Обязательное медицинское страхование: особенности, правовые основы и предоставляемые гарантии.

Содержание

Введение………………………………………………………………………..….3

1. Теоретическая часть……………………………………………………………4

1.1 Сущность и роль обязательного медицинского страхования……………...4

1.1.1 ОМС: программа, субъекты, объекты страхования………………………4

1.1.2 Система обязательного медицинского страхования в России…………...6

1.1.3 Отличительные особенности обязательного медицинского и добровольного медицинского страхования …………………………………..7

1.2 Организация обязательного медицинского страхования в России ……….8

1.2.1Нормативно правое регулирование обязательного медицинского страхования в России …………………………………………………………….8

1.2.2 Роль Фондов обязательного медицинского страхования в организации обязательно медицинского страхования в России……………………………...9

2. Практическая часть…………………………………………………………...12

2.1Динамика источников финансирования и расходования средств обязательного медицинского страхования в России за период 2012-2014гг..12

2.2 Перспективы развития обязательного  медицинского страхования в России……………………………………………………………………………15

Заключение……………………………………………………………………...17

Список использованной литературы………………………………………….18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Право на охрану здоровья граждан  Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39)[1]. Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако, бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

С 1993 года в нашей стране появилась страховая система  здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются  за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении.

В Российской Федерации медицинское  страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Целевое предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) – удовлетворение минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя затрат на медицинскую помощь. Актуальность темы данной работы объясняется тем, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка.

Объектом представленной работы выступает совокупность общественных отношений, складывающихся в сфере  медицинского страхования в России.

Предметом исследования являются особенности правового регулирования  ОМС в современных российских условиях.

Целью работы является обобщение  действующего законодательства по данному  вопросу, раскрытие основных характеристик  существующей в России модели медицинского страхования, выявление наиболее остро  стоящих вопросов по данной теме.

В соответствии с этой целью  автором поставлены следующие задачи:

- выявить правовые и организационные аспекты ОМС;

- рассмотреть проблемы, существующие в практике реализации ОМС;

- выявить особенности ОМС.

 

 

 

 

 

1. Теоретическая часть
1. Сущность и роль обязательного медицинского страхования
1. ОМС: программа, субъекты, объекты страхования

Обязательное медицинское  страхования является новым для  российской системы видом социального  страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи в пределах Федеральной и  территориальных программ и финансировать  профилактические мероприятия.

Федеральную программу  обязательного медицинского страхования  разрабатывает Министерство Здравоохранения  РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает:

1. Скорая медицинская  помощь при состояниях, угрожающих  жизни или здоровью гражданина  или окружающих его лиц, вызванных  внезапными заболеваниями, обострениями  хронических заболеваний, несчастными  случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и  при родах;

2. Амбулаторно-поликлиническая  помощь, включая проведение мероприятий  по профилактике, диагностике и  лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

3. Стационарная помощь:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- при патологии беременности, родах и абортах;

- при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

- при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений [8].

4. Стоматологическая помощь.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых [10].

Все виды скорой медицинской  помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями  предоставляется независимо от места  проживания и прописки бесплатно  за счет средств бюджетов соответствующих  территорий.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного  медицинского страхования, входят в  предмет права социального обеспечения.

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием. Задачи, функции, права  и обязанности страховой медицинской  организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение  о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства  Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация:

1) проводит расчеты и  оплачивает медицинские услуги  лечебно-профилактических учреждений;

2) реализует непосредственный  контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;

3) защищает права и  интересы своих клиентов;

4) обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Обязательное медицинское  страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и  ответственность сторон. Пациент  получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при  получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному  или страхователю в порядке, установленном  договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая [13].

1.1.2 Система обязательного медицинского страхования в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации [1].

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Законом "О  медицинском страховании граждан  в РФ" определён круг лиц, участвующих  в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной  власти, уплачивающие взносы на ОМС. С 2011 года страховые взносы увеличились до 34% (раньше ЕСН был равен 26%). Взнос в фонды обязательного медицинского страхования составляет 5,1%, в фонд социального страхования — 2,9%.

