Обязательное медицинское страхование. 16

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского страхования

1.2 ОМС: сущность и цель

1.3 Страхователь по ОМС: его  права и обязанности

1.4 Система ОМС в России

2. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Принципы организации обязательного медицинского страхования в России

2.2 Проблемы и перспективы развития ОМС в России

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Зарождение элементов социального  страхования и страховой медицины в России началось еще в XIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились  первые кассы взаимопомощи. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР  «О медицинском страховании граждан  РСФСР» 28 июня 1991г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного  медицинского страхования в нашей стране.

ОМС - вид обязательного социального  страхования, представляющий собой  систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение, при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  ОМС в пределах территориальной  программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных  Федеральным законом, в пределах базовой программы ОМС.

Медицинское страхование позволяет  гарантировать гражданину бесплатное предоставление определенного объёма медицинских услуг при возникновении  страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой  медицинской организацией. Последняя  несет затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента  уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Цель данной работы состоит в  определении необходимости и  развитии обязательного медицинского страхования (ОМС). Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского  страхования

Для того чтобы понять особенности  современной системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации, необходимо обратиться к истории  данного явления. Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет довольно давнюю традицию. Еще  в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

Однако форму медицинского страхования  социальная помощь при болезни приобрела  только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно  проявлять себя профсоюзное рабочее  движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс.

Пионерами в области больничного  страхования выступили Англия и  Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный  закон об обязательном больничном страховании  рабочих.

Что касается отечественного опыта, то становление системы помощи населению  при болезни в России связывается, в первую очередь, с развитием  в конце XIX века земской медицины, дотируемой за счёт казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения - главным образом, в силу непродолжительности периода  пореформенного капиталистического развития и аграрного характера страны.

В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга начали создаваться  фабричные страховые кассы на принципах, аналогичных западноевропейским. В 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывавшие 1961 тыс. членов.

Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия декрета  о введении государственной монополии  в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счёт средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств  и социальных фондов самих предприятий.

В 1991 году, в период проведения экономических  и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных  и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений, был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

Систему ОМС дополняет добровольное медицинское страхование (ДМС). Пакет "добровольного" обслуживания значительно  шире, нежели тот, на который распространяется ОМС. Правила ДМС разрабатывают  страховые компании, то есть ДМС  проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона "О страховании", при этом отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

1.2 ОМС: сущность и  цель

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское  страхование является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность  ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция  РФ, Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. №1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые  правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в  сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования  предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами  обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации  в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства  РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа  ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

- стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы  обязательного медицинского страхования  является вопрос о субъектах (участниках) и объектах медицинского страхования. В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого  и его возраста, определяющих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятия спортом и т.д.)

Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

1.3 Страхователь по ОМС:  его права и обязанности

Страхователь - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация (СМО) - лечебно-профилактическое учреждение. Страхователь по ОМС - в Российской Федерации - субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или  орган местного самоуправления в  отношении неработающих граждан, проживающих  на соответствующей территории; (2) организации; (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей; (4) нотариусы, занимающиеся частной  практикой; (5) адвокаты; (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с  работниками и выплачивающие  по ним страховые платежи,- в отношении  своих работников, а также в  отношении самих себя для категорий (3-5).

Права страхователя:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой медицинской организации;

- контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании. Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО. В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданина на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон - страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя:

- зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

- заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

- вносить страховые взносы в установленном порядке;

- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

- предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС - самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном  учреждении, реализующим государственную  политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с  потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь - связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ. Главная обязанность страхователя - заключить договор ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию.

1.4 Система ОМС в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации. Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году. Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральные и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

По данным форм ведомственного статистического  наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного  медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего - 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда - 26 367, 8 млн. рублей.

Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО. Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС - 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих - 57 217,5 тыс. человек, неработающих - 82 128,5 тыс. человек.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного  поступило налогов и взносов  на ОМС неработающего населения  в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС - 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год".

На 1 января 2008 года работу по организации  и проведению вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. Страховщиками выступают страховые  медицинские организации (СМО) - юридические  лица, осуществляющие обязательное медицинское  страхование населения на некоммерческой основе и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься данным видом деятельности.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями  на долю 14% наиболее крупных страховых  медицинских организаций приходится свыше 72% застрахованных, из которых  страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ - 15,7 млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ - 11,4 млн. челок (8,2%).

