Медицинский менеджмент

                   АО «Медицинский Университет Астана»

 

                       Кафедра:Менеджмент и маркетинг.

 

 

 

 

 

 

 

                         Реферат

 

На тему:.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                 Выполняла:Бухаева  Ж.Д

                                                                                 Проверила:Тюлюпова Л.Б

                                                                                 Группа:401 СД

 

 

 

 

 

                                              Астана 2013

 

План:

1. МВА "Менеджмент в здравоохранении"
2. Медицинский менеджмент.
3. Факторы, затрудняющие управление организациями здравоохранения
4. Менеджмент и маркетинг в современном здравоохранении.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МВА "Менеджмент в здравоохранении"– это уникальная программа профессиональной переподготовки топ-менеджеров, руководителей среднего звена и специалистов в сфере здравоохранения. Она разработана на основе многолетнего опыта обучения топ-менеджеров и направлена на получение руководителем ключевых компетенций, необходимых в управлении медицинской организацией.

В последнее пятилетие  интерес к медицинскому менеджменту резко возрос. Теоретики и практики дискутируют на тему того, каким должно быть управление медицинскими учреждениями. Наибольшая часть трудов в данной сфере посвящена проблемам управления медицинскими учреждениями государственной формы собственности.

Исследователи сходятся во мнении, что управление медицинскими учреждениями требует особого подхода ввиду специфичности выпускаемого на рынок продукта – медицинской услуги. Социальная значимость медицинского бизнеса диктует применение особых методов менеджмента и маркетинга.

С каждым годом в стране стабильно увеличивается сектор коммерческих медицинских услуг, и население все больше адаптируется к их «платности». Однако менталитет значительной части населения до сих пор не позволяет принять платную медицину как факт. 

 Медицинский менеджмент.

Внутри медицинских учреждений происходит трансформация функций главного врача в управленческие, что заставляет находить пути повышения управленческой квалификации, обусловленной требованиями растущего рынка медицинских услуг.

Управление коммерческими  учреждениями здравоохранения носит более гибкий характер, по сравнению с государственными, ввиду отсутствия подотчетности финансирующим органам. Сегодня частные медицинские учреждения составляют сильную конкуренцию государственному сектору благодаря возможности обеспечить не только высокое качество услуг, но и высокий сервис.

Медицинский менеджмент –  это применение комплекса специальных принципов, подходов, методов и средств управления организациями системы здравоохранения различных форм собственности, направленная на удовлетворение следующих целей:

1) максимизацию прибыли  от коммерческой медицинской  деятельности;

2) повышение качества  жизни населения;

3) достижение социальной  гармонии, связанной с реализацией  права гражданина на качественную медицинскую помощь;

4) повышение доступности  медицинской помощи.

Оценка существующей проблематики медицинской отрасли вызвана внешними и внутренними факторами. 

Рассмотрим подробно модель проблематики рынка медицинских  услуг. 

 

 

Факторы, затрудняющие управление организациями здравоохранения

По способу возникновения  факторы, затрудняющие управление организациями здравоохранения, можно условно разделить на две группы: возникающие из внешней среды и возникающие из внутренней среды.

Факторы внешней среды:

– со стороны государства: трудновыполнимые лицензионные требования, завышенные требования к помещениям, устаревшие стандарты оснащения медицинских кабинетов, установление демпинговых цен на платные услуги государственных поликлиник;

– со стороны кредитных  организаций: неготовность кредитовать малый медицинский бизнес;

– со стороны поставщиков: высокая стоимость медицинского оборудования;

– со стороны потребителей: недоверие к коммерческой медицине, неготовность к платности медицинской помощи;

– прочие элементы: нехватка помещений.

Факторы внутренней среды:

– низкий диагностический  уровень;

– низкое качество рекламы  и маркетинга;

– низкая управленческая квалификация;

– дефицит квалифицированных  кадров;

– ограниченность финансовых ресурсов.

Взаимодействуя в совокупности, данные факторы приводят к торможению развития рынка медицинских услуг.

