Медицинское страхование. 11

     Оглавление

1. Медицинское страхование.

     Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

     Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам Российской Федерации (далее РФ) при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и граждане РФ.

     Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

     Медицинское страхование как предмет специализации  страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой  деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать, прежде всего, специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

     В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

     Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности.

1.1. Принципы организации медицинского страхования

1.1.1. Обязательное и добровольное страхование.

     Медицинское страхование по характеру оказываемой  помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

     Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Оно осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

     Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

• при коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).
• при индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

1.1.2. Объекты и субъекты медицинского страхования

     Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

     Страховщик – это специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

     Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

• для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация;
• для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или  предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

     Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

1.1.3. Договор медицинского страхования

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами  медицинского страхования. Условия  договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

     Договор медицинского страхования должен содержать:

     -   наименование сторон;

     -   сроки действия договора;

     -   численность застрахованных;

     -   размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

     -   перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

     -   права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

1.1.4. Медицинский полис

     Каждый  гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

     Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

     Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

2. Сущность страхового  риска.

2.1 Риск и предпосылки его возникновения

     Под риском понимается ситуация, когда  зная вероятность каждого возможного исхода, все же нельзя точно предсказать  конечный результат. В основе страхования лежит страховой риск.

     Страховой риск – это неоднозначное понятие, но чаще всего под ним понимается  вероятность наступления ущерба. Риск является  объективной предпосылкой возникновения страховых отношений: если нет риска - нет и потребности в страховании. Однако не всякий риск  может лечь в основу страховых отношений. Застрахован может быть лишь тот риск, по которому можно оценить вероятность наступления страхового случая, определить размер возможного ущерба и исчислить эквивалентную страховую премию.

     Страховой случай—событие, предусматриваемое  договором страхования или законодательством, которое произошло и с наступлением которого возникает обязанность  страховщика осуществить выплату  страховой суммы (страхового возмещения) страхователю, застрахованному или другому третьему лицу.

     По  сути, любая сфера жизнедеятельности человеческого общества связана с возможностью возникновения риска или угрозой убытков, как материальных, так и физических.

     С развитием производительных сил общество встретилось с новым, весьма существенным источником опасности: так называемыми техническими рисками. Технические риски связаны с осуществлением  воспроизводственного процесса. Они растут с ростом  производственных мощностей, усложнением технологии, использованием новых видов энергии и т.д. Большое влияние на величину технического риска оказывает плотность размещения промышленных объектов на той или иной территории, так как при высокой плотности  авария на одном объекте может провоцировать аварию на другом и т.д. по так называемому  «принципу домино».

     Огромный  ущерб приносят аварийные загрязнения  окружающей среды, такие как выбросы  или сбросы вредных веществ в  атмосферу или воду; рассредоточения  твердых, жидких или газообразных веществ  на почве; образования запахов, шумов, радиации, температурных изменений, превышающих установленный для данных территории и времени уровень и др.

     В целом, воздействие научно-технического прогресса (далее НТП) на общество неоднозначно. С одной стороны, НТП позволяет овладевать силами природы, дает возможность более эффективно контролировать общественное производство. Появляются новые средства борьбы с риском. С другой стороны, прогресс ведет к возникновению новых рисков, к их накоплению, а также к огромной концентрации ценностей, что в сочетании с накопленными рисками резко повышает опасность катастроф. 

     Людям свойственно различное отношение  к риску. В экономической теории принято выделять:

     а) нейтральных к риску;

     б) любителей риска;

     в) испытывающих антипатию к риску, или противников риска.

     Однако  в основной своей массе люди не склонны к рисковой деятельности. Такое поведение обычно объясняют, помимо особенностей человеческой психики, чисто экономическими причинами, в  частности, той или иной деятельностью, которую выбирает человек. Но не только экономическая деятельность оказывает влияние на человека, его отношение к риску. Под воздействием и других факторов: социальных, политических, экологических и прочих возникают те или иные риски.               

2.2 Страхуемые и нестрахуемые риски

     Большинство  чистых рисков (но не все из них) подлежат страхованию; спекулятивные риски, вообще говоря, не страхуются.

     Нестрахуемый  риск - это риск, страхования которого избегает большинство страховых компаний из-за того, что вероятность связанных с ним убытков почти непредсказуема. Можно купить страхование от стихийного бедствия, таких как наводнение или землетрясение. Но страховые компании всегда неохотно, если не сказать больше, рассматривают возможность сотрудничества в тех случаях, когда риск связан с акциями правительства или общей экономической ситуацией. Такие неопределенные факторы, как изменения законодательства и экономические колебания, выходят за рамки страхования.

     К нестрахуемым рискам относятся:

     1.Рыночные  риски - факторы, которые могут привести к потере собственности или дохода, такие как: сезонные или циклические изменения цен; безразличие потребителей; изменения моды; конкурент, предлагающий более высококачественный товар.