В структуре поступлений средств  основную долю составляют страховые  платежи - 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них  на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,7%.

С 2011 года произошло увеличение ставки обязательного медицинского страхования  с 3,1 процента до 5,1 процента - более  чем в полтора раза. А в 2010 году ставка была на прежнем уровне. Это  решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией  в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса.

2. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Принципы организации обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.

Можно выделить следующие принципы обязательного медицинского страхования:

1. Обязательное страхование устанавливается  законом, согласно которому страховщик  обязан застраховать соответствующие  объекты, а страхователи - вносить  причитающиеся страховые платежи.  Закон обычно предусматривает:

- перечень подлежащих обязательному  страхованию объектов;

- объем страховой ответственности;

- уровень или нормы страхового  обеспечения;

- порядок установления тарифных  ставок или средние размеры  этих ставок с предоставлением  их дифференциации на местах;

- периодичность внесения страховых  платежей;

- основные права и обязанности  страховщика и страхователей.  Закон, как правило, возлагает  проведение обязательного страхования  на государственные страховые  органы.

2. Сплошной охват обязательным  страхованием указанных в законе  объектов. Для этого страховые  органы ежегодно проводят по  всей стране регистрацию застрахованных  объектов, начисление страховых  платежей и их взимание в  установленные сроки.

3. Для ОМС характерна автоматичность  распространения обязательного  страхования на объекты, указанные  в законе. Страхователь не должен  заявлять в страховой орган  о появлении в хозяйстве подлежащего  страхованию объекта. Данное имущество  автоматически включается в сферу  страхования. При очередной регистрации оно будет учтено, а страхователю предъявлены к уплате страховые взносы. Так, например, действующее законодательство устанавливает, что строения, принадлежащие гражданам, считаются застрахованными с момента установления на постоянное место и возведения стен и крыши.

4. Действие обязательного страхования  независимо от внесения страховых  платежей. В случаях, когда страхователь  не уплатил причитающиеся страховые  взносы, они взыскиваются в судебном  порядке. В случае гибели или  повреждения застрахованного имущества,  не оплаченного страховыми взносами, страховое возмещение подлежит  выплате с удержанием задолженности  по страховым платежам. На не  внесенные в срок страховые  платежи начисляются пени.

5. Бессрочность обязательного страхования.  Она действует в течение всего  периода, пока страхователь пользуется  застрахованным имуществом. Только  бесхозное и ветхое имущество  не подлежит страхованию. При  переходе имущества к другому  страхователю страхование не  прекращается. Оно теряет силу  только при гибели застрахованного  имущества.

6. Нормирование страхового обеспечения  по обязательному страхованию.  В целях упрощения страховой  оценки и порядка выплаты страхового  возмещения устанавливаются нормы  страхового обеспечения в процентах  от страховой оценки или в  рублях на один объект.

По обязательному личному страхованию  в полной мере действуют принципы сплошного охвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеет строго оговоренный  срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса (например, по обязательному  страхованию пассажиров).

2.2 Проблемы и перспективы развития ОМС в России

С 2006 по 2011 годы вклад России в решение  проблем, связанных с распространением инфекционных болезней, составило более 450 млн. долларов США. Около половины этой суммы (217 млн. долларов США) идет на возмещение Глобальному фонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией средств, выделенных им на проекты в России. Значительная часть бюджетных денег направляется на реализацию нацпроекта «Здоровье». В то же время, несмотря на принимаемые меры, недостаточно масштабная реализация программ профилактики ВИЧ-инфекции и поведения, связанного с высоким риском распространения ВИЧ-инфекции, не позволяет остановить распространение ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации число новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за 2009 год, составило 57 911 случаев, что на 7,3% превысило аналогичный показатель предыдущего, 2008 года.

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.1% от фонда оплаты труда (федеральный  фонд 1.1% и территориальный фонд 2%) - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему  населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением  бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически  на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей  страхования. Это объясняется главным  образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей  органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов  и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного  медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора  страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда  система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы ОМС. Функции  государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.