Мышцы челюстно-лицевой области. Строение и функции височно-нижнечелюстного сустава

Карагандинский  Государственный Медицинский Университет

Курс  стоматологии детского возраста 
 
 
 

СРС

на тему 

«Мышцы челюстно-лицевой области. Строение и функции височно-нижнечелюстного сустава» 
 

Выполнил:

Врач-интерн Давыдов С.В.

607 гр. стом. ф. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Караганда-2010 

    Вместе с развитием лицевого  скелета происходит развитие  и рост мускулатуры челюстно-лицевой  области. Все мышцы лица развиваются  в процессе функционирования. Это  обстоятельство обусловливает нарастание объема мышц и дифференцировку их пучков.

  Развиваясь, мышцы влияют на лицевой скелет, на соединительную ткань, на кожу, что  определяет внешний вид лица. Взаимно  влияя друг на друга (скелет и мускулатура), органы челюстно-лицевой области приобретают определенную функциональную направленность.

         Нарушения в развитии скелета или мускулатуры ведут к аномалии-ному формированию органов, которые обладают сниженной работоспособностью и малой резистентностью к отрицательно воздействующим внутренним и внешним факторам. И как мы видим, не только отбеливающая зубная паста влияет на зубочелюстной области.  

  Мышцы челюстно-лицевой области развиваются  из мезенхимы, окружающей первую челюстную  дугу. Все мышцы челюстно-лицевой  области состоят из нескольких самостоятельных групп и объединяются в одно целое лишь с анатомической точки зрения и в соответствии с их конечной комплексной функцией.  

  К самостоятельным мышечным группам  относятся:  

  мимическая  мускулатура; 

  жевательная мускулатура;  

  мышцы язык;  

  мышцы мягкого неба;  

  мышцы глотки. 
 

  Деление это условно, как условно любое  выделение частей организованного  целого. Все эти мышцы принимают  участие в разнообразных сочетанных функциях органов этой области, и  каждая группа мышц имеет свою главную функциональную ориентацию. Так, например,мимические мышцы преимущественно участвуют в мимике, дыхании и речи,меньше - в жевании, жевательные - в жевании и речи, меньше - в дыхании.  
 

  Мускулатура является рабочим органом нервной  системы, работа ее происходит под влиянием центральной нервной системы на основе импульсов, как исходящих из внешней среды, так и возникающих в самом организме. У человека в связи с высокой дифференциацией головного мозга эти качества достигают наибольшего развития.  

  Подробное изучение мышц челюстно-лицевой области в норме и при патологических состояниях дает возможность рационально построить план лечения, включая миогимнастику. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

          Жевательные мышцы  

  Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) имеет треугольную форму и лежит в подвисочной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет начало от подвисочной поверхности, подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава; нижняя головка - к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные волокна направлены вперед и внутрь.

  При двустороннем сокращении выдвигает  нижнюю челюсть вперед, при одностороннем - смещает в противоположную сторону [Михайлов С.С, 1973].

  Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа).

  1. Двубрюшная мышца (m.digastricus): переднее  брюшко (venter anterior) начинается от двубрюшной  ямки нижней челюсти, заднее (venter posterior) - от сосцевидной вырезки  височной кости. Промежуточное  сухожилие, общее для переднего  и заднего брюшка, прикрепляется к большому рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

  2. Челюстно-подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по linea mylohyoidea. Волокна мышцы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов. Последний идет от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. При укрепленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть вниз и кзади.

  3. Подбородочно-подъязычная мышца  (m.geniohyoides) начинается от внутренней  подбородочной ости. Прикрепляется  к телу подъязычной кости. От  нижней челюсти мышечные пучки  направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади.

  4. Подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus) начинается от подбородочной  ости и, веерообразно расходясь,  прикрепляется к язычной фасции  на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпереди.

  5. Подъязычно-язычная мышца (m.hyoglossus) начинается от больших рогов  и верхнебоковых отделов тела  подъязычной кости. Направляется  вперед и кверху и вплетается  в толщу языка, прикрепляясь  к язычной фасции по краям языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и кзади.

  Две последние мышцы при одновременном  сокращении и укрепленной подъязычной  кости смещает нижнюю челюсть  кзади [Михайлов С.С, 1973]. 

       ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

  Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) был описан в 1802 г. анатомом П.А. Загорским.

  Особенности строения и функции ВНЧС обусловлены  силой и тонусом жевательных мышц, конфигурацией суставных поверхностей, формой внутрисуставного диска, сумки и связок, прикусом и т.п. Это единственный сустав, осуществляющий нетипичные движения в трех плоскостях.

  У маленького ребенка до 7 мес ВНЧС не имеет характерных для сустава  сформированных элементов — суставной головки, впадины. Суставная головка покрыта тонким слоем гиалинового хряща и надкостницей, а суставная ямка с суставным бугорком — только надкостницей с хорошо развитым камбиальным и фиброзным слоями. С возрастом вместо гиалинового на суставных поверхностях образуется соединительнотканный (волокнистый) хрящ. Суставная ямка плоская, суставные поверхности покрыты нежным соединительнотканным хрящом. Лишь с началом прорезывания постоянных зубов суставной отросток оформляется окончательно, суставная ямка становится глубже. Движения превалируют в передне-заднем направлении, а боковые почти отсутствуют. При этом очень хорошо иллюстрируется взаимосвязь анатомии и функции сустава. Грудной ребенок сосет молоко и не жует твердой пищи.  

