Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы

 

Министерство образования  и науки.

Государственное образовательное  учреждение

высшего профессионального  образования

«Омский государственный  институт сервиса»

Кафедра «Бухгалтерский учёт, анализ и аудит»

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 по дисциплине  «Страхование»

на тему  «Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:                                                                               студент 3-его курса гр. Б101

Смирнова Е. Д.

Проверил:

доцент Шевченко О. Ю.

 

 

 

 

 

 

Омск – 2012 г.

Содержание:

 

Введение…………………………………………………………………………...3

1. Принципы и задачи обязательного медицинского страхования в РФ .….…4

2. Основные проблемы обязательного медицинского страхования и пути их решения………………………………………………………………..…………..7

3. Перспективы развития обязательного медицинского страхования………..10

Заключение……………………………………………………………………….14

Список  литературы……………………………………………………………...15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного  медицинского страхования) явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

Развитие российского  общества на современном этапе характеризуется  экономическими, организационными и  функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования. Формирование цивилизованного  рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов не только затрагивают интересы каждого человека, но и предопределяют, в известной  мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения. Главная цель модернизации российского здравоохранения - доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения. Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи.

Целью работы является изучение сущности обязательного медицинского страхования, проблем и перспектив его развития в России. Из поставленной цели вытекают следующие задачи:

- рассмотреть принципы и задачи обязательного медицинского страхования;

- охарактеризовать основные проблемы;

- проанализировать перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

Работа состоит из трех разделов. Первый раздел характеризует понятие и сущность системы обязательного медицинского страхования. Второй раздел посвящен проблемам ОМС и путям их решения. Последний раздел характеризует перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.  Принципы и задачи обязательного медицинского страхования в РФ

 

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получения  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования  целесообразно рассматривать в  двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан  финансируется «снизу». Страховые  фонды образуются за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов  предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс  поступления финансовых ресурсов и  их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения  этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

Принципы обязательного  медицинского страхования и их сущность:

·   Всеобщность –  все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места  жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских  услуг, включенных в территориальные  программы обязательного медицинского страхования.

·    Государственность  – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной  собственности РФ, им управляет федеральные  и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские  организации. Государство выступает  непосредственным страхователем для  неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

·   Некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного  медицинского страхования.

·   Обязательность - Местные  органы исполнительной власти и юридические  лица (предприятия, учреждения, организации  и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в  территориальный фонд ОМС и в  определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/ или штрафа.

Объекты и субъекты медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация, медицинское учреждение.

Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения  со страховщиком в силу закона или  двусторонней сделки (договора страхования).

Страховщик - юридическое  лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством  РФ, созданное для осуществления  страховой деятельности (страховые  организации и общества взаимного  страхования) и получившее в установленном  законом порядке лицензию на осуществление  страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская  организация, которая оплачивает оказанную  ею застрахованным гражданам медицинскую  помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор  обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС –  это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту  жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и  иностранные граждане и лица без  гражданства, имеющие регистрацию  по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием. Задачи, функции, права  и обязанности страховой медицинской  организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение  о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства  Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицинской организацией реализуется через страховые  взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС  или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис  лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно  выдается дубликат. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Основные проблемы  обязательного медицинского страхования  и пути их решения.

 

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени  совпадает с обсуждением данного  вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Итак, каковы же проблемы обязательного  медицинского страхования (ОМС) в современной  России. Приведем их в следующем  порядке:

Проблема политическая –  существует политическое намерение  реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях  Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение  по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая  – существующая, в соответствии с действующим Законом “О медицинском  страховании граждан в РФ”  №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает  страхование неработающего населения  за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское  страхование не находит поддержки  ни у населения, ни у врачей. У  медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная  – созданная инфраструктура обязательного  медицинского страхования (далее –  ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем  исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять  свое функциональное предназначение в  полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки – все еще не удалось  обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к  медицинскому страхованию. Зачастую в  средствах массовой информации высказываются  поверхностные суждения по данному  сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными  людьми.

Проблема терминологическая  – существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения  что-либо менять.

Результаты сборов страховых  взносов и наличие задолженности  по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования  показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов  сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и  экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4 с.17.