В системе обязательного  медицинского страхования по состоянию  на 1 января 2012 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 87 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 120 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 262 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том  числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан [4].

1.1.3 Отличительные особенности обязательного медицинского и добровольного медицинского страхования

1. И обязательное и добровольное медицинское страхование действует в силу закона, но добровольное медицинское страхование так же может действовать на добровольных началах.

2. ОМС носит сплошной  охват, в то время как ДМС  страхование могут осуществлять  страхователи по своему желанию.

3. Для ОМС характерна  автоматичность распространения  обязательного страхования на  объекты, указанные в законе. Страхователь  не должен заявлять в страховой  орган о появлении в хозяйстве  подлежащего страхованию объекта.  Данное имущество автоматически  включается в сферу страхования.  При очередной регистрации оно  будет учтено, а страхователю  предъявлены к уплате страховые  взносы. Так, например, действующее  законодательство устанавливает,  что строения, принадлежащие гражданам,  считаются застрахованными с  момента установления на постоянное  место и возведения стен и  крыши.

Для ДМС характерно добровольное участие в страховании в полной мере характерно только для страхователей. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует  заключение договора страхования по первому (даже устному) требованию страхователя.

4. ОМС будет действовать  независимо от внесения страховых  платежей, когда ДМС будет действовать  только при уплате разового  или периодических страховых  взносов.

5. ОМС носит бессрочный  характер, а ДМС всегда ограничено  сроком страхования.

6. Нормирование страхового  обеспечения по обязательному  страхованию. В целях упрощения  страховой оценки и порядка  выплаты страхового возмещения  устанавливаются нормы страхового  обеспечения в процентах от  страховой оценки или в рублях  на один объект.

По обязательному личному  страхованию в полной мере действуют  принципы сплошного охвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеет строго оговоренный  срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса (например, по обязательному  страхованию пассажиров).

Страховое обеспечение по добровольному страхованию зависит  от желания страхователя. По имущественному страхованию страхователь может  определять размер страховой суммы  в пределах страховой оценки имущества. По личному страхованию страховая  сумма по договору устанавливается соглашением сторон [15].

   

 

   1. 2. Организация обязательного медицинского страхования в России 

1.2.1 Нормативно правое регулирование обязательного медицинского страхования в России 

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское  страхование, является Закон РФ "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [2].

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое  включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального  страхования РФ), социальное обеспечение  из средств Государственного фонда  занятости населения РФ.

Согласно Закону "О  медицинском страховании граждан  в РФ", ОМС "обеспечивает всем гражданам  Российской Федерации равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счёт средств ОМС в объёме и  на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования".

В России действуют Федеральная и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Федеральная программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Правовыми основами обязательного  медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48);
• Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
• Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;
• Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, 
  утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС. [17]

1.2.2 Роль Фондов обязательного медицинского страхования в организации обязательно медицинского страхования в России

В 2009 году Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  осуществлял подготовку 12 законопроектов, 8 проектов постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, более 300 приказов и распоряжений.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования - самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей.   

Задачами фондов являются:

1) обеспечение реализации  Закона РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  и предусмотренных им прав  граждан;

2) достижение социальной  справедливости и равенства граждан  в получении медицинской помощи  определенного объема и качества;

3) обеспечение финансовой  устойчивости системы обязательного  медицинского страхования.

В задачи Федерального фонда  входит также участие в разработке и осуществлении государственной  финансовой политики в области медицинского страхования.

В функции фондов входят:

1) аккумулирование финансовых средств;

2) осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

3) выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов[9].

Финансовые средства фондов образуются за счет:

- страховых взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой;

- страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации и местной администрации на страхование неработающего населения (поступают в территориальные фонды);

- ассигнований из государственных и местных бюджетов;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств;

- иных поступлений.

Общий страховой тариф  взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой, в том числе размер взносов, поступающих  в Федеральный фонд, устанавливается  федеральным законом. Платежи на страхование неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся и студентов  дневных форм обучения, безработных) производятся органами исполнительной власти в пределах средств, предусмотренных  в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Сбор страховых взносов (платежей) осуществляется в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г [14].

В целях обеспечения граждан  медицинской помощью в гарантированном  на федеральном уровне объеме Федеральный  фонд выделяет дотации территориальным  фондам. Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным  объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива.

Территориальный фонд:

1. осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;
2. накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
3. организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;
4. совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов;
5. согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п.
6. разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты [16].

Федеральный фонд:

1. финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования;
2. утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан;
3. организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона;
4. изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Практическая часть

2.1 Динамика источников финансирования и расходования средств обязательного медицинского страхования в России за период 2012-2014гг.

В структуре проекта Федерального закона "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов" (далее - проект Закона) отражены основные характеристики бюджета ФОМС, перечни главных  администраторов доходов бюджета  ФОМС и главных администраторов  источников финансирования дефицита бюджета  ФОМС, распределение бюджетных ассигнований бюджета ФОМС по разделам, подразделам, целевым статьям расходов и видам  расходов классификации расходов бюджета.

Бюджет ФОМС на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов сбалансирован по доходам  и расходам и составляет:

в 2012 году - 891 729 020,6 тыс. рублей;

в 2013 году - 1 034 409 660,3 тыс. рублей;

в 2014 году - 1 188 488 720,6 тыс. рублей.

Минздравсоцразвития России письмом от 18 июля 2011 г. N 57-0/10/2-6955 направило на согласование в Правительство Российской Федерации проект Федерального закона "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" и материалы к нему. Законопроект был одобрен 21 сентября 2011 года. Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения установлен в размере 18 864,6 рубля.

Проект бюджета ФОМС сгруппирован по доходам и расходам в соответствии с Приказом Минфина России от 28 декабря 2010 г. N 190н "Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной  классификации Российской Федерации".

Предусмотрено ежегодное  увеличение прогнозируемого объема доходов бюджета ФОМС за счет увеличения взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%, увеличения в плановом периоде тарифа взносов на обязательное медицинское страхование для льготных категорий плательщиков и сокращения льготных категорий плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование в 2014 году, увеличения базы для начисления страховых взносов с 463 000,0 рублей в 2011 году до 512 000,0 рублей - в 2012 году, до 573 000,0 рублей - в 2013 году, до 641 000,0 рублей - в 2014 году:

- в 2012 году общая сумма  доходов - 891 729 020,6 тыс. рублей, или  на 555 760 720,6 тыс. рублей (на 165,4%) больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году общая сумма  доходов - 1 034 409 660,3 тыс. рублей, или  на 142 680 639,7 тыс. рублей (на 16,0%) больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году общая сумма  доходов - 1 188 488 720,6 тыс. рублей, или  на 154 079 060,3 тыс. рублей (на 14,9%) больше, чем в 2013 году.

В прогнозе доходов  бюджета ФОМС в 2012 году и плановом периоде 2013 - 2014 годов учтены поступления средств:

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование по тарифу 5,1%, уплачиваемые основной категорией плательщиков:

- в 2012 году на 68,3% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 11,6% больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году на 16,9% больше, чем в 2013 году;

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование по тарифу 5,1%, уплачиваемые по стоимости страхового года:

- в 2012 году на 76,4% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 0,3% больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году на уровне 2013 года;

• страховые взносы по пониженным тарифам:

- в 2012 году на 154,2% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 53,2% больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году на 13,9% больше, чем в 2013 году;

• межбюджетные трансферты, в том числе на компенсацию выпадающих доходов в связи с применением пониженных тарифов на обязательное медицинское страхование, с учетом законопроекта "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам установления тарифов страховых взносов в государственные внебюджетные фонды":

- в 2012 году на 145,1% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 2,7% меньше, чем в 2012 году, за счет завершения финансирования из федерального бюджета проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;