотрицательны, факультативные анаэробы. Большинство подвижно (благодаря перитрихиально расположенным жгутикам). На плотных питательных средах образуют круглые колонии серовато-белого цвета, при росте на бульоне — помутнение и осадок.

Абсцессы  в области промежности.

    Bacteroides fragilis является единственным анаэробом, резистентным к пенициллину, и наиболее часто встречающимся грамотрицательным анаэробом в человеческих фекалиях.

  Абсцессы сквозных и внутриполостных ран

    Среди представителей раневой микробиоты наиболее часто встречаются:

    грамположительные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки, А-, В-, С - и D-стрептококк и энтерококк, пневмококки), грамположительные палочки-коринебактерии, грамотрицательные палочки - энтеробактерии (кишечная палочка, группа протея, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), грибы (кандида). 

    Нередко микроорганизмы выступают в ассоциации со сменой "лидера" в составе  раневой микробиоты непосредственно  в процессе лечения. Это происходит и под воздействием антибактериальной  терапии, когда лекарственная супрессия  одних микроорганизмов приводит к размножению других.

Течение раневого процесса в динамике

      Таблица 1.

    Я говорила о формах болезней, теперь разберем пути контаминации.

    Анаэробные  бактерии составляют часть нормальной флоры кожи и слизистых оболочек, в том числе полости рта, влагалища, уретры и толстой кишки. В полости рта количество анаэробов десятикратно превышает аэробную флору (Гусев, Минеева, 2006).

    Джозеф  Листер, изучив работы Луи Пастера (научно доказывающие, что причиной процессов гниения являются микроорганизмы), пришёл к выводу, что в рану больного микроорганизмы попадают с рук хирурга, а также из воздуха.

    Основным  источником-резервуаром инфекционного начала является выздоравливающий и бактерионосители (Буланов, Колешко, 1969). Инфекция может попасть через почву при загрязнении ран (столбняк, газовая гангрена). Проникнув в организм, микробы распространяются двумя путями: первый они не покидают входных ворот и здесь же размножаются, в другом случае проникают в кровь, лимфу. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4. Раневой сепсис, как следствие развития абсцессов

При наличии  гнойной инфекции (Russell, 2006), распространяющейся за пределы раны, количество ран, заживших рубцом, падает до 77,6%. Резко увеличивается количество свищей и в числе исходов, обозначенных как «заживление ран струпом». При анаэробной инфекции полное заживление ран рубцом наблюдается немного больше чем в половине случаев. При развитии сепсиса лишь 1/4 ран заживает рубцом. Необходимо, однако, отметить, что диагноз сепсиса (Aydogdu, 2008) ставился скупо, часто только при явно выраженной клинической картине.

      По  данным В.И.Стручкова (Стрючков, 1988) один случай сепсиса приходился на 1000-1500 хирургических больных. По мере распространения антибиотикоустойчивых штаммов микробов, в первую очередь стрептококков и стафиллококков, возрастает число септических осложнений.

    Сепсисом  осложнялось течение раневого процесса у каждого 5-6 раненого с местными формами гнойной инфекции. В доантибиотическую эру и сейчас летальность при сепсисе примерно одинакова - 80%.

      Возбудители сепсиса, те же наиболее вирулентные бактерии: стафиллококк - 60%, стрептококк - 25%, кишечная палочка - 14,9%, реже синегнойная палочка и анаэробы (анаэробный сепсис). Сепсису предшествует синдром системной воспалительной реакции (пульс больше 90, давление ниже 90 мм рт ст, лейкоцитов больше 12 тысяч, температура тела выше 37,5 (Ерюхин, 1994).

    Клинические проявления генерализованной гнойной  инфекции принято разделять на общие, связанные с нарушением функции  различных органов и систем, и  местные, определяемые существованием первичного очага (Deans et al., 2005).

      Лечебные  мероприятия общего плана включают обеспечение наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий для раненого, усиленное питание продуктами, богатыми белками, уход за полостью рта, профилактику пролежней. Особое место в лечении занимает раннее использование антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами.

    Если  абсцессы локализованы и поддаются  оперативному вмешательству (Weinstein,1983), то сепсис нет. Если с абцессами и местными нагноениями в большинстве случаев справляются успешно (в незапущенных  формах), то ежегодно 750 млн человек в США страдают от сепсиса (Sands, 2011). Государство затрачивает колоссальные деньги 16,5 млрд долларов на разработку антибиотиков и госпитальное содержание больных. Смертность в основном встречается среди пациентов перенесших гемодинамический шок, у них развивается множественная органная дисфункция.

    Также остается высок показатель смертности и среди людей заболевших послеоперационным  сепсисом, что удивительно в современных  условиях оснащения и стерилизации медицинских стационаров (Vogel et al., 2005). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5. Методики лечения, применяемые военными врачами

    "Военный  врач не только в военное  время, но в условиях мирного  времени в силу ряда особенностей, связанных с военной службой (отдаленные гарнизоны и т. п.) должен быть врачом широкого профиля... Войсковой врач должен все знать и уметь" (Комаров, 1990).

