Ожоги и их профилактика

 Саратовский Государственный Медицинский Университет                                   

                                                                                    В.И.Разумовского                                

Кафедра скорой неотложной помощи и анестезиолого – реанимационной помощи 

                                                      Зав. кафедры заслуженный деятель                                       

                                                      науки РФ проф., д.м.н. Д.В.Садчиков   

                                              Преподаватель: асс., Александрович Л.М

                                            Реферат

     На тему: «Ожоги и их профилактика»                          

                                                      Выполнил студент 1 курса

                                               лечебного факультета  3  гр.

                                                                      Чехонацкий Илья 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                           Саратов 2011

Содержание

• 1. Значимость проблемы
• 2. Классификация
• 2.1 По глубине поражения
• 2.2 По типу повреждения
• 3. Прогноз
• 4. Определение площади поражения
• 4.1 Правило девяток
• 4.2 Правило ладони
• 4.3 Инструментальные методы
• 4.4 Измерение площади ожога с помощью специальных схем-силуэтов
• 5. Основные клинические проявления ожогов
• 6. Системные эффекты ожоговой травмы
• 6.1 Ожоговая болезнь
• 6.2 Синдром эндогенной интоксикации
• 6.3 Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис
• 7. Постановка диагноза
• 7.1 Оценка тяжести поражения
• 8.  Медицинская сортировка пострадавших
• 9.  Лечение
• 9.1 Первая помощь
• 9.1.1 Распространённые ошибки при оказании первой помощи
• 9.2 Первая врачебная помощь
• 9.2.1 Обезболивание
• 9.2.2 Обработка ожоговых ран
• 9.3 Квалифицированная врачебная помощь
• 9.3.1 Инфузионная терапия
• 9.3.2 Принципы местного лечения ожогов
• 9.3.3 Заживление ожоговой раны
• 9.3.4 Хирургическое лечение
• 9.3.5 Анестезия и обезболивание
• 10.  Реабилитация
• 11.  Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой травме.
• 12.  Литература

Ожог — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). Различают 4 степени ожога:

1. покраснение кожи,
2. образование пузырей,
3. омертвение всей толщи кожи,
4. обугливание тканей.

Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь  и глубже повреждение тканей, тем  тяжелее течение ожоговой травмы. Первая помощь при ожогах заключается  в прекращении воздействия внешних  факторов и обработке раны.

Особые формы — лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством

1. Значимость проблемы

Ожоги — одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Так, в России на 1997 год было зарегистрировано 507,6 тысяч человек, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов — трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения — одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков — основы клеток и тканей.

2. Классификация

Существует множество  классификаций ожогов, большая часть  из них основана на клиническом течении  и тактике врача при той  или иной ожоговой травме. Две наиболее распространённые и наглядные классификации — по глубине поражения и по типу повреждения.

Также условно можно  выделить термические, химические, электрические  и радиационные ожоги.

2.1 По глубине поражения

Поражения кожи при  ожогах первой, второй, третьей степени

На рисунке — трёхстепенная классификация, принятая в зарубежных странах.

Клинико-морфологическая  классификация, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 (1960) году (СССР, РФ):

• Первая степень. Поражается верхний слой ороговевающего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.
• Вторая степень. Повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели.
• Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма.
• Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами,волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.
• Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.
• Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

2.2 По типу повреждения

Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения:

• Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.
• Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2—3-й степеней.
• Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.
• Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2—4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.

Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ:

• Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее.
• Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется.
• Соли тяжёлых металлов. Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.
• Электрические и ожоги вольтовой дугой. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (Электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях, без прохождения тока через тело пострадавшего.

Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов:

• Световое излучение. Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время — обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения.
• Ионизирующее излучение. Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.
• Сочетанные. Поражение несколькими факторами различной этиологии — например, паром и кислотой.
• Комбинированные. Сочетание ожога и травмы другого рода — например, перелома.

3. Прогноз

Прогноз является важным фактором при постановке диагноза. Прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при  проведении медицинской сортировки, оно позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи. Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во многом определяет тактику дальнейшего лечения. Совокупная комплексная оценка состояния пострадавшего позволяет провести своевременную адекватную терапию, предотвратить или уменьшить тяжесть осложнений. Во многом прогноз определяется площадью и глубиной ожогов, наличием сопутствующих травм и заболеваний, общим состоянием организма.

4.Определение площади поражения

Важную роль в определении  тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади  ожога.

4.1 Правило девяток

Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела:

• площадь головы и шеи — 9 %,
• грудь — 9 %,
• живот — 9 %,
• задняя поверхность тела 18%,
• рук — каждая по 9 %,
• бедра — по 9 %,
• голени и стопы — по 9 %,
• промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела.

У детей эти пропорции  несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной кожи.

4.2 Правило ладони

Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78 — 1—1,2 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.

