Оглавление 
 
 
 

Введение

     Страхование стимулирует развитие экономики  и снижает социальную напряженность  в обществе.

     Страхование существует столько, сколько существует само человечество. Основываясь на естественном стремлении человека как-то обезопасить себя и свое имущество от всякого рода бедствий, в процессе исторического развития оно приобрело характер высокопрофессиональной деятельности, породив особые страховые организации.

     Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Четко определено, что обязательное медицинское  страхование (ОМС) является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, что соответствует второму варианту построения отношений по п. 2 ст. 969 ГК РФ.

     С 1 января 2011 г. вступил в силу (за исключением  отдельных положений) Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»¹. Данным Законом устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования. Так, в частности, застрахованным лицам предоставлено право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года либо чаще, например, в случае изменения места жительства, а также на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в системе ОМС. Предусматривается введение страхового полиса, удостоверяющего право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ.

     Вышеизложенное  подчеркивает важность и актуальность изучения регулирования обязательного  страхования на современном этапе развития общества.

     Целью настоящей работы является анализ и  характеристика обязательного медицинского страхования.

     Для достижения поставленной цели в работе будут раскрыты следующие вопросы:

     - проанализировать особенности обеспечения системы здравоохранения на современном этапе;

     - раскрыть понятие, принципы и субъекты обязательного медицинского страхования;

     - охарактеризовать особенности единого страхового полиса для всех территорий России.

     Информационной  базой при написании работы послужили действующие нормативно-правовые акты Российской Федерации, учебные пособия по страхованию, социально-медицинской работе, а также статьи из научных периодических изданий.

1. Обеспечение  системы здравоохранения  на современном  этапе

     Здоровье  населения и здравоохранение считаются важнейшими компонентами политической системы любого цивилизованного государства, влияющими на все стороны его социально-экономической деятельности. Государственное управление в области охраны здоровья осуществляется посредством правовых, административных, экономических, социально-психологических механизмов.

     Сегодня система здравоохранения Российской Федерации находится в стадии кардинальных изменений. Целью осуществляемых реформ в этой области является создание реально эффективной социальной политики. Основные направления реформы, как показывает анализ работ², сконцентрированы на деятельности по совершенствованию законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан. Реализация этой работы предполагает:

     1) разработку научно обоснованной, практико-ориентированной концепции развития законодательства об охране здоровья граждан;

     2) систематизацию законодательства  в соответствии с разработанной  концепцией;

     3) разработку необходимых звеньев,  позволяющих признать законодательство о здравоохранении полноценно сбалансированной системой;

     4) разработку программ проведения  работ по модернизации и упорядочению  законодательства в целях обеспечения  структурного реформирования отрасли. 

     Таким образом, проведение реформы предполагается осуществить на основе правовых методов, что позволит создать четкую систему нормативных правовых актов (правовую вертикаль) и порядок их применения, отвечающих потребностям правового государства.

     Несмотря  на то, что в настоящее время  медицинская деятельность является, прежде всего, объектом правового регулирования, правоприменители и ведущие специалисты все чаще указывают на имеющиеся проблемы, связанные с регулированием правоотношений в области здравоохранения. Сквозной анализ действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья свидетельствует об имеющейся правовой основе для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. В то же время имеется противоречие между существующей правовой реальностью и разрабатываемой полномасштабной нормативной базой в сфере здравоохранения. Создание единого информационно-правового пространства, разработка стандартов и форматов функционирования специализированных медицинских систем, их физической инфраструктуры, программной среды, системы информационной безопасности приводят к диспропорциям в аналитической системе государственного управления в сфере здравоохранения.

     Сегодня для регулирования вопросов здравоохранения  применяются такие виды правовых актов, как:

     - Конституция РФ;

     - конституции и уставы субъектов  РФ;

     - конституционные законы (федеральные  и субъектов РФ);

     - законы (федеральные и субъектов  РФ);

     - указы Президента РФ;

     - постановления (Правительства, Главного  государственного санитарного врача);

     - распоряжения (Президента, Правительства,  глав администраций);

     - приказы, инструкции, указания (ведомственные);

     - акты представительных органов  местного самоуправления;

     - решения референдумов (волеизъявления);

     - договоры, соглашения внутригосударственные;

     - ратифицированные международные  договоры;

     - признанные нормы международного  права;

     - модельные законодательные акты (рекомендательные)³.

     работа по формированию национальной базы данных нормативно-правовых документов в отрасли здравоохранения в Российской Федерации начинает набирать силу. Планомерно заменяются устаревшие и разрабатываются новые нормативные правовые документы.