Основной проблемой формирующейся  сферы коммерческого здравоохранения  является отсутствие достаточного финансирования. Для развития и повышения конкурентоспособности коммерческой клиники необходимы значительные инвестиции, учитывая инновационный характер современных медицинских услуг. Платежеспособный спрос на дорогостоящие высокотехнологичные медицинские услуги остается на низком уровне, поэтому приобретение медицинскими учреждениями инновационного оборудования, помещений, обучение медицинского персонала являются для большинства коммерческих клиник не только недостижимым, но и нерентабельным решением.  

 

Проблема помещений и медоборудования

В условиях сложившейся ситуации с реинвестированием основных фондов происходит активное формирование сектора консультативных услуг, оказание которых не требует значительных капиталовложений. В практику таких учреждений входит направление на диагностические и лабораторные исследования (рентгена, эндоскопия, энцефалограмма, гормональные исследования) в государственные диагностические центры. Наиболее доступным оборудованием, которое есть практически в любой коммерческой клинике, являются ультразвуковой сканер и электрокардиограф. Однако медицинская техника как в государственных, так и в частных структурах не всегда новая, и качество ее показаний в некоторых случаях оставляет желать лучшего.

Сдерживающим фактором для  развития платной медицины является и проблема помещений. Максимально ощутима она в крупных городах, но и в регионах трудно подыскать подходящее здание по причине отсутствия соответствующих требованиям санитарных стандартов помещений.

Для большинства частных  клиник является невозможным строительство собственных зданий ввиду высокой затратности. В свою очередь, отсутствие подходящего помещения не позволит клинике получить лицензию на медицинскую деятельность, даже если соблюдены прочие лицензионные требования (наличие оборудования, квалификации кадров и т.д.).

Поэтому основная практика – это аренда частными клиниками необходимых площадей.

Коммерческие медицинские  центры смогут составить государственному сектору достойную конкуренцию  только тогда, когда приблизятся  к нему по своему оснащению. Развитая материально-техническая база частной клиники позволяет организации направлять поток пациентов внутри, не отправляя его во внешние структуры, и тем самым теряя значительную часть прибыли.

МЕНЕДЖМЕНТ В  ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В системе здравоохранения - начальники комитетов здравоохранения, главные врачи, заместители главных  врачей, заведующие отделениями, директора  и начальники клиники, руководитель частного предприятия.  
Объекты управления - работники, коллективы, действующие согласно предписанию и любые хозяйственные и экономические объекты, подвергаемые определенной трансформации по воле объекта (распоряжающегося этим объектом).

Целям и функциям управления соответствует определенная установка (техническая, коммерческая, административная, финансовая, учетная, страховая). Каждая установка ориентируется на группу качеств и знаний, определяемых такими параметрами, как физическое здоровье, умственные способности (рассудительность, гибкость ума, уровень кругозора), нравственные качества (энергия, сознание ответственности, чувство долга, чувство достоинства, доброта, тактичность, честность), специальные (профессиональные) знания и опыт работы.

Процесс управления включает: планирование, организацию, распорядительность, координацию, контроль, анализ, оценку эффективности, принятие решения, подбор персонала, мотивацию и оптимизацию  индивидуальной деятельности, представительство  и ведение переговоров и сделок.

В системе практического  здравоохранения наиболее часто  используется демократический стиль. Процесс управления любым учреждением  протекает в определенной политической, социальной, экономической обстановке и изменения этих условиях влечет за собой изменений стиля управления.

 Менеджмент  и маркетинг в современном  здравоохранении.

Маркетинг - это комплексная  деятельность специалистов по организации  производства, сбыта продукции и  реализации услуг, ориентированная  на удовлетворение потребностей населения  с учетом выявленного ранее спроса и возможной прибыли.

В здравоохранении рынок  представлен учреждениями государственного здравоохранения. Кроме того, существуют: рынок пациентов; рынок идей; рынок  фармакологической продукции; рынок  медицинской техники; рынок предметов  и услуг в области санитарии  и гигиены; рынок услуг в области  физической культуры; рынок системы  медицинского образования; рынок медицинских  услуг и нетрадиционных способов лечения и оздоровления; рынок  медицинского страхования и др. Каждый из видов рынка подразделяется на сегменты и виды услуг, которые реализуют  менеджеры и продавцы. Сегменты рынка  определяются потребителям с учетом медико-географических особенностей, возрастно-половых, климатогеографических, психологических и других условий.

Рынок медицинских услуг - это совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов  организации медицинской деятельности, фармакологических средств, врачебного воздействия и профилактики.

 В плане маркетинга любого медицинского учреждения должны быть предусмотрены следующие вопросы:

Какова ситуация с наличием услуг (товара) среди определенной группы населения или на определенной территории?

Каков спрос на данный вид  услуг (товар)?

Каковы производственные и транспортные затраты на изготовление и доставку товара (реализацию услуг), то есть себестоимость?

Какова потребительская  стоимость товара (услуг) на местном  рынке?

Какова покупательская способность  населения?

Каковы выигрышные, предпочтительные стороны предлагаемой продукции (или  услуг) по сравнению с существующими на рынке?

Имеются ли медицинские, маркетинговые, психологические и рекламные  условия для воздействия на потребности?

Для медицинских услуг  применяются: монопольные цены (устанавливаются  производителем); номинальные цены с учетом себестоимости и минимальной  прибыльности; оптовые цены (для  организаций отпускается большое  количество товара со значительной скидкой); розничные цены (в магазине) с  учетом допустимых наценок и выгоды продающей организации (продавца); рыночные цены (равные розничным) (определяются группой продающих субъектов  с учетом общей выгоды); скользящие цены (устанавливаются с учетом различных условий); твердые цены (определяются государством, ассоциациями потребителей, договорами).

Медицинские услуг, как и  любой товар, имеют свои стадии жизненного цикла, знание которых имеет важное значение в маркетинге:

Существуют 3 типа маркетингового контроля: контроль исполнения годового плана, контроль прибыльности и контроль исполнения стратегических установок.

Медицинские учреждения при  маркетинге медицинских услуг должны учитывать: возможности потребителя (количество, концентрация, платежеспособность, структура заболеваемости); возможности  лечебного учреждения (оснащенность, состояние кадров, лицензирование услуг, фондовооруженность новой техникой, опыт коммерческой деятельности); качество, уровень и доступность медицинских услуг (набор услуг, их количество, дополнительные, желательные и обязательные услуг, возможности совершенствования и обновления услуг, их новизна, практический и медицинский эффект и др.); конкуренцию (количество аналогичных услуг, их качество и эффективность, оснащенность новейшей техникой, профессиональный уровень специалистов и их авторитет в других учреждениях).

Стратегия маркетинга (поведение  на медицинском рынке) подразделяется на стратеги в отношении продукта (услуги) и стратегии в отношении  рынка. Направлениями стратегии  маркетинга для медицинских учреждений могут быть следующие:

Повышение качества потребительских  свойств товара (услуги). Например, для  центров ГСЭН - это использование  приборов с высокой разрешающей  способностью и высокой точностью  для оценки состояния окружающей среды, экспресс-методик.

Надежность изделия, его  гарантированное обслуживание и  ремонт.

Престижность фирмы и  закрепление ее в качестве лидера по данной услуге, производству.

Продажа товара (услуг) с  сопутствующими нужными услугами.

Наличие новизны, повышающей узнаваемость продукта, улучшающей возможность  использования и эстетическое восприятие, усиливающей эффективность и  др.

Одним из видов маркетинговой  стратегии в современном здравоохранении  должна стать стратегия социально-этического маркетинга, которая предполагает ведение  лечебно-профилактической деятельности, продажи товаров и услуг для  отдельных специальных групп  населения (пенсионеров, ветеранов  войны и труда, блокадников, одиноких, малообеспеченных, многодетных, лиц  с социально значимыми заболеваниями  и др.). В коммерческой деятельности должна обязательно быть предусмотрена  программ спонсорства, бесплатности, снижения цен, благотворительности, честности, этической направленности. Благоприятный  имидж медицинской организации, ее искренняя благотворительность  создают психологическое доверие  и, в конечном счете - медицинский  и экономический эффект.