  Благодаря таким движениям нижней челюсти (в передне-заднем направлении) ликвидируется врожденная физиологическая микрогения. Боковые движения необходимы для жевания твердой пищи. Поэтому с возрастом, при прорезывании зубов и укреплении жевательных мышц, функция сустава усложняется — развиваются движения в 3 плоскостях. 

  Мыщелковый  отросток является зоной продольного роста нижней челюсти. Инконгруэнтность сустава нивелируется благодаря капсуле и двояковогнутому диску. Задний свод суставной ямки граничит с барабанной полостью, что может способствовать распространению воспалительных процессов из сустава на ухо и наоборот. Вены сустава хорошо анастомозируют с венами среднего уха, слуховой трубы, наружного слухового хода, а также с крыловидным венозным сплетением. Венозная кровь, направляющаяся от органа слуха, вливается в венулы сплетения капсулы сустава и лишь потом, через суставные вены, достигает лицевой вены (эти пути проникновения инфекции надо помнить, так как именно они обуславливают распространение воспалительного процесса из одной анатомической области в другую). 
 

 Вены сустава  хорошо анастомозируют с венами среднего уха, слуховой трубы, наружного слухового хода, а также с крыловидным венозным сплетением. Венозная кровь, направляющаяся от органа слуха, вливается в венулы сплетения капсулы сустава и лишь потом, через суставные вены, достигает лицевой вены (эти пути проникновения инфекции надо помнить, так как именно они обуславливают распространение воспалительного процесса из одной анатомической области в другую).  

 Наиболее  сложным и интересным в анатомическом  аспекте и биомеханике движений сустава является заднее прикрепление внутрисуставного диска. Задняя зона прикрепления внутрисуставного диска — биламинарная зона. Биламинарная зона представляет место прикрепления заднего полюса диска к задней стенке нижнечелюстной ямки височной кости и головке нижней челюсти. Она представлена двумя связками. Верхняя связка прикрепляется сзади к барабанной части височной кости — задняя диско-височная связка (lig. meniscotemporale posterius). В ее составе преобладает эластин. 
 

 Длина ее волокон, по данным, полученным Хоткевич Е. Ф. (1975), равняется от 6,5 до 12,5 мм.  

 При смещении суставной головки и диска  вперед она натягивается и действует  как сила, противоположная силе сокращения латеральной крыловидной мышцы, а при закрывании рта возвращает диск в исходное положение. Этот механизм происходит благодаря тому, что в этой связке находится эластин.  

 Поэтому в  отличие от других суставов связочный  аппарат ВНЧС активно участвует при движениях нижней челюсти и оказывает решающее значение во взаимоотношениях головка-диск-суставная ямка. 

 Нижний слой биламинарной зоны состоит из коллагена  и прикрепляется сзади и снизу  суставного края головки — задняя диско-челюстная связка (lig. meniscomandibulare posterius) (рис. 1). При смещении суставной головки и диска вперед указанная связка смещается (одним концом) вперед вместе с ними и растягивается до определенного состояния, после чего она препятствует этому смещению (смещению диска кпереди).  

 По мере открывания рта внутрисуставной диск и головка  нижней челюсти синхронно двигаются  вперед и вниз по заднему скату  суставного бугорка височной кости  под действием сокращения латеральной  крыловидной мышцы и других мышц. Растяжение до определенного предела связок биламинарной зоны, в частности, задней диско-челюстной связки, замедляет смещение диска кпереди, но головка нижней челюсти продолжает движение до переднего полюса диска и устанавливается в области вершины суставного бугорка при максимальном открывании рта.

 Внутрисуставные связки оказывают решающее значение во взаимоотношении комплекса головкадиск-суставная  ямка. В частности, задняя диско-височная связка выполняет важную функцию  ретрактора диска при смещении головки  нижней челюсти назад (фаза закрывания рта). Задняя диско-челюстная связка играет большую роль в стабилизации внутрисуставного диска в комплексе головка-дискямка при движениях головки нижней челюсти вперед (фаза открывания рта).  

 При внутренних нарушениях ВНЧС, связанных с передним смещением внутрисуставного диска, ткани биламинарной зоны подвергаются адаптивным изменениям, которые включают утолщение стенок артериальных сосудов, что приводит к снижению кровотока и уменьшению количества эластических волокон (Hall M. B. и соавт., 1984). Уменьшение эластичности авторы связывают с увеличением количества коллагена. У больных с полным вывихом диска выявляется значительно меньше эластических волокон, по сравнению с частичной дислокацией внутрисуставного диска.

 Длина волокон задней диско-челюстной связки, по данным Хоткевич Е. Ф. (1975), равняется от 8 до 12 мм. Установлено, что ее длина неравномерна. Максимального значения она достигает в срединных отделах — 10,2–15,3 мм, а в латеральном и медиальном отделах имеет меньшие размеры — 6,0–11,9 мм (Михеев В. Г., 1989).  

 Таким образом, внутрикапсулярный связочный аппарат  ВНЧС состоит из шести связок:

 медиальной  диско-челюстной;

 латеральной диско-челюстной;

 передней  диско-челюстной;

 задней диско-челюстной;

 передней  диско-височной;

 задней диско-височной.

 Поэтому нельзя согласиться с мнением Гаврилова  Е. И. (1973, 1984), что «суставной диск, связанный  с латеральной крыловидной мышцей, координирует и стабилизирует движения нижней челюсти», а «связки сустава  при этом играют лишь вспомогательную роль».

 Наличие общих  источников анимальной (п. trigeminus) и вегетативной иннер-ации объясняет возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях ВНЧС. 

 Причинами заболеваний  ВНЧС у детей могут быть окклюзионные нарушения воспалительные процессы в зубо-челюстной области и жевательных мышцах ушиб и ранение сустава, в том числе и травмирование при тяжелых родах, одноразовые кратковременные перегрузки его, инфекционные, эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ и роста костей (несоответствие между ростом альвеолярного и мыщелкового отростков нижней челюсти), отиты.

  Перечисленные причины чаще наблюдаются в определенном возрасте. Так, например, воспалительные процессы, которые могут заканчиваться  тяжелыми осложнениями в суставе, преобладают у детей грудного возраста; травматические повреждения наблюдаются у детей 3-9 лет, что анатомически обосновано — наиболее слабым местом является шейка суставного отростка; окклюзионные нарушения чаще всего возникают при окончательных изменениях и формировании прикуса, что совпадает с периодом полового созревания.

  В XIX ст. Мюллер сделал первую попытку классифицировать болезни ВНЧС, отделив воспалительные заболевания суставов (артриты) от дистрофических (артрозов). Ныне в соответствии с наиболее распространенными классификациями различают такие нозологичные формы заболеваний ВНЧС: 
 
 

1. По этиологическим факторам:

а) врожденные пороки развития;

б) приобретенные заболевания:

• воспалительные (артриты);
• дистрофические (артрозы, вторичные деформирующие артрозы);
• воспалительно-дистрофические (артрито-артрозы).

2. По течению  заболевания: острые, хронические, хронические  в стадии обострения.
3. Анкилозы (фиброзные, костные):

• врожденные  и приобретенные;
• односторонние, двусторонние;
• воспалительные, травматические.

  Во  всех учебниках по хирургической  стоматологии анкилозы разделяют на врожденные и приобретенные. Однако под врожденными следует понимать анкилозы, возникающие в первые 3-5 мес после рождения и обусловленные травмированием сустава при родах и септическими состояниями. 
 
 
 
 
 

  Обследование  ВНЧС для выявления его заболеваний  проводят в такой последовательности: 

1- Опрос родителей  и пациента.

2. Обследование нижней части лица. Бимануально (после введения двух пальцев с обеих сторон в наружные слуховые ходы) анализируют движения нижней челюсти. Осуществляют пальпацию суставов и жевательных мышц, оценку прикуса и окклюзионных контактов зубов, определяют характер окклюзии.
3. При необходимости выполняют цитологическое исследование суставной

[ткости, механографию, электромиографию, артрографию, реографию, артро-

копию, рентгенографию BI1ЧС, томографию, ортопантомографию, спиральную кмпьютерную томографию в трех измерениях .У детей младшего возпста сделать рентгенограмму из-за лабильного психоэмоционального состояния трудно, поэтому перед проведением ее осуществляют седативную подготовку. 
 

   Существуют специальные рентгенологические укладки для выявления изменений в ВНЧС, снимки в укладке по Шуллеру проводят с открытым ртом, при этом определяются размеры верхне- и заднесуставной щели, характер смещения суставной головки (рис. 86).

   В укладке по Парма — с закрытым ртом — определяются контуры суставной щели, что позволяет обнаружить изменения в области суставной головки и суставной щели. Рентгенография костей черепа в прямой лобно-носовой проекции информирует о положении суставных головок при их травмировании. На орто-пантомограмме определяются мыщелковый и венечный отростки, но не всегда четко видны все элементы сустава. Поэтому если возникают трудности в диагностике заболевания ВНЧС, наиболее информативной будет компьютерная томография сустава в трех измерениях. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Изображение височно-нижнечелюстных суставов на спиральной компьютерной томограмме с мультипланарной реконструкцией 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список литературы:

1. Стоматология детского возраста. Руководство для врачей / Под ред. Т.Ф. Виноградовой. — М.: Медицина, 1987.
2. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина, 1982.
3. Арсенина О.И., Сахарова Э.Б. Лечебно-профилактические мероприятия при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. — М.: 2002
4. Коев Ж. Зубо-челюстные деформации. —София: Медицина и физкультура,  1973.
5. Курляндский В. Ю. Зубочелюстные аномалии у детей и методы лечения. Ортодонтия. — М.: Медгиз, 1957.