Модели  моральной медицины в современном  обществе

Наиважнейшая проблема современной медицинской этики  состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией  для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта  норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения  внесли вклад две революции: биологическая  и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в  том, что связано с их человеческими  качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся  модели моральных отношений “врач-пациент” и состояние современного общества можно сформулировать следующие  четыре синтетические модели отношений  между врачом и пациентом.

1. Модель “технического”  типа 

Одно из следствий  биологической революции - возникновение  врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому “быть беспристрастным” . Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских  исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей) , человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

2. Модель сакрального  типа 

Противоположной к  описанной выше модели является патерналистская  модель отношений “врач-пациент” . Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.

Основной моральный  принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: “Оказывая  пациенту помощь, не нанеси ему вреда” . В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм  в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической  системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.

1. Приносить пользу и не наносить вреда . Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.
2. Защита личной свободы . Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.
3. Охрана человеческого достоинства . Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.
4. “Говорить правду и исполнять обещания” . Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип “не навреди” .
5. “Соблюдай справедливость и восстанавливай ее” . То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то это право - для всех.

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено  исключительно на врача, что требует  от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг  труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным  признакам (расовому, материальному, половому и пр.) .

3. Модель коллегиального  типа 

Пытаясь более адекватно  определить отношение “врач - пациент” , сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого  общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические  и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

4. Модель контрактного  типа 

Модель социальных отношений, которая более всего  соответствует реальным условиям, а  также принципам описанной выше “биоэтической” исторической модели, - это модель, основанная на контракте  или соглашении. В понятие контракта  не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный  или брачный обет, который подразумевает  соблюдение принципов свободы, личного  достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет  избежать отказа от морали со стороны  врача, что характерно для модели “технического” типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она  позволяет избежать ложного и  неконтролируемого равенства в  модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на “контракте” , врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания  верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских  решений, базируется на системе ценностей  самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать  ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются  медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

V. Принцип информированного  согласия 

“Опекунская” модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства  проникла в самые сокровенные  уголки жизни человека.

Не осталась в  стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской  практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки  воле и желанию пациента ныне считается  недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную  медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать  вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в  конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право  на информацию, необходимую для  информированного согласия .

Под информированным  согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения  или терапевтической процедуры  после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение  согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и  компетентности.

Врачу вменяется  в обязанность информировать  пациента:

1. о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2. о связанном с ним существенном риске;
3. о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному  лечению является центральным в  идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также  риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта  риска: его характер, серьезность, вероятность  его материализации и внезапность  материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать  пациента? В последнее время большое  внимание получает “субъективный стандарт”  информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали  информацию к конкретным интересам  отдельного пациента.

С точки зрения этики, “субъективный стандарт” является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии  пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в  процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось  вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков  больше интересуют проблемы понимания  пациентом полученной информации, а  также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в  процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны  врача принуждения, обмана, угроз  и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня  получает приоритет в медицине. Врачу  вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью  в биоэтике понимается способность  принимать решения. Выделяются три  основных стандарта определения  компетентности:

1. способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2. способность прийти в результате решения к разумным целям;
3. способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом  компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует две  основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная .

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1. установление отношений;
2. определение проблемы;
3. постановка целей лечения;
4. выбор терапевтического плана;
5. завершение лечения.

В этой модели пациент  играет более активную роль по сравнению  с относительно пассивной ролью  в событийной модели.

В целом поворот  к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно  считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы  больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент  превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной  медицины - благополучие пациента, и  восстановление здоровья подчинено  этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение автономии  индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован  в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня  самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением 

Биоэтика  и практическая медицина

Биоэтика, возникшая  около 20 лет назад, явилась ответом  на так называемые “проблемные ситуации”  в современной клинической практике. Широкое обсуждение “проблемных  ситуаций” в современном обществе стало манифестацией идеологии  защиты прав человека в медицине. В  связи с последним обстоятельством  некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно  близки по содержанию морально-этическим  дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является “красной нитью” для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека - приоритетная ценность, “благо больного - высший закон” для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.