     2.Политические  риски - опасность возникновения таких событий, как: смена правительства; война; ограничения свободной торговли; необоснованные или чрезмерные налоги; ограничения свободного обмена валюты.

     3.Производственные  риски - опасность таких факторов, как: неэкономическая работа оборудования; нехватка сырьевых ресурсов; необходимость решать технические проблемы; забастовки, прогулы, трудовые конфликты.

     4.Личные  риски - опасность таких факторов, как: безработица; бедность вследствие развода, недостатка образования, отсутствия возможности получить работу или потери здоровья на военной службе.

     Страхуемый  риск - это риск, уровень допустимых убытков для которого легко определим, и потому страховая компания готова их возместить.

     К страхуемым рискам относятся:

     1.Имущественные  риски - опасность возникновения убытков от бедствия, которые приводят к: прямой потере собственности; косвенной потере собственности.

     2.Личные  риски - опасность возникновения потерь в результате: преждевременной смерти; нетрудоспособности; старости.

     3.Риски,  связанные с юридической  ответственностью - опасность возникновения потерь из-за: пользования автомобилем; пребывания в здании; рода занятий; производства товаров; профессиональных ошибок.

     Страхуемый  риск, который готова взять на себя страховая компания, обычно отвечает следующим требованиям:

     1.Страхуемая опасность не может быть результатом преднамеренных действий. Это значит, что страховые компании не платят за ущерб, намеренно причиненный самой застрахованной фирмой или физическим лицом, по ее указанию или с ее ведома. Например, в страховой полис от пожара не включаются убытки, причиненные поджогом застрахованной фирмы. Однако такой полис предусматривает покрытие убытков, если поджог совершает служащий фирмы.

     2.Убытки  должны подлежать подсчету, и  затраты на страхование должны  быть экономически оправданны. Чтобы получить прибыль, страховым компаниям необходимо иметь сведения о частоте и серьезности убытков, причиняемых данным бедствием. Если эта информация охватывает длительный период времени и основана на большом количестве случаев, страховые компании обычно могут довольно точно предсказать, какие убытки возникнут в будущем.

     3.Один  вид риска должен охватывать  значительное количество подобных  случаев. Чем больше случаев  попадает в данную категорию,  тем более вероятно, что будущее  подтвердит прогнозы страховой компании. Поэтому страховые компании охотнее берут на себя риски, с которыми сталкиваются многие фирмы и частные лица. Например, пожар - это общая опасность, которая угрожает практически всем зданиям, поэтому обычно страхование убытков от пожара не вызывает трудностей.

     4.Риск  не должен одновременно затрагивать  всех застрахованных. Если страховая  компания не охватывает большие  географические зоны или широкие  слои населения, то всего лишь  одна катастрофа может привести  к тому, что ей придется заплатить сразу по всем своим полисам.

     5.Потенциальные  финансовые потери должны быть  ощутимыми  для страхователя. Страховая компания не может  позволить себе заниматься канцелярской  работой, связанной с удовлетворением  множества мелких страховых требований (заявлений застрахованных лиц о возмещении ущерба).Поэтому многие полисы содержат статью, предусматривающую, что страховая компания выплатит только ту часть ущерба, которая превышает сумму, названную в полисе. Это так называемый нестрахуемый остаток, который представляет собой некоторую часть от общей суммы убытка, которую согласен оплатить сам застрахованный.

2.3.Виды страховых рисков.

     Виды  определяют в зависимости от применяемых критериев:

• по источнику опасности (природные стихийные бедствия и целенаправленные противоправные действия человека);
• по объему ответственности (универсальные и индивидуальные);
• по объекту страхового интереса (имущественный, ответственности, жизни и здоровья) и т.д.

3. Задача

       В результате пожара повреждено  здание ателье по ремонту обуви, застрахованное в сумме 1100 тыс.руб. Действительная стоимость объекта на момент страхового случая – 2100 тыс.руб. Ущерб за вычетом стоимости остатков (с учетом износа и обесценения) – 1500 тыс.руб. Определите сумму страхового возмещения, подлежащую выплате страхователю.

     Ответ: Сумма страхового возмещения, подлежащая выплате 1100 тыс. руб., так как страховое возмещение составляет сумму фактического ущерба, причиненного страхователю страховым случаем, но не может быть выше страховой суммы, указанной в договоре.

Список  используемой литературы

1.  Конституция РФ от 1993 г. (с изм. От 09.06.01)

2. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред. от 29.05.2002) «О медицинском страховании граждан в РФ»

3. Основы страховой деятельности: Учебник/отв.ред. проф. Т.А.Федорова. – М.: БЕК, 2001

4. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф. А.М.Ковалевой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.

5. Шихов А.К. Страхование: Учебное пособие для вузов. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000

6. Шишкин С.В., Гудков А.А., Попович Л.Д. Перспективы сочетания обязательного и добровольного  медицинского и социального страхования в России – Институт экономики переходного периода: проект.

7.  http://www.rosmedstrah.ru

8.  http://www.minzdrav-rf.ru

9.  http://www.yandex.ru