Применение  веществ, обладающих антибактерийными и бактериостатическими свойствами, диктуется необходимостью локализовать микробов в ране в период, когда мобилизация защитных средств организма еще только начинается, когда распространение инфекции в тканях еще не встречает достаточно развитого барьера. Опыт Великой Отечественной войны доказал целесообразность и оправданность такой тактики  (Интернет проект «Великая Отечественная война 1941-1945»).

    Методика  тканевого лечения В. П. Филатова

    В довоенные годы методика тканевого  лечения была разработана В. П. Филатовым (1935). введение в организм различных консервированных на холоду тканей или их дериватов (экстрактов, кашиц) стимулирует его регенеративную способность. Предложенный метод автор назвал «тканевым лечением».

    Применение присыпки

    Применение присыпки, растворов и дачу внутрь салицилового натрия. Этот препарат, кроме высокой бактерицидности, обладает выраженными некролитическими свойствами и ускоряет образование грануляций. Такими же свойствами, по данным С. Н. Колосовского, М. А. Сресели и др., обладают препараты мочевины, перекиси металлов (Ц. С. Коган, А. Б. Колоднер, А. В. Протасевич и др.), гидроперит (П. Я. Зильбер).

    Метод постоянного орошения

В качестве растворов  для орошения применялись испытанный уже ранее хлорамин, раствор белого стрептоцида, подогретый марганцовокислый калий.

Сульфаниламидотерапия ран

Большинство врачей считало сульфаниламиды мощными энтибактерийными препаратами. Одной из отрицательных сторон сульфаниламидов является необходимость постоянного поддержания высокой концентрации их в крови — от 4 до 12 мг%. Такая концентрация может поддерживаться только при систематическом их применении. У ряда лиц вообще не удается получить в крови достаточной концентрации препарата.

Пенициллин

Пенициллин  применялся местно, а также в виде внутривенных и внутримышечных инъекций. Для практических целей использовалась кальциевая и натриевая соль пенициллина  в растворе, в сухом виде и в  виде мазей. Было установлено, что хорошо очищенный пенициллин безвреден, что он действует не на всех микробов, а главным образом на стафилококков, стрептококков, гонококков.

Рациональное медикаментозное лечение

Непосредственно после ранения и до первичной обработки основное внимание обращалось на профилактику дополнительного бактериального загрязнения раны, что достигалось смазыванием окружности раны 5—10% спиртовой настойкой иода.

    В 1941 г было предложено засыпать раны белым стрептоцидом (Н. Н. Бурденко), что, препятствуя росту бактерий, должно было задержать их размножение в ране и сделать более эффективной обработку ее в более поздние сроки.

    Единственным антисептическим средством, применявшимся для профилактики инфицирования раны на протяжении всей войны, был йод, введенный в медицинскую практику около полутора века назад, Кроме того, па протяжении всей войны с профилактической целью всем раненым вводилась противостолбнячная сыворотка.

      Создание покоя, снятие всякой функциональной нагрузки с тканей, отличающихся пониженной реактивностью, способствуют развитию в них репаративных процессов. Отсюда понятно значение правильной иммобилизации пораженных тканей, которая достигалась, в частности, с помощью гипсовой повязки.

    Лекарственная терапия не является самостоятельным методом; она достигает цели только в сочетании со своевременным оперативным вмешательством, часто как дополнение к нему. Наиболее мощными антибактерийными препаратами в течение войны были сульфаниламиды и пенициллин.

    Длительное  местное применение одного и того же вещества при лечении ран ведет к снижению терапевтического эффекта, к замедлению, а иногда и к остановке регенеративно-репарационных процессов. В этих случаях показана смена препарата (Лекция для врачей -http://varles.narod.ru/leczii/54.htm). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

6. Революция в хирургии и медицине, совершенная Вишневским А.В.

    Карболовую  кислоту, как антисептик, ещё в 1860 году начал использовать французский аптекарь Лемер. В 1867 году Листер опубликовал статью под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», в которой изложил основы своего антисептического метода лечения ран. В 30-е годы XX столетия появляются сульфаниламидные препараты, подавляющие рост бактерий и обладающие специфическим воздействием на определённые группы микроорганизмов.

    Карболка, сулема, йодоформ вызывали отравления, вплоть до смертельных, и некроз тканей (Ларин И.А., 1911). Повязки по Преображенскому очень быстро превращались в пробки, забитые раневым детритом.

Когда острые воспалительные явления в ране стихали, температура  становилась нормальной и рана выполнялась  грануляциями, отделяющими обычно лишь небольшое количество гноя, перед хирургами вставала задача добиться скорейшей эпителизации ее. Основной причиной неудач было неточное определение показаний в случаях применения стимуляторов. Например, в некоторых случаях делались попытки добиться рубцевания при наличии в ране секвестра или инородного тела, поддерживающего нагноение. Лечение сводилось к смене повязок с антисептиками — хлорамином, риванолом или гипертоническим раствором. В этих случаях эпителизация раны часто замедлялась, а иногда и вовсе прекращалась. Усилия биологов и медиков в течение многих лет были направлены на изыскание способов, ускоряющих заживление ран.