Еще одна острая проблема - это  проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

исполнение Закона РФ «  О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов  РФ должно быть безусловным;

в связи с обеспеченностью  финансовыми средствами территориальных  программ ОМС, составляющей в среднем  по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть  об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в  условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в  России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования  предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и  клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской  помощи и обеспечение конституционных  прав населения РФ на гарантированный  государством объем медицинской  помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Перспективы развития обязательного медицинского страхования

 

Система здравоохранения  в России последние годы, кажется, пребывает в непрерывном состоянии  реформирования. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

Страховщиком по ОМС в  силу Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ является Федеральный фонд ОМС. Граждане получили право выбора страховой медицинской  организации, но условия ОМС во всех страховых медицинских организациях (СМО) примерно одинаковы (отличия могут  быть лишь в заботе о защите прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи), поэтому активного  перехода застрахованных из одной СМО  в другую не наблюдается, хотя отдельные  СМО активно агитируют граждан переходить к ним.

Основные задачи СМО сегодня  – информирование граждан об их правах в системе ОМС, выдача и  замена полисов ОМС, контроль качества медицинской помощи в медицинских  организациях и её оплата.

Перспективы развития ОМС  и планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается  значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение  к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные  расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней  на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии  оказания гражданам страны бесплатной  медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б)  ясными для населения, в) финансово  сбалансированными. Для людей  жизненно важно знать, что можно  получить на бесплатной основе  и за что придется заплатить.  Обращаясь в медицинскую организацию,  пациент должен иметь ясное  представление о мере своих  гарантий. И она должна быть  единой для всех;

- среди возможных вариантов  реформирования государственных  гарантий в настоящее время  четко обозначился один главный  – конкретизировать гарантии  оказания бесплатной медицинской  помощи по видам, объемам, порядку  и условиям ее оказания. По  каждому заболеванию устанавливается  набор услуг и лекарственных  средств, предоставление которых  гарантируется государством на  бесплатной основе. Этот набор  определяется на основе федеральных  медицинских стандартов, которые  конкретизируются медико-экономическими  территориальными стандартами, разрабатываемыми  и утверждаемыми субъектами РФ  и выполняющими функцию минимальных  социальных стандартов;

-  люди должны быть  уверены в том, что эти гарантии  будут реально обеспечены. Нужны  новые механизмы их реализации, в которых четко определены  роли тех, кто обеспечивает  соблюдение гарантий (роль врача,  администрации медицинской организации,  страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения  жалоб, санкции за нарушения  и прочее;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин  поймет содержание стандарта  во всех деталях, но  наиболее  важные для него наборы услуг  должны стать абсолютно прозрачными  и доступными для пациента. И  это вполне реально.

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой  (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления  этого важного перспективного направления  следующие:

- увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом  стоимости «страхового года» работающих граждан;

- отказ от регрессивной  шкалы налогообложения фонда  оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика  и переход к плоской шкале  налогообложения фонда оплаты  труда, независимо от размеров оплаты труда;

- установление четких  требований к размеру и механизмам  уплаты страховых взносов за  неработающее население, вносимых  из региональных бюджетов;

- установление единого  порядка определения субсидий  и дотаций регионам не только  из средств ФОМС, но и федерального  бюджета.

- увеличение доли государственного  финансирования здравоохранения   в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:

-отказ от методов сметного  финансирования сети медицинских  организаций;

-переход от метода  ретроспективного возмещения расходов  на медицинскую помощи (метод  «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной  помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости  отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается  вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между  Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного  государственного регулирования  платных медицинских услуг.

Государственное регулирование  платных услуг предполагает осуществление  следующих давно назревших действий:

-четкое определение перечня  медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках  государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%.  Напомним, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных  форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению  более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения  пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, – тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы  целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Оценка места и роли обязательного медицинского страхования  в финансировании системы здравоохранения  России показала его значимость в  современных условиях.

Реформирование российской системы здравоохранения повлекло за собой изменение основных источников ее финансирования. При существовавшем ранее бюджетном финансировании основным источником средств был  государственный бюджет. В настоящее  время перечень источников финансирования отрасли существенно расширился. Это - средства обязательного медицинского страхования, средства бюджетов разных уровней, личные средства граждан, средства добровольного медицинского страхования  и другие источники, не запрещенные  действующим законодательством.

Мировой опыт доказывает, что  система ОМС эффективно развивается  только при создании конкурентной среды  для страховых и медицинских  организаций, при широком внедрении  страховых принципов.

Для создания идеальной модели страховой медицины необходимо использование  «накопительного принципа» и  за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

Система обязательного медицинского страхования показала свою способность  к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров  внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения  в части сбора страховых взносов. Наметились новые пути развития обязательного  медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области  страхования и предоставление медицинских  услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2008. - №10. – С.48-51.

2. Право социального обеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. - 488 с.

3. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010

4. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. – Электрон. дан. – М., 2007

5. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ»