Медицинское страхование. 14

Медицинское страхование

1.1.         

Понятие медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в  охране здоровья, имеющее своей целью  гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом  застрахованного выступает возможность  компенсации затрат на медицинское  обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское  страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг  для широкого круга населения  и по возможности, полная компенсация  расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское  страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с  заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении  инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние  клиента от внезапно возникающих  расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

- недостаточность финансирования здравоохранения;

- увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

- возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

- дефицит квалифицированной медицинской помощи;

- расцвет "теневой" экономики в медицине;

- сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит  вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной  программе должна быть обеспечена  равная медицинская помощь самого  высокого уровня. Это означает, что  каждый вид медицинской помощи  должен быть оказан на основании  медико-экономических стандартов, включающих  определенный объем и качество  медицинских услуг. Все, что  выходит за рамки программы,  должно дополнительно оплачиваться  самим пациентом при предварительном  его уведомлении.

3. Страховая медицина основана  на высокоэффективных, проверенных  медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем  лучше качество лечения, а значит  короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского  страхования базируется на безвозвратной  основе. Застрахованный и имеющий  страховой полис гражданин имеет  право получить медицинскую помощь  на любой территории страны, независимо  от места проживания, а также  выбора лечебного учреждения  и лечащего врача (в пределах  лечебных учреждений, с которыми  страховая компания заключила  договор), т. е. нарушается принцип  территориального обслуживания.

5. Каждый гражданин имеет право  на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6. Страховая медицина — это  медицина, не признающая дефицитов.  Больному гарантируется предоставление  высококвалифицированной медицинской  помощи. Всегда должен быть свободный  необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип  вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует  высокой медицинской культуры  и профессионализма. Каждый врач  должен пройти лицензирование  и получить разрешение на определенный  вид деятельности.

8. Страховая медицина — это  не добыча финансов, это вклад  финансов в здравоохранение, это  изменение менталитета медицинского  персонала, пациентов. На первых  этапах развития — это способ  получения дополнительных денег.

Страхование как коммерческий вид  деятельности всегда стремится уровнять индивидуальные риски между членами  группы и не допустить включения  в группу объектов страхования, способных  заметно отклонить групповой  риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного товара, поэтому коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

При этом основными задачами добровольного  медицинского страхования являются разработка соответствующих программ медицинских расходов, адаптированных к различным уровням финансовых возможностей страхователей и организаций  здравоохранения, а также привлечение  дополнительных финансовых средств в систему здравоохранения.

В сочетании с предоставлением  общедоступной медицинской помощи в программах может гарантироваться  использование дорогостоящих медицинских  технологий и лекарственных средств, право выбора застрахованными лицами организаций здравоохранения как  государственной, так и частной  формы собственности, лечащего врача, оплата лекарственных средств при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Ссылаясь на данные соцопроса, проведенные  журналом "Страхование в Беларуси", 67,5% опрошенных высказываются за внедрение  в стране медицинского страхования  по примеру европейских государств, а 57,5% полностью не удовлетворены  действующая бюджетная система  здравоохранения. В то же время 52,5% не считают, что платные медуслуги отличаются более высоким качеством. При этом 55% считают наиболее предпочтительной коллективную (за счет общего фонда оплаты труда предприятия) форму заключения договора медицинского страхования. Среди опрошенных 45% отдали бы предпочтение государственному страховщику для заключения такого договора, а 42,5% опрошенных считают, что в Беларуси отсутствуют заслуживающие доверие страховые организации.

В целом перспективу развития рынка  добровольного страхования, в том  числе медицинского, эксперты связывают  с возможностью создания равных конкурентных условий для государственных  и негосударственных страховщиков. По их словам, объединения страховщиков в настоящее время высказывают крайнюю обеспокоенность готовящимися в Беларуси изменениями порядка отнесения затрат на добровольное страхование. В частности, по их данным, в правительстве Беларуси рассматривается проект нормативного акта, по которому предприятия смогут относить на себестоимость расходы по взносам на страхование жизни, дополнительных пенсий и медицинскому страхованию работников лишь при условии страхования у государственного страховщика.

1.2. Формы медицинского  страхования 
Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество – оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

Обязательное страхование –  составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем гражданам возможность получения  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой в счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного страхования.

Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Для обязательного медицинского страхования  характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных  размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения  одинаков для всех.

По условиям обязательного страхования  работодатели должны отчислять от своих  доходов страховые вклады, которые  формируют страховой фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение  застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.

В основу проведения обязательного  социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных  каждому гражданину, который имеет  право ими пользоваться.

Обязательное медицинское страхование  охватывает практически все население  и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный  страховой интерес реализуется  организацией добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование  аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального. Во-вторых, хотя обе системы являются страховыми, обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное – на принципе страховой эквивалентности.

По договору добровольного медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах договора добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и  возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива.

Добровольное частное медицинское  страхование в большей или  меньшей мере присутствует почти  во всех странах, занимая ведущие  места на национальных страховых  рынках. А в США, система охраны здоровья полностью основана на добровольном страховании, за исключением особо  бедных слоев населения. Это объясняется  тем, что государственных или  обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской  помощи на уровне наиболее современных  медицинских стандартов.

Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования  заключается в том, что оно  дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения  и социального страхования, до максимально  возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление  тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным  показаниям».

Таким образом, добровольное медицинское  страхование имеет рад преимуществ, позволяющих обрести уверенность  в завтрашнем дне и определенную защищенность от негативных последствий  потери здоровья.

1.3. Мероприятия по медицинскому страхованию.

Граждане Республики Беларусь, временно выезжающие за ее пределы, подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок и условия обязательного медицинского страхования граждан Республики Беларусь при выезде за ее пределы определяются Советом Министров Республики Беларусь. Иностранные граждане и лиц без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Беларусь, пользуются правами в области охраны здоровья наравне с гражданами Республики Беларусь, если иное не определено законами и международными договорами.

Порядок и условия обязательного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства при въезде на территорию Республики Беларусь определяются законодательными актами

Во исполнение Указа Президента Республики Беларусь от 26 июня 2000 г. № 354 “Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Республике Беларусь” Совет Министров Республики Беларусь уполномочил  на осуществление обязательного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Республике Беларусь, Белорусскую государственную страховую организацию и Белорусскую государственную организацию по страхованию рисков, связанных с внешнеэкономической деятельностью.

Другие страховые организации  осуществляют обязательное медицинское  страхование названных иностранных  граждан и лиц без гражданства  на основании лицензии на проведение указанного вида страхования, выданной Комитетом по надзору за страховой  деятельностью при Министерстве финансов.

Фонд предупредительных (превентивных) мероприятий по обязательному медицинскому страхованию для иностранных  лиц и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Республики Беларусь формируется страховыми организациями за счет отчислений от страховых взносов, полученных при  осуществлении обязательного медицинского страхования иностранных граждан  и лиц без гражданства, временно пребывающих в Республике Беларусь.

Отчисления в фонд предупредительных (превентивных) мероприятий страховыми организациями производятся ежемесячно при определении финансовых результатов  от страховой деятельности (до определения  налогооблагаемой базы).

Формирование фонда предупредительных (превентивных) мероприятий осуществляется в национальной валюте Республики Беларусь независимо от валюты, в которой  поступили страховые взносы.

Средства фонда предупредительных (превентивных) мероприятий имеют  строго целевое назначение в следующих  размерах:

Министерству здравоохранения  – 80 процентов;

Государственному комитету пограничных  войск – 20 процентов.

Средства фонда предупредительных (превентивных) мероприятий используются:

Министерством здравоохранения на приобретение медицинской техники, оборудования и запасных частей к  ним, расходных материалов, лекарственных  и перевязочных средств, вакцин, диагностикумов;

Государственным комитетом пограничных  войск на обустройство Государственной  границы и развитие пограничной  инфраструктуры.

Министерство здравоохранения, осуществляющее мероприятия по укреплению материально-технической  базы государственных лечебно-профилактических учреждений, которыми оказывается скорая и неотложная медицинская помощь иностранным гражданам и лицам  без гражданства, временно пребывающим  в Республике Беларусь, Государственный  комитет пограничных войск, осуществляющий контроль наличия страхового полиса по обязательному медицинскому страхованию  в пунктах пропуска через Государственную  границу Республики Беларусь, не позднее 1 октября текущего года представляют в Министерство финансов для утверждения смету (с необходимыми расчетами) расходования средств фонда предупредительных (превентивных) мероприятий на следующий год с поквартальной разбивкой в соответствии с планом конкретных мероприятий.

Финансирование мероприятий, предусмотренных  сметой расходов, производится путем  перечисления страховыми организациями  средств фонда предупредительных  (превентивных) мероприятий на специальные счета Министерства здравоохранения и Государственного комитета пограничных войск не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Использование средств фонда на мероприятия, не утвержденные сметой расходов, запрещается.

Средства фонда предупредительных (превентивных) мероприятий, не использованные в течение года, используются Министерством  здравоохранения и Государственным  комитетом пограничных войск в следующем году.

В целях эффективного использования финансовых средств, стимулирования труда медицинских работников и осуществления вневедомственного контроля за их профессиональной деятельностью учреждения здравоохранения могут финансироваться через организации, осуществляющие медицинское страхование.