Методология изучения качества жизни

Содержание

1. Введение ………………………………………………………... 3-4

2. История возникновения понятия «качество жизни»………… 4-7

3. Определение понятия «качество жизни» ……………………...7-8

4. Критерии качества жизни ……………………………………... 8-9

5. Изучение основных направлений качества жизни  ………….. 9

6. Методология изучения качества жизни ……………………….9-12

7. Заключение …………………………………………………….. 12-13

8. Список литературы ……………………………………………. 14

Введение

       В XVI веке, когда еще не существовало термина «качество жизни», английский философ Ф.Бэкон считал, что основной задачей медицины является достижение гармоничного состояния человеческого организма, которое обеспечивало бы ему полноценную жизнь: «….Обязанность врача состоит целиком в том, чтобы уметь так настроить лиру человеческого тела и так играть на ней, чтобы она ни в коем случае не издавала негармоничных и неприятных для слуха созвучий».

     Благодаря крупнейшим открытиям  прошлого века в микробиологии  и изобретению антибактериальных  препаратов, человечеству удалось  справиться с большинством инфекционных  заболеваний, что, значительно  уменьшив смертность от них,  увеличило среднюю продолжительность  жизни. Однако при этом получили  распространение другие проблемы, в первую очередь, рост числа  хронических неинфекционных заболеваний  – злокачественных новообразований,  болезней сердца и сосудов,  эндокринной патологии, а также  иммунодефицитных состояний и  аутоиммунных процессов. Продолжительность  жизни увеличилась, но улучшилось  ли ее качество?

     ХХ век был отмечен стремительным  развитием лабораторных и инструментальных  методов диагностики, исследователи  были призваны изучать патологический  процесс на молекулярном и  биохимическом уровнях, усиленно  создавались диагностические критерии  и разнообразные математические  модели – «образы болезни».

     Несомненных успехов достигла  и фармацевтическая промышленность  – в арсенале врачей появились  десятки новейших высокоэффективных  препаратов, позволяющих держать  под контролем хронические заболевания.

     Одним словом, на протяжении минувшего  столетия преобладала биомедицинская модель здоровья и болезни.

     С сожалением приходится констатировать, что, углубляясь до молекулярного  уровня организма, врач перестает  видеть самого пациента. Стремясь во что бы то ни стало достичь нормализации клинических и метаболических параметров, специалист уверен, что лучше знает, что является благом для больного, т.е. ярко выражен так называемый «синдром благодетеля».

     Нередко, несмотря на улучшение  объективных данных, что служит  важнейшим показателем положительной  динамики для лечащего врача,  субъективно больной не чувствует  себя здоровым. Ярким примером  тому может служить лечение  гипотензивными препаратами, когда  удается достичь нормальных цифр  артериального давления, а самочувствие  больного становится хуже, чем  до лечения (как результат адаптации  к новому уровню артериального  давления или побочных действий  лекарств).

    Таким  образом, нарушается важнейший  принцип клинической практики  – «лечить не болезнь, но  больного».

     Все это обусловило появление  интереса к субъективному мнению  пациента, которое сначала ограничивалось  оценкой физического самочувствия, а затем было расширено до  интегральных показателей благополучия. На смену биомедицинской модели  здоровья и болезни приходит  модель биопсихосоциальная (глобальная), в центре которой больной как  личность, со своими субъективными  представлениями о заболевании,  страхами и тревогами, собственными  наблюдениями и опытом. Такой  подход является новым осмыслением  традиций гуманистической медицины  в эпоху технического прогресса. Все в большей степени основополагающим этическим принципом здравоохранения становится уважение моральной автономии и прав пациента. Гарантии, защита прав пациента на информированность, на сознательный выбор между лечением и не лечением лежит в основе новой задачи медицины – «оптимального качества жизни больного».

История возникновения понятия  «качество жизни».

     Хотя термин «качество жизни»  является достижением ХХ века, предпосылки к его появлению  существовали и ранее. При обследовании  населения в Ирландии и Австралии  в 1851-1891 гг. изучалось не только распространение болезней, но и их влияние на профессиональную деятельность. Значительное возрастание числа хронических заболеваний и увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения обусловили включение в анкеты, применявшиеся при длительных обследованиях населения в Канаде, Финляндии и США, пунктов, отражающих ограничение активности в повседневной жизни, и других показателей нарушения функций организма.