4.3 Инструментальные методы

В современной медицине также используются специальные  градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с  нанесённой на неё мерной сеткой накладывается  на ожоговую поверхность.

4.4 Измерение площади ожога с помощью специальных схем-силуэтов

В клиниках для вычисления площади ожога у детей пользуются специальной схемой Ланда и Броудера. Схема представляет собой силуэт человеческого тела. Различные степени ожогов штрихуются на этой схеме различным цветом, после чего происходит подсчет заштрихованной площади поверхности тела с помощью таблицы, на которой указаны площади поверхности различных участков тела.

5. Основные клинические проявления ожогов

Ожоговая травма в  зависимости от глубины поражения  и поражающего фактора может  проявляться разными клиническими формами. Некоторые из них способны изменяться, превращаясь в другие в процессе развития заболевания.

• Эритема. Представляет собой покраснение и отёк поражённой поверхности. Возникает при ожогах 1-й степени. Сопровождает все ожоговые повреждения.
• Везикула. Пузырёк с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса и заполнения промежутка лимфой или кровью при ожогах 2—3-й степеней. При ожогах 3-й степени везикулы могут сливаться в буллы.
• Булла. Относительно большой пузырь от 1,5 до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах 3-й степени.
• Эрозия. Поверхность, лишённая эпидермиса, как правило, кровоточащая или легко повреждающаяся. Может возникать при всех типах ожогов. Формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей.
• Язва. Напоминает эрозию, но превосходит её по глубине. Язва может продолжаться на всю глубину тканей, вплоть до кости. Формируется на месте очагов некроза. Величина зависит от размеров предшествующего некроза.
• Коагуляционный некроз («сухой некроз»). Гибнет и высыхает поражённая ткань. Из мёртвых и высохших тканей формируется чёрный или тёмно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путём.
• Колликвационный некроз («влажный некроз»). При обилии мёртвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мёртвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Поражённый участок распухает, приобретает зеленовато-жёлтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Лечение данного типа некроза более трудное, он склонен к распространению на здоровые ткани.

6. Системные эффекты ожоговой травмы

Ожоговая травма — это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. Последствия ожоговой травмы можно разделить на три большие группы: ожоговая болезнь, синдром эндогенной интоксикации и ожоговая инфекция с ожоговым сепсисом.

6.1 Ожоговая болезньё

Ожоговая болезнь  является комплексным ответом организма  на ожоговую травму. Это состояние  возникает при поверхностных  ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3—4-й степеней) — более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей; у ослабленных лиц с сопутствующими заболеваниями может развиваться при глубоких ожогах 3 % поверхности тела. Выделяют четыре основных этапа развития:

1. Ожоговый шок. Длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения — гиповолемический, это прежде всего нарушение микрогемодинамики в результате патологического перераспределения кровообращения.
2. Острая ожоговая токсемия. Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще — 8—9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу.
3. Ожоговая септикотоксемия. Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры, развивающейся в ране.
4. Восстановление. Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.

Также ожоговая болезнь  может усугубляться различными осложнениями, которые разделяют на местные и общие, первичные и вторичные, ранние и поздние. В результате этих осложнений могут развиваться лимфаденит, гнойный целлюлит, абсцессы, гангрена конечностей

6.2 Синдром эндогенной интоксикации

Синдром эндогенной интоксикации — это комплекс симптомов, развивающийся в результате накопления продуктов катаболизма, уровень которых нарастает из-за недостаточной функции печени и почек, перегруженных обработкой и выведением продуктов распада повреждённых тканей.

6.3 Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис

Ожоговая травма стимулирует  все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой.

7. Постановка диагноза

При постановке диагноза врач оценивает глубину поражения, площадь ожоговой поверхности и, по возможности, поражающий фактор. Первый вопрос, на который должен ответить врач — не развилась ли у больного ожоговая болезнь. Если ожоговая болезнь есть или предполагается её развитие, то при формулировании диагноза её ставят на первое место. Также у больных с ожоговой болезнью развивается шок, что в свою очередь требует своевременной и адекватной терапии.

7.1 Оценка тяжести поражения

Для оценки тяжести  поражения и прогнозирования  дальнейшего развития заболевания  используют различные прогностические индексы. Они основываются на площади и глубине поражения, а некоторые из них учитывают возраст пострадавшего. Один из таких индексов — индекс тяжести поражения (ИТП).

При вычислении ИТП  каждый процент обожжённой площади  даёт от одного до четырёх баллов, в  зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения  дыхания — 15 баллов, с нарушением — 30, и т. д. ИТП интерпретируется следующим образом:

• < 30 баллов — прогноз благоприятный
• 30—60 — условно благоприятный
• 61—90 — сомнительный
• > 91 — неблагоприятный

8. Медицинская сортировка пострадавших

При одновременном  поступлении нескольких пострадавших проводят их сортировку. При этом их подразделяют на следующие группы (в  порядке приоритетности внимания):

• Тяжело раненые — с поверхностными ожогами более 20 % поверхности тела, глубокими ожогами более 10 % поверхности тела, ожогами верхних дыхательных путей. Нуждаются в неотложной медицинской помощи. Эвакуация санитарным транспортом в первую очередь.
• Поражённые средней степени тяжести — с поверхностными ожогами менее 20 % поверхности тела, с глубокими ожогами менее 10 % поверхности тела. Медицинская помощь может быть отсрочена. Эвакуация санитарным транспортом во вторую очередь.
• Легко раненые — с поверхностными ожогами менее 15 % поверхности тела, глубокими — не более 5 %, ожогов дыхательных путей нет. После оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение. Эвакуация санитарным транспортом в третью очередь или транспортом общего назначения в первую очередь.
• Смертельно раненые и агонирующие — лица с поражением более 60 % поверхности тела, с глубокими ожогами более 50 % тела, лица в возрасте старше 60 лет с 30—40 % поражения тела и ожогом дыхательных путей. С тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, травмами. В данной группе проводится только симптоматическое лечение. Эвакуация транспортом общего назначения или санитарным транспортом после эвакуации остальных групп пострадавших.

9. Лечение

При лечении ожоговых поражений важно определить правильную тактику врача, адекватно оценить  тяжесть состояния, глубину и  площадь ожоговой поверхности, наличие  сопутствующих заболеваний и  поражений.

9.1 Первая помощь

Важную роль играет оказание само- и взаимопомощи. Основной её целью является прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего. Так, например, при термическом ожоге  необходимо устранить контакт пострадавшего  с источником ожога и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 — 20 минут (только в том случае, если не нарушена целостность кожного покрова); актуально не позднее 2 часов после получения ожога), при электрическом поражении — прервать контакт с источником тока, при химических ожогах — смыть или нейтрализовать активное вещество и т. п.

На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Очень распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным — например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.

Не располагая навыками и необходимым оснащением и при  возможности получения первой врачебной  помощи в течение часа, не следует  проводить первичную обработку  раны самостоятельно. Без обезболивания этот процесс причинит дополнительные страдания больному и может привести к шоку или усугубить его. Также, при обработке раны неизбежно возникнет кровотечение и возрастёт риск инфицирования, если обработка проводится в полевых условиях.

9.1.1 Распространённые ошибки при оказании первой помощи

• Не оценивается  тяжесть сопутствующих травм. Прежде чем транспортировать больного, следует  проверить наличие переломов, вывихов, проходимость дыхательных путей.
• Введение препаратов, наложение мазей без понимания патологических процессов, происходящих с больным. Это приводит только к ухудшению состояния.
• Самостоятельное очищение ожоговых ран при отсутствии перевязочного материала и адекватного обезболивания.
• Неверное наложение повязок. Это приводит к усилению отёка и ухудшению состояния больного.
• Наложение жгута без крайней необходимости. Это приводит к усугублению течения ожоговой болезни, ухудшению состояния и может впоследствии привести к потере конечности.
• Неправильная сортировка пострадавших. Оказание помощи в первую очередь тем, кто громко кричит и просит помочь, приводит к тому, что более тяжёлые больные, находящиеся без сознания или в шоке, погибают, не получив своевременной помощи.

9.2 Первая врачебная помощь

Первая врачебная  помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в  обезболивании, обработке и перевязке  ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке  в стационар.

9.2.1 Обезболивание

Препараты и способы  обезболивания отличаются в зависимости  от тяжести поражения. Обезболивание  может проводиться нестероидными  противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол — «перфалган»). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол).

9.2.2 Обработка ожоговых ран

После обезболивания  начинается обработка ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гигроскопичнойасептической повязкой. При наличии ожогов 2—4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка в случае загрязнения раны. Не нуждаются в профилактике столбняка лица, имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

9.3 Квалифицированная врачебная помощь

Представляет собой  лечение в хирургическом или  специализированном ожоговом стационаре. Можно выделить следующие направления  лечения.

9.3.1 Инфузионная терапия

Важное место в  терапии пострадавших от ожогов занимает инфузионная терапия. Пострадавший теряет много жидкости и белка через ожоговые поверхности, что усугубляет тяжесть его состояния. Раннее начало инфузионной терапии позволят уменьшить эти потери и предотвратить дальнейшее развитие ожогового шока. Показанием к инфузионной терапии является покрытие поверхностными ожогами более 10 % поверхности тела, глубокими — более 5 %. Проведение адекватной терапии требует введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение этих растворов высчитывается по различным формулам.

Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

Правило четырёх катетеров:

• Катