Медицинское страхование. 26

Содержание

Введение……………………………………………………………………………...3

1 История развития добровольного медицинского страхования…………………4

2 Сущность добровольного медицинского страхования……………………….8

3 Программы добровольно медицинского страхования…………………………11

Заключение …………………………………………………………………………15 
Список литературы ………………………………………………………………16

Введение

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.

1 История развития добровольного  медицинского страхования

Впервые в России медицинское  страхование появилось более 100 лет  назад. Первые проекты медицинского страхования рабочих относятся  к 80-м годам 19 века. В 1912 году после  принятия 3 Государственной Думой  Закона об обязательном медицинском  страховании в нашей стране начала действовать система страхования  рабочих крупных промышленных предприятий  в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены  для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и  членам их семей.

ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг  только в 1991 г.

Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в  них изменения.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

• уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;
• прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;
• оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;
• возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах  ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения  договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной  договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских  в размере страховой суммы, превышающей  величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в  результате усиления требований в отношении  соблюдения принципов страхования  со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат  страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распростаненными становятся варианты, предусматривающие страхование  на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг  по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей  степени от стоимости медицинской  услуги и не отражает реальной стоимости  риска.

Третий этап развития ДМС  начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.

Теперь рассмотрим этапы  развития услуг ДМС.

Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы  отечественных страховщиков или  страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы  прикрепления». Основой появления  такой услуги стала исторически  существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее  время. Их существованию способствует запрет на прямую продажу своих услуг  медицинскими учреждениями.

Полисы прикрепления принципиально  делятся на два вида, что надо хорошо понимать страхователю.

В первом случае полис предусматривает  предоставление неограниченного объема услуг из состава предусмотренных  прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования  или в договоре между ЛПУ и  страховщиком. В этом случае, как  правило, страховщик, получив страховой  взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медуслуг, берет  на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выпоняет важнейшую функцию страхования - рисковую. В связи с этим и  контрольная функция страховщика  за качеством и ассортиментом  услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис  предусматривает предоставление услуг  в пределах оговоренного лимита, который  часто не вполне корректно называют страховой суммой. ЛПУ в рамках действия такого полиса предоставляет  страховщику ежемесячный отчет  о предоставленных услугах и  счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования  предусматривает уплату страхователем  дополнительного взноса. В противном  случае, когда к окончанию страхования  лимит не выбран, договор может  предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления»  имеют ряд недостатков или  пороков.

- С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной).

- С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор медуслуг по составу и территории получения. Это может быть неудобно. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном даже элитном лечебном учреждении.

- С точки зрения экономической «полис прикрепления» не позволяет страховщику накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ.

В целях выбора нельзя отдать предпочтение ни первому, ни второму  типу - это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном  ЛПУ.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления»  стали комплексные программы  на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или  застрахованному выбирать ЛПУ для  получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить  спектр медицинских услуг, число  доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально  управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

«Комбинированные полисы»  можно разделить также на два  типа.

Первые предусматривают  оказание услуг в пределах лимита ответствености, ограниченного страховым  взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о  классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

Важным этапом развития услуг  ДМС стало развитие разнооборазных сервисных функций, выполняемых  страховой компанией.

К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение  таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика  существенного пересмотра тарифа в  сторону повышения, так как при  индивидуальных продажах действует  механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового  коллектива. С 1.01.99 в связи с введением  в действие части Налогового кодекса  страхователи - юридические лица несут  дополнительные расходы в связи  с оплатой договоров коллективного  добровольного страхования своих  сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов. Для расширения своего страхового портфеля за счет частных  лиц им придется искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую  систему лимитов ответственности  или пропорциональное страхование.

2 Сущность добровольного  медицинского страхования

Добровольное медицинское  страхование является одним из видов  самостоятельной отрасли финансов - страхования.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов  создания специального фонда средств  и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных  явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при  наступлении различных событий  в их жизни: дожития до определенного  возраста, утраты трудоспособности и  т.д.

Добровольное медицинское  страхование регулируется:

В качестве объекта ДМС  обычно указывается риск возникновения  затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем  в ДМС понимают обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к  врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается  урегулированным, когда по медицинским  показаниям исчезает необходимость  дальнейшего лечения. Число страховых  случаев по правилам ДМС может  быть неограниченным.

Субъектами ДМС являются:

- страховая компания;

- страхователь;

- застрахованный;

- лечебно-профилактическое  учреждение.

Страхователями выступают  физические и юридические лица.

Страховое покрытие по ДМС  определяется:

1) либо твердо установленной  страховой суммой, в пределах  которой оплачивается годовой  объем конкретных медицинских  расходов застрахованного;

2) либо перечнем страховых  случаев, при которых гарантируется  полная оплата лечения;

3) либо перечнем медицинских  расходов с лимитом ответственности  страховщика по каждому виду.1

Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого  лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для  оценки принимаемых на страхование  рисков, так как велика вероятность  покупки полиса страхования лицом  либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности  договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально  корректировать условия страхования  отдельного страхового контракта. В  этом случае договор страхования  может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого  лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет  возможность лицам, участвующим  в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые  включены в программу обязательного  медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с действующим  Российским законодательством ДМС  предусматривает экономические  механизмы поощрения лиц, сохраняющих  высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При  признании судом страхователя в  период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права  и обязанности переходят к  опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие добровольное медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские  институты, другие учреждения, оказывающие  медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая. Страховым  риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое  в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и  случайности его наступления.

3 Программы добровольно  медицинского страхования

 Добровольного медицинского страхования – проект, разработанный в содружестве с группой страховых компаний, наиболее внимательно подходящих к созданию программ в области Медицинского страхования.  Идея данного проекта возникла в результате объединения опыта людей, длительное время являющихся, прежде всего, клиентами разных страховых компаний по программам ДМС разного уровня. За несколько лет общения с медицинскими центрами и страховыми компаниями мы научились правильно выстраивать с ними отношения и подбирать наиболее интересные программы. Теперь наш опыт и возможности доступны и Вам.

Существуют следующие  основные программы добровольного  медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое  обслуживание - это предоставление  медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах  города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

- вызов врача и медицинская  помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов  на приобретение лекарственных  препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое  обслуживание при обострении  и лечении хронических заболеваний  с использованием современных  клинических методов; 

- приём врачами терапевтами  и ведущими специалистами в  различных областях медицины  и т.д.;

2. Стационарное лечение  - данная программа добровольного  медицинского страхования представляет  экстренную и плановую госпитализацию  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического  лечения. Программа включает следующий  набор услуг:

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях  стационара в плановом порядке  (плановая госпитализация);

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях  стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых  действий.

3. Услуги скорой и неотложной  медицинской помощи - оказание медицинской  помощи по экстренным показаниям  к месту проживания или работы  застрахованного в пределах административной  территории города. Программа предусматривает  оказание следующих услуг:

- круглосуточного неограниченного  количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  за пределы города в пределах  области или края;

- экстренная госпитализация  в стационары, предусмотренные договором  страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный  врач" - прикрепление врача-терапевта  ко всей семье, который будет  знать историю болезни каждого  члена семьи и рассмотрит каждый  случай заболевания более тщательно,  учитывая индивидуальные особенности  каждого пациента. В соответствии  с данной программой страхователь  имеет право в любое время  дня и ночи вызвать врача  на дом или получить у него  консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение стоматологических услуг  европейского уровня качества, как  в специализированных стоматологических  клиниках и центрах, так и  в стоматологических отделениях  амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного  оборудования, высококачественного  материала и квалифицированного  медицинского персонала. В соответствии  с данной программой предоставляется  следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика  и рекомендации по лечению; 

- услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба с использованием  самых эффективных средств обезболивания; 

- хирургическая стоматологическая  помощь;

- гарантии на проведенное  лечение и т.д. 

6. Комплексное медицинское  обслуживание - получение комплексного  набора медицинских услуг в  полном объеме, решение проблем  защиты здоровья и профилактики  заболеваний. Данная программа  представляет собой совокупность  амбулаторно-поликлинического и  стационарного лечения в выбранных  страхователем медицинских учреждениях. 

7. Программы по ведению  беременности и родам - предусматривают  получение страхователем как  комплексного набора по ведению  беременности, так и получение  медицинских услуг в любой  его части. В рамках данной  программы предоставляются услуги:

- наблюдение у высококвалифицированного  врача акушера-гинеколога;

- занятия лечебной физкультурой;

- психологическая подготовка  к родам; 

- диагностика возможных  нарушений в развитии плода; 

- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

- наблюдение личного врача  до и после родов; 

- всевозможные виды обезболивания  родов; 

- предоставление палат  с улучшенными условиями; 

- возможность присутствия  мужа при родах и посещения  родственниками после родов и  т.д. 

8. Детские программы - предусматривают обслуживание на  дому и в амбулаторных условиях  высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает  предоставление следующих видов  услуг:

- плановые визиты личного  врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача на дом  с выдачей больничного листа  лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего медицинского  персонала (взятие анализов на  дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного  врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность проведения  плановых и экстренных прививок  и вакцинации;

- возможность получения  качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная экстренная  и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации  и санитарно-курортного лечения  - представляют собой полный перечень  медицинских услуг на курортах  и в санаториях России, а также  за рубежом по назначению врача.  Данный вид медицинских услуг  предоставляется как отдельным  гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы  для своих сотрудников. Продолжительность  данных программ от 7 до 24 дней, в  зависимости от места расположения  баз санитарно-курортного лечения. 

Заключение

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Дополнением к системе  обязательного медицинского страхования  является добровольное медицинское  страхование (ДМС), которое позволяет  полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское  обслуживание.

Целью ДМС является компенсация  застрахованному лицу расходов, связанных  с наступлением страхового случая (затрат на получение медицинской помощи, потерю дохода, вызванную страховым  случаем и его последствиями  и пр.).

Страхователями по договору ДМС являются юридические лица (работодатели) и физические лица.

Страховщиком по операциям  ДМС является страховая компания любой организационно-правовой формы, имеющая лицензию на проведение конкретного  вида страхования.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования.

Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ-инфицированными и пр.

Требования к медицинским  учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к  медицинским учреждениям, функционирующим  в системе ОМС.

Список литературы

1. Шахов В.В. Страхование. М.: Юнити-Дана. 2007. – 511 с.
2. Шевцов С. Психотерапевтические аспекты добровольного медицинского страхования. //Страховое ревю. №5. - 2009.

3. Правовые основы страхованияГрачева  Е.Ю., Болтинова О.В. 2011. – 128 с. 
4. Колоков Г.Р., Махонько,Н. И.  Медицинское право. Учебное пособие М.: Дашков и К, 2009. 452 с.