     Изучение влияния болезни на  аспекты человеческой жизни всегда  интересовали врачей. Наиболее ранние  исследования этого влияния проводились  с помощью психометрического  инструмента, называемого Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Однако с его помощью можно было получить только одностороннее психологическое заключение, не учитывающее нарушения в других сферах жизни больного.

     Большая роль в разработке  методологии исследования качества жизни принадлежит R.Likert, на основе метода суммирования рейтингов которого составлены современные опросники качества жизни.

     По мнению большинства авторов,  родоначальником истории науки  о качестве жизни является профессор Колумбийского университета США D.A.Karnofsky, который в 1947 году предложил шкалу для оценки состояния больных раком, получающих химиотерапию. В 1948 году появились сообщения об использовании «Visick Scale» для оценки состояния пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки. В 1963 году S. Katz создал методику Activities of Daily Living Scale, которая оказалась пригодной для использования в различных исследованиях.

     Новый всплеск интереса к проблеме  изучения качества жизни относится к концу 70-х годов, причем можно отметить  интегральный подход к самому понятию, которое уже не ограничивалось исследованием функционального состояния пациентов при определенной нозологии. Официально термин «качество жизни» стал употребляться после его появления в Index Medicus в 1977 году.

     По мнению Д. Forester (1978), существует принцип обратно пропорциональной зависимости: чем выше уровень жизни, тем ниже ее качество, и наоборот. Он принимает во внимание четыре фактора – питание, загрязнение окружающей среды, материальный уровень жизни и плотность населения. Под качеством жизни он понимает уменьшение трудностей и стрессов, снижение плотности населения, уменьшение загрязнения окружающей среды, ликвидацию голода и болезней.

     В 1980 году G. Engel была предложена биопсихологическая модель медицины, учитывающая психосоциальные аспекты при медицинских исследованиях. В 1982 году A. McSweeny выделил четыре аспекта для определения качества жизни: эмоциональное функционирование, социальное функционирование, повседневная активность и проведение досуга.

     N. Wenger (1984) дал более расширенное описание качеству жизни с точки зрения трех основных параметров (функциональная способность, восприятие, симптомы) и девяти подпараметров (ежедневный режим, социальная деятельность, интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья. благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний).

     В последующие годы другими  авторами разрабатывались методики  изучения качества жизни на основе такого всестороннего подхода к этой проблеме.

     В настоящее время в мире  существует более 50 научных групп  и институтов, занимающихся разработкой  методов исследования качества жизни. Создано несколько сотен методик, которые различаются как по объему, так и по спектру охвата аспектов этого понятия. Обилие методик имеет и негативную сторону, так как существенно затрудняет сравнение результатов и определение их достоверности в исследованиях, посвященных одной и той же проблеме.

     Поэтому в 1995 году во Франции  был создан MAPI Research Institute, который координирует исследования по качеству жизни, утверждает разработанные опросники и рекомендует их к применению.

Определение понятия «Качество  жизни»

     «КАЧЕСТВО ЖИЗНИ – социологическая  категория, выражающая степень  удовлетворенности материальных  и культурных потребностей людей  (качество питания, одежды, комфорт  жилища, качество здравоохранения,  образования, сферы обслуживания, окружающей среды, структура досуга, степень удовлетворения потребностей  в содержательном общении, знаниях,  творческом труде, уровень стрессовых  состояний, структура расселения)…..»  (Философский энциклопедический  словарь).

     Однако медицинское понятие качество жизни включает прежде всего те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека. Основные категории, на которых строится изучение медицинских аспектов качества жизни, вытекают из составляющих определения здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 году: «здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков» . Появившийся в результате этого термин «качество жизни, связанное со здоровьем»  позволяет выделить именно медицинские аспекты этого понятия из всего многообразия сторон человеческой жизни.

     До настоящего времени отсутствует  общепринятое определение качества жизни. ВОЗ рекомендует определять его как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами».

     По мнению некоторых авторов,  качество жизни можно определить как индивидуальную способность к функционированию в обществе (трудовая, общественная деятельность, семейная жизнь), а также как комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик человека.

    Шевченко Ю.Л., Новиком А.А. и Ионовой Т.И. предложено следующее определение: «качество жизни – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии».

     Учитывая многообразие определений  этого понятия, отсутствие универсальных  характеристик, несмотря на несколько  десятилетий, посвященных изучению  этой проблемы, становится очевидно, что понятие качество жизни не может быть статичным. Невозможно представить себе, чтобы критерии удовлетворенности жизнью поколения середины прошлого века соответствовали критериям жителей начала нового столетия. В связи с этим, хочется привести еще одно определение, которое дал Тодоров А. в 1980 году, подчеркивающее динамичность понятия качества жизни : «это определенная социальная реальность, существующая в точно выявленном конкретно-историческом времени, в рамках данной общественно-экономической формации и проявляющаяся в повседневной жизнедеятельности социальных классов, слоев, групп, отдельных индивидов».

     Тем не менее, существуют определенные  критерии качества жизни, связанного со здоровьем, которые были разработаны ВОЗ для человека конца ХХ века:

● физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

● психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания);

● уровень  независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);

● общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

● окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность  обучения и повышения квалификации, досуг, экология);

● духовность (религия, личные убеждения).

    Есть основные направления, существующие в применении качества жизни в современной медицине:

- стандартизация  методов лечения;

- экспертиза  новых методов лечения;

- полноценный  индивидуальный мониторинг состояния  больного;

- разработка  прогностических моделей течения  и исхода заболевания;

- проведение  социально-медицинских популяционных  исследований с выделением групп  риска;

- разработка  фундаментальных принципов паллиативной  медицины;

- обеспечение  динамического наблюдения за  группами риска и оценки эффективности  профилактических программ;

- повышение  качества экспертизы новых лекарственных  препаратов;

- экономическое  обоснование методов лечения  с учетом показателей «цена-качество»,  «стоимость-эффективность» и т.д..

     По мнению ряда ученых, и их  число неуклонно растет, достижение  эффекта повышения качества жизни может быть основной и единственной целью медико-социальных вмешательств у большого числа больных, даже при отсутствии положительной динамики со стороны клинико-функциональных показателей. К сожалению, отечественные исследования весьма немногочисленны, кроме того, в отличие от зарубежных, практически отсутствуют популяционные медико-социальные исследования.

Методология изучения качества жизни.

     Пожалуй, одной из самых трудных  задач в изучении качества жизни является необходимость создания инструмента, с помощью которого можно было бы количественно оценить такую характеристику, как качество.

     Без цифровых значений невозможно  проведение статистического анализа,  установление корреляционных связей  с клинико-функциональными и другими  показателями, оценка динамики, сравнение  с результатами других исследований.

     Основными инструментами для  изучения качества жизни в современной медицине являются стандартизированные опросники, которые составлены в форме тестов. Заполнять их может как больной, так и врач или специально обученный персонал. Предпочтительнее заполнение опросника самим больным, так как это исключает возможное влияние врача на ответ.

     Ответам присваиваются определенные  цифровые значения, которые после  перекодировки подвергаются статистической  обработке по разработанному  авторами опросника алгоритму. 

     К опросникам предъявляют строгие  требования. Они должны быть:

1). Универсальными (интегральными) – то есть включать  в себя все аспекты качества  жизни. Каждый аспект отражает  определенная шкала опросника,  сформированная из ряда вопросов.

2). Опросники  должны иметь хорошие психометрические  свойства:

- надежность (точность измерения) – вероятность отклонения случайной ошибки при использовании методики. Надежность оценивается с помощью определения воспроизводимости и внутреннего постоянства. Воспроизводимость определяется при двукратном заполнении  опросников и отражает способность методики давать одинаковые результаты при одних и тех же условиях эксперимента – тест = ретест. Внутреннее постоянство оценивается путем вычисления коэффициента α - Кронбаха, которая должна быть не меньше 0,7.

- валидность (достоверность) – способность опросника достоверно измерять именно ту характеристику, которая в нем заложена. Существует несколько вариантов валидности:

внешняя – соответствие результатов данной методики и методики, валидность которой уже доказана;

конструктивная – вклад каждого из разделов в итоговый показатель качества жизни (например, методом факторного анализа);

дискриминативная – возможность различия в результатах с применением методики при разной тяжести заболевания.

- чувствительность – способность опросника выявлять изменения показателей КЖ в соответствии с возможными изменениями в состоянии респондента, то есть достоверную динамику.

3). Опросники  должны быть краткими и простыми  для понимания, независимо от  возраста и уровня образования.

     Инструменты, с помощью которых  изучается качество жизни, делятся на две большие группы – общие и специальные. Общие опросники разработаны для оценки аспектов в целом, без учета определенной патологии, поэтому могут использоваться в популяционных исследованиях с целью выработки нормативов и выявления изменений качества жизни в группах риска и группах с хроническими заболеваниями, а также для оценки эффективности программ здравоохранения.

     Специальные опросники созданы  для изучения качества жизни больных с конкретной нозологической формой, они особенно чувствительны к изменениям показателей на фоне проводимого лечения. Специальные опросники разработаны для большинства областей медицины – онкологии, кардиологии, аллергологии, нефрологии, эндокринологии и других.

     В зависимости от структуры  опросники могут быть представлены  в виде профиля, сформированного  из значений нескольких шкал, и индекса – единого цифрового  значения. Наиболее часто в исследованиях  применяются профильные инструменты.

     Подводя итог методологическим  аспектам изучения качества жизни, хочется привести емкое определение: «Применение специальных методик оценки  качества жизни позволяет объективизировать субъективные представления больного о качестве своей жизни и выразить их количественно».

Заключение

      Создание концепции исследования  качества жизни явилось закономерным  итогом мировоззренческой эволюции  международного медицинского сообщества.

       К одной из причин, способствующих  возникновению и развитию данного  направления, следует отнести  осознание феномена недостаточной  осведомленности врача о состоянии  пациента, неполное и нередко  искаженное представление о «внутренней  картине болезни». Некоторый физиологический уклон в оценке состояния больного, базирующийся исключительно на данных лабораторных и инструментальных исследований, перестал удовлетворять многих специалистов. Достаточно точно интерпретируя патофизиологические реакции, характерные для того или иного заболевания, врач, вооруженный технологиями ХХI века, оказался не в состоянии воспроизвести многоплановые события, касающиеся личности больного. Итак, чтобы успешно лечить больного, не  достаточно знать все о заболевании и поставить правильный диагноз. Ведь каждый пациент уникален: его физический, психологический, духовный и социальный профиль индивидуален. Почему же столь очевидное утверждение длительное время не могло быть реализовано в клинической практике и клинических исследованиях?

       Основным сдерживающим фактором было отсутствие адекватной методологии, позволяющей измерить и оценить параметры физического, психического и социального функционирования пациента. Разработка концепции исследования качества жизни позволила решить задачу исключительной важности – сформировать базовую методологию, включающую большой арсенал подходов для глубокого и всестороннего изучения больного. Принципы и методы в исследования качества жизни достаточно сложны и требуют специальной подготовки. Не случайно в странах с высоким уровнем экономического развития темой исследования качества жизни занимаются эксперты, получившие соответствующее образование.

       Концепция исследования качества  жизни динамично развивается,  расширяются сферы ее применения, увеличивается круг отечественных  и зарубежных специалистов, участвующих  в научных программах Межнационального  центра исследования качества  жизни. Создан банк данных, включающий информацию об инструментах исследования качества жизни на русском языке, прошедших все необходимые этапы психометрического тестирования, допущенных для использования на территории России. Координирует большинство национальных образовательных и научных программ по вопросам исследования качества жизни, оказывая методическую помощь специалистам более чем в 30 городах России.

       Прекрасные традиции классической  отечественной медицинской школы – с одной стороны, мощная современная теоретическая и методологическая база – с другой, эффективное сотрудничество с экспертами Европы и США – с третьей, позволяют полагать, что концепция исследования качества жизни будет иметь успешное развитие и большое будущее в России.

Список используемой литературы:

1. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. - СПб., 2004 г. – с. 56-87.
2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб., 2007 г., 2-е издание. – с. 112-135.
3. Агаджанян Н.А., Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., Полунин И.Н., Зуев В.Г. Экология, здоровье, качество жизни. - Астрахань, 1996 г. – с. 23-57.
4. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб., 1999. – с. 44-52.