     В России обеспечение права граждан  на здоровье, на оказание им необходимой  медицинской помощи возложено на органы управления и лечебно-профилактические учреждения федерального и регионального здравоохранения. К отрицательным факторам, снижающим эффективность деятельности этих служб, следует отнести правовое несовершенство юридического обеспечения систем управления, финансирования и планирования в отрасли, а также наличие правового вакуума в вопросах устранения организационных недостатков функционирования его основных звеньев (подразделений, служб) при оказании населению различных видов медицинских услуг.

     Анализ нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности показал, что многие законы нацелены как раз на конкретизацию государственных гарантий медицинской помощи, на их соответствие имеющимся финансовым ресурсам.

2. Понятие, принципы и субъекты обязательного медицинского страхования

     Обязательное  медицинское страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

     Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены понятия: обязательного медицинского страхования как вида обязательного социального страхования, объекта и субъекта ОМС, страхового риска и страхового обеспечения, страховых взносов на ОМС, застрахованного лица, базовой и территориальных программ ОМС.

     Основная  причина неэффективности существовавшей до 2011 года модели медстрахования заключалась в том, что законодательством не были созданы условия, при которых центральным элементом системы ОМС являлся бы пациент как застрахованный гражданин и его потребности. Действительно, до 2011 г. право выбора страховой медицинской организации было закреплено одновременно и за гражданином, и за страхователем (работодателем или соответствующим органом исполнительной власти). Фактически же это привело к устранению граждан от участия в выборе страховой медицинской организации.

     Кроме того, отношения в системе строились по следующему принципу: больницы и поликлиники получали средства от страховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат на уже проведенное лечение, а качестве средств на предоставление медицинской помощи. То есть, по сути, применялся бюджетный (сметный) вариант финансирования, при котором лечебные учреждения не были заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг.

     На  современном этапе развития общества намечено финансировать оказанную услугу, а не медучреждение. Закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи.

     Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ урегулированы отношения, касающиеся финансового обеспечения ОМС:

     - порядок формирования средств ОМС;

     - размер страхового взноса неработающего населения;

     - период, порядок и сроки уплаты страховых взносов;

     - ответственность за нарушения в сфере уплаты страховых взносов;

     - порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи при ОМС.

     В течение 2011-2012 гг. за счет повышения на 2% страховых взносов на обязательное медицинское страхование в здравоохранение будет направлено порядка 460 млрд. руб. дополнительно.

     Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» законодательно закрепил следующие принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:

     - всеобщий характер обязательного медицинского страхования,

     - государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков,

     - автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования.

     Статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрены основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:

     1) обеспечение за счет средств  ОМС гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

     2) устойчивость финансовой системы  ОМС, обеспечиваемая на основе  эквивалентности страхового обеспечения  средствам ОМС;

     3) обязательность уплаты страхователями  страховых взносов на ОМС в  размерах, установленных федеральными законами;

     4) государственная гарантия соблюдения  прав застрахованных лиц на  исполнение обязательств по ОМС  в рамках базовой программы  ОМС независимо от финансового  положения страховщика;

     5) создание условий для обеспечения  доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

     6) паритетность представительства  субъектов ОМС и участников  обязательного медицинского страхования  в органах управления ОМС.⁴

     Реформирование системы обязательного медицинского страхования является составной частью масштабной реформы здравоохранения в Российской Федерации. Есть надежда, что принятое законодательство, являющееся первым шагом, активно разовьет движение в сторону эффективной системы здравоохранения. В этой новой системе в центре внимания должно быть здоровье пациента. И именно пациент должен решать, к какому врачу, в какую поликлинику ему обратиться. Выбор пациента не должен быть ограничен медицинскими учреждениями, находящимися в регионе, где он зарегистрирован или проживает.

     Изменение системы финансирования, когда не государство, а пациент становится источником привлечения средств, автоматически  влечет за собой конкуренцию между  организациями здравоохранения. Только в таких условиях будет повышаться качество медицинских услуг, что положительно скажется на здоровье нации в целом.⁵

     Субъектами  обязательного медицинского страхования  являются (п. 1 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ):

     - Застрахованные лица. Перечислим только те категории, которые непосредственно касаются аптечных организаций. Согласно ст. 10 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением отдельных случаев), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом № 4528-1⁶:

     1) работающие по трудовому или  гражданско-правовому договору, предметом  которого являются выполнение  работ, оказание услуг, а также  по договору авторского заказа  или лицензионному договору;

     2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты).

     - Страхователи. Согласно ст. 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями для работающих граждан являются:

     1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

     а) организации;

     б) индивидуальные предприниматели;

     2) индивидуальные предприниматели.