Успешному осуществлению  реформ в здравоохранении может  способствовать внедрение принципов  менеджмента и маркетинга, экономических  и социально-психологических методов  в управлении учреждениями здравоохранения. Важным является замена роли организатора, которая была типичной в условиях централизованного управления, на роль менеджера, управленца.

 В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

Рынок медицинских услуг  и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений

Как известно, привлекательность  ценных бумаг определяется соотношением их трех параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование системы обязательного медицинского страхования, а также значительное участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно предположить укрепление в ближайшие 2-3 года финансовой базы медицинских учреждений, а это позволит, на наш взгляд, придать ценным бумагам привлекательность, прежде всего в аспекте безопасности и ликвидности, уступая в доходности. Кроме того, при соответствующей пропаганде в обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной социальной сфере, какой является здравоохранение, и тем самым придать этим ценным бумагам дополнительную привлекательность.

В отношениях с коммерческими  банками дополнительной гарантией  обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и, особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные  медицинские учреждения, расположенные  в районных центрах и небольших  городах.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные способы финансирования здравоохранительной деятельности, которые могут оказаться заметно  выгоднее банковского кредита. Одним  из способов такого финансирования является лизинг. Лизинг - это операции по размещению движимого и недвижимого имущества, которое специально закупается лизинговой фирмой, остается ее собственностью, но отдается в аренду предпринимателям. Обычно лизинг трактуется как долгосрочная аренда машин и оборудования. В  настоящее время по лизингу можно получить самые разнообразные факторы производства и различное имущество - от суперсложного до конторского оборудования. Лизинговая фирма выступает своеобразным посредником между производителями соответствующего оборудования и его потребителями.

Известно, что лизинг особенно привлекателен при временной  потребности в оборудовании. Предприятия  прибегают к нему, если у них  нет возможности использовать кредит для закупки необходимого оборудования. А с учетом того, что лизинговая сделка не предполагает гарантийного и авансового залога, предприятия, применяя один и то же капитал, приводят в  движение большее количество ресурсов. Оборудование, полученное по лизингу, не фиксируется на балансе предприятия, следовательно, не увеличивает его  задолженности, не ухудшает финансового  положения.

В настоящее время, когда  идет процесс формирования многоукладности  в здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм, на наш взгляд, могло  бы заметно улучшить материально-техническую  базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные  лизинговые фирмы, которые могли  бы выполнять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно  попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно  там, где имеется особенно сложное  и редко оборудование, которое  обслуживается лизингодателями  лучше, чем это может сделать  использующее его медицинского учреждение.

В экономической литературе встречаются предложения об использовании  в сфере услуг такой специфической  формы, как фэкторинг. Фэкторинг - это обычно осуществляемая на договорной основе покупка требований по товарным поставкам фэкторинг-фирмой. В результате подобной операции предприниматель, продающий требования, в течение 2-3 дней получает от 70-90% суммы требований в виде аванса. Остающиеся 10-30% являются для фэкторинг-фирмы своего рода гарантийной суммой. Фэкторинг-фирма взимает с предпринимателя определенные проценты за немедленное предоставление эквивалента долговых требований, премию за риск и возмещение административно-управленческих расходов. Фэкторинг эффективен прежде всего, на производственных предприятиях и оптовых фирмах, соответственно производящих и сбывающих потребительские товары. Однако нам представляется возможным в условиях обязательного медицинского страхования, когда многие предприятия не осуществляют вовремя платежи в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а многие из них находятся на грани банкротства, долговые обязательства предприятий фондам и страховым организациям могли бы быть проданы фэкторинг-фирмам. Это обеспечило бы большую равномерность в финансировании медицинских учреждений.

Таким образом, конкретная структура  рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в  целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.

Согласно концепции ВОЗ  различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской  помощи по оценкам компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения). Такая  оценка проводится медицинской ассоциацией.

Осуществляемые меры по контролю над качеством медицинской помощи следует рассматривать также  из 3 компонентов: качество структуры, качество процесса, качество результатов.

По гарантией качества понимают научно-технический уровень помощи, то есть степень применения имеющихся в настоящее время медицинских знаний, медицинских технологией при оказании медицинской помощи. Говоря о гарантии качества надо также говорить о технической оснащенности, безопасности, удовлетворенности пациентов (с должным учетом личности пациента, его доверия и комфорта), с учетом экономного использования ресурсов, равенства возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное экономическое положение.

Три группы критериев качества. Структура качества. Это институциональный  критерий (постоянный критерий) в состав которого входят:

Оценка зданий и сооружений

Оценка медицинской техники 

Оценка вспомогательной  и организационной техники 

Оценка кадров

Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных 

Эти данные можно найти  в паспорте учреждения, без этого  паспорта учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для  оказания качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные  ресурсы здравоохранения. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на основе следующих документов:

типовые паспорта зданий и  сооружений,

типовой паспорт оснащения  медицинской техникой,

типовой паспорт оснащения  хозяйственной оргтехникой,

штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (результаты аттестации и сертификации),

перечень запасов ресурсов необходимых для оказания медицинской  помощи.

Второй компонент качества - качество процесса. Это технологический  критерий, причем он рассматривает  медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает  необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления.

Критерии результатов.

Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические, социальные). Набор показателей, связанных с  понятием эффективности или результативности стандартизации не подлежат. Эффективность  и результативность оцениваются  путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными данными др.). Фонд медицинского страхования на себя ответственность за качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение.

Медицинская результативность, общие показатели исхода:

-выздоровление

-улучшение 

-без перемен

-ухудшение

-смерть

специальные показатели показатели результативности для отдельных специальностей (участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.)

· Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости, средней  продолжительности жизни.

Можно выделить 4 направления  контроля качества медицинской помощи, в зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры, и пр), или от глубины.

По времени проведения контроля качества:

-Текущий контроль

-Этапный контроль

По типу контролирующего  органа:

Внутренний  контроль - контроль заведующим отделением, главным врачом

Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондом ОМС, общества потребителя

По направлению экспертизы:

-Экспертиза структуры

-Экспертиза технологии

-Экспертиза результативности

По глубине:

-Скрининг контроль

-Комплексная развернутая экспертиза

Различают следующие способы  проведения контроля:

1. Изучение медицинской  документации: истории болезни, амбулаторные  карты, специальные журналы, отчетная  документация по ОМС, статические  отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.

2. Обход в отделении:  медицинский обход и административный  обход. 

Любая система контроля имеет  цель - определение соответствия проводимых мероприятиях, тому что гарантирует нормативный документ.

Нормативные документы:

Территориальная программа  ОМС 

Перечень медицинских  услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной  системы здравоохранения 

Перечень дорогостоящих  операций и приравненных к ним  вмешательств, которые финансируются  за счет государственного бюджета 

Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи

Медико-экономические и  медико-технологические стандарты 

Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные  задачи как:

-защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,

-эффективный контроль за использованием финансовых средств,

создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время большое  внимание уделяется эффективности  выполнения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая  влияет на конечный результат. Эффективность  качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена  доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являеются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.

Лицензирование и аккредитация.  
Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели (СЭС определяет санитарные и эпидемические показатели), оценка приборов.

В отличие от лицензирования в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений имедицинского персонала установленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг.

Цели аккредитации - защита интересов потребителя и обеспечение  необходимого объема и качества медицинской  помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации подлежать  все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводятся они  лицензионно-аккредитационной комиссией, которые создаются при органах здравоохранения.