1. Психиатрия

“…Помешанные не преступники, а больные…” (Ф. Пинель, 1801) “…Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах…” (Всеобщая декларация прав человека, 1949) Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям.

Главная заслуга  того, что “сумасшедшие были подняты  до достоинства больных” , принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения - “смирительной рубашки” и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип “Никакого стеснения” . Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса  врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических  больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения  психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая  политика - политика деинтситуциализации психических больных.

Следует также обратить внимание на давно известный в  медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т.д.

В США широкомасштабное движение за “психиатрию без больничной койки” привело к массовому закрытию государственных психиатрических  клиник, однако новая система психиатрической  помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской  помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США  получили развитие различные более “мягкие” формы психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Одновременно в 60-е  гг. в Европе, а затем и в  Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже предвосхитившие некоторые  сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях “антипсихиатров” , утверждавших, что “психических болезней” нет, что психиатрический диагноз - это социальный “ярлык” , что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.

Социальный контекст “антипсихиатрии” оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения “антипсихиатрии” .

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея в виду современную  формулу “что не запрещено, то разрешено” , следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Главной проблемой  при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

На протяжении ХIХ  в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, “юридическая парадигма” в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно  определившие современные подходы  к проблеме принудительного лечения  душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов  ВОЗ по психическому здоровью определил  госпитализацию социально опасных  психически больных через суд  как унизительную для них и  их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал “архаичным” поскольку в  нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был  принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - лишь “особые случаи” в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила  в 75% случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом  плане типичная “проблемная ситуация” , поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ “О психиатрической  помощи и правах граждан при ее оказании” принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической  службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое “Положение об условиях и порядке оказания психиатрической  помощи” . Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР “О здравоохранении” , т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия “Положения” с диспансерного психиатрического учета было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.

Согласно “Положению”  недобровольная госпитализация (без  согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных  систем организации психиатрической  помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В России подавляющая  масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской  модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение  в этической оправданности в  условиях врачевания доктрины “лжи во спасение “. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно  широко распространенным правовым и  этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема “информированного  согласия” является сквозной для  биоэтики в целом, где ее нормативное  содержание и получило детальную  разработку. В психиатрии получение  согласия больного на любое вмешательство  в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие  аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности  лечения и связанном с ним  риске и т.д.

Во-вторых, этико-юридические  основания позиции врача при  этом таковы: получение “информированного  согласия” больного - это обязанность  врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы  больного, применение особо опасных  видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым  последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

В-третьих, этико-юридические  основания позиции больного при  этом таковы: “информированное согласие” - это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ  от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения  умирающего больного есть его выбор  в пользу пассивной эвтаназии . В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической  и даже философско-культурной точек  зрения.

Новые аспекты при  обсуждении права больного на отказ  от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ “О психиатрической  помощи и правах граждан при ее оказании” говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может  служить основанием для решения  о выписке пациента. В случаях  совершения общественно опасных  действий таким больным, документально  засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения  об отказе или прекращении лечения  приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет  еще один аспект, связанный с многообразием  философских, культурных подходов к  природе душевных болезней вообще.

Система современных  принципов организации психиатрической  помощи включает ещё один важнейший  принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер  изоляции или стеснения допустимо  лишь при условии “этического  мониторинга” , непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как “химическое стеснение” . Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, координации т.д.

История психиатрии знает множество примеров, когда  безумию, помешательству, иррациональному  врачи пытались противопоставить в  качестве терапевтических средств  “…лечение жестокое, иногда смертоносное…” - массивные кровопускания, сильные  души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей  в лобных долях головного мозга) . Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения “хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!) , позвонков (!) , вывихи нижней челюсти и других суставов...” .

Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медико-этическая максима: “Никогда лекарство не должно быть горше болезни” , не может быть забыта!

Совершенно особая тема - злоупотребления психиатрией  в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в  политических целях, следует упомянуть, во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного  режима власти; во-вторых, на этический  и правовой нигилизм в среде отечественных  медиков; в-третьих, на монополизм в  отечественной науке, когда концепция  “вяло текущей шизофрении” , почти не встречало серьёзной критики.