Обязательное медицинское страхование. 3

Нижегородский институт менеджмента  и бизнеса

Кафедра экономики

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

по предмету: «Основы управления социального страхования»

на тему: «Обязательное медицинское страхование»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Серова О.В.

33 поток ФММ Автозавод

Проверила: Медведева Н.Е.

 

 

                                                                                   

 

 

 

Нижний Новгород

2013 г.

Содержание

 

Введение 3

Система медицинского страхования  в РФ 4

Субъекты и участники  обязательного медицинского страхования 7

Права граждан в системе  ОМС 10

Основные функции и  задачи ОМС 12

Основные задачи модернизации здравоохранения 15

Заключение 18

Список используемой литературы 20

 

Введение

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации").

С 1993 года в нашей стране появилась страховая система  здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются  за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

В Российской Федерации медицинское  страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое  предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) - удовлетворение минимально необходимой потребности населения  в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя  затрат на медицинскую помощь. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

 

Система медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование  представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его  необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

При медицинском страховании  организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система  медицинского страхования предусматривает  административно-хозяйственную самостоятельность  лечебно-профилактических учреждений, без дефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в  формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные  органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем  в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской  помощи по поводу заболевания. Страховое  возмещение здесь приобретает форму  оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование  проводится за счет отчисления от прибыли  предприятий или личных средств  населения путем заключения соответствующих  договоров. Договор о медицинском  страховании представляет собой  соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское  страхование носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам  необходимый объем, качество и условия  оказания лечебно-профилактической помощи. Добровольное медицинское страхование  дополняет обязательную форму. Через  добровольное медицинское страхование  обеспечиваются дополнительные (сверх  установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают  органы государственного управления (для  неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской  деятельностью, и лица свободных  профессий.

При добровольном медицинском  страховании в качестве страхователей  выступают граждане, обладающие гражданской  дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые  медицинские организации выступают  в качестве юридического лица, осуществляющего  медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

 

Субъекты и  участники обязательного медицинского страхования

В качестве субъектов обязательного  медицинского страхования медицинского страхования Федеральным законом  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) определены застрахованные лица, страхователи, Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские  организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании  заключенных в его пользу между  участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 11 Федерального закона страхователями для  работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной власти субъектов  Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – являются  страховые  организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере  страховой деятельности.

Для целей Федерального закона к медицинским организациям в  сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования, организации  любой предусмотренной законодательством  Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской  практикой.

В обязанности страховой  медицинской организации входит:

Осуществление обязательного медицинского страхования застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

Оформление (переоформление), выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

Ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования;

Сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах;

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи по обращению застрахованных лиц, о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом. Предоставлять информацию каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос по электронной почте или через информационно-коммуникационную сеть (Интернет) в режиме вопросов-ответов не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем получения вопроса;

Размещение на собственном официальном сайте в сети Интернет и доведение иными, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, до застрахованных лиц сведений и информации о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц;

Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях;

Осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

Иные обязанности, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

 

Права граждан  в системе ОМС

В соответствии с Федеральным  законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право  на:

  1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    1. на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    2. на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Основные функции  и задачи ОМС

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

  • Осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  • Разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
  • Осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
  • Выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
  • Осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
  • Осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
  • Осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
  • Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
  • Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
  • Осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
  • Организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
  • Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
  • Обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
  • Участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
  • Ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.
  • Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:
  • Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации";
  • Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
  • Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

 

Основные задачи модернизации здравоохранения

в период 2011 – 2012 годов

В соответствии со статьей 50 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» в период 2011-2012 годов планируется направление  в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования  предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 и 2012 годы средств  в размере 460 млрд. рублей на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов  Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений здравоохранении, оказывающих медицинскую помощь (далее – программы модернизации здравоохранения).

Указанные средства будут  формироваться в соответствии с  Федеральным законом от 24.06.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального  страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования» за счет доходов, поступающих  в бюджет Федерального фонда обязательного  медицинского страхования от средств страховых взносов в размере два процентных пункта.

Средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования планируется направлять на совершенствование оказания медицинской  помощи, входящей в базовую программу  обязательного медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, работающих в системе обязательного  медицинского страхования, на следующие  цели:

  1. Укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов (техническая готовность указанных объектов на 1 января 2011 года должна составлять не менее 80 процентов фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
  2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
  3. Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Приоритетом программ модернизации здравоохранения установлено совершенствование  оказания медицинской помощи при  заболеваниях, являющихся причинами  высокой смертности и определяющих высокий уровень потери трудового  потенциала страны (заболевания системы  кровообращения, онкологические заболевания, заболевания костно-мышечной системы  и осложнения в ходе беременности, родов и в послеродовой период, медицинское сопровождение новорожденных, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела, детские заболевания).

В целях обеспечения выполнения перечня поручений Президента Российской Федерации (от 06.12.2010 №Пр-3534) по реализации Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 30 ноября 2010 года в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено не менее 25 процентов средств, совокупно выделяемых на модернизацию здравоохранения в период 2011 – 2012 годов (до 100 млрд. руб.): на развитие медицинской помощи детям и новорожденным, в том числе на оснащение учреждений родовспоможения современным оборудованием для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, развитие неонатальной хирургии, паллиативной помощи детям, а также на обеспечение проведения начиная с 2011 года углубленной диспансеризации подростков и снижения числа абортов.

В 2011 – 2012 годах также  будут осуществлены мероприятия  по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений, которые оказывают медицинскую  помощь и полномочия собственника которых осуществляют Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральное медико-биологическое агентство. Разработку и утверждение программ модернизации ФГУ осуществляет Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Финансовое обеспечение  указанных программ предусматривается  за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на укрепление материально-технической  базы учреждений здравоохранения и  внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

 

Заключение

Медицинское страхование  в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.

Обязательное медицинское  страхование обеспечивает всем гражданам  РФ равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством  РФ.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования создан в 1991 г. в соответствии с Законом  «Об обязательном медицинском страховании  в РСФСР» от 28.06.1991г. В законе определены правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности  населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических  условиях и обеспечивает конституционное  право граждан РФ на медицинскую  помощь. Цель Закона – гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

Территориальный фонд ОМС  является основным организаторским  звеном. Он осуществляет регистрацию  плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне.

Средства ФОМС составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое  пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в-третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров.

Финансовые ресурсы, предназначенные  для ОМС, направляются в федеральный  внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования, который предназначен для финансирования страховыми организациями  медицинской помощи и иных услуг  в соответствии с договорами обязательного  медицинского страхования. Финансовые средства ФОМС находятся в государственной  собственности и не входят в состав федеральных и региональных бюджетов.

 

Список использованной литературы

  1. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
  2. Официальный сайт Фонда обязательного медицинского страхования, http://www.ffoms.ru.
  3. http://ru.wikipedia.org/wiki/Медицинское_страхование
  4. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность

 


Обязательное медицинское страхование. 3 📙 Реферат → 🆔 171601

Обязательное медицинское страхование. 3 📙 Реферат → 🆔 171601