     - Федеральный фонд. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

     Участниками обязательного медицинского страхования являются:

     - Территориальные фонды. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

     - Страховые медицинские организации. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

     Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

     - Медицинские организации. К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

     1) организации любой предусмотренной  законодательством РФ организационно-правовой  формы;

     2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской  практикой.

     Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.⁷

3. Единый страховой полис для всех территорий России

     Одним из больших недостатков существующей системы является невозможность  получить медпомощь по полису обязательного медицинского страхования, находясь в другом регионе. До 2011 года полис обязательного медицинского страхования не является единым для всех регионов России. Каждая страховая компания печатала для своих застрахованных собственные полисы, которые нужно было менять по мере того, как заканчивался срок их действия. При смене места работы человек обязан был сдать полис ОМС работодателю и получить новый там, куда он трудоустраивался. На это уходило время, в течение которого сотрудник, с чьей заработной платы уплачивались взносы в ФОМС, фактически не имел возможности получить медицинскую помощь. А при переходе в категорию неработающих он должен был получить полис в страховой медицинской организации, по результатам конкурса страховавшей неработающих граждан.

     Закон № 326-ФЗ предусматривает разработку базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования (ст. 3 Закона № 326-ФЗ). В гл. 7 Закона указано, какие виды помощи включаются в каждую из них.

     С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а  высокотехнологичная - с 2015 г. (ст. 51 Закона № 326-ФЗ).

     Программы утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая  программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта РФ. Субъекты получат право  добавлять в базовую программу виды медпомощи и страховые случаи, не входящие в ОМС, и дополнительно их финансировать.

     Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи Законом  № 326-ФЗ предусмотрено следующее: начиная с мая 2011 г. гражданам начали выдаваться полисы ОМС единого образца, гарантирующие получение бесплатной медпомощи по базовой программе ОМС в любом регионе страны независимо от места проживания застрахованного (ст. 45). На территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС, граждане могут рассчитывать на помощь в объеме территориальной программы ОМС (ст. 3). Полис можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь (п. 2 ст. 16).

     Замена  выданных и действующих региональных полисов ОМС на полисы единого образца будет производиться не аврально, а постепенно (ст. 51).

     Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»⁸. Единые требования к полису ОМС устанавливаются правилами ОМС. Таким образом, рассматриваемый Закон вводит полис ОМС нового образца. Такой полис действует на всей территории РФ. А главное - его не надо будет менять при смене места работы.

     Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами ОМС, заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в ТФОМС. В день получения заявления страховая медицинская организация или при ее отсутствии ТФОМС выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами ОМС.

     Электронный полис будет действовать на всей территории России. Внешне «заменители» привычных нам бумажных документов напоминают пластиковые карты с чипом и представляют собой электронную карту единого образца. Этот полис предназначен для машинного считывания информации о пациенте.

     Новый бессрочный полис будет действовать, даже если человек не успел застраховаться в страховой компании. Он послужит гарантом получения медицинской  помощи в любом регионе страны независимо от места проживания и будет выдаваться всем - как работающим гражданам, так и безработным. Замена полиса предполагается только по причине его утраты или износа, изменения фамилии, имени, отчества застрахованного. При смене страховой медицинской организации, места жительства, статуса застрахованного замена не предусматривается.⁹

     Полисы  ОМС старого образца, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до вступления в силу Закона № 326-ФЗ, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца или универсальные электронные карты гражданина Российской Федерации. Все лечебные учреждения после 1 января 2011 г. обязаны принимать пациентов по старым полисам.

     Полисы  подлежат замене, если человек хочет  сменить страховую организацию, либо истечет срок их действия, либо в случае смены жительства. Чтобы не возникло проблем с оказанием медицинской помощи, всем гражданам, застрахованным в системе ОМС, следует заглянуть в документ и поинтересоваться датой окончания его действия. Полная замена «бумажных» полисов старого образца на электронные карты должна закончиться к 1 января 2014 г.

     С 1 января 2012 г. полис ОМС будет  включаться в состав универсальной  электронной карты гражданина в  соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (ст. 45 Закона № 326-ФЗ).

     Москва  перейдет на универсальную электронную  карту в течение 2011 г. Она начнет заменять москвичам полис обязательного  медицинского страхования и свидетельство пенсионного страхования. Кроме того, с помощью этой карты можно будет оплатить проезд в городском транспорте и реализовать свое право на получение большинства государственных услуг. Новый электронный документ сохранит все возможности, которые сегодня предоставляет социальная карта москвича.

     С 2014 г. на территории России начнет действовать  единая универсальная карта «три в одном», включающая медицинский полис, полис пенсионного страхования, информацию о полагающихся человеку льготах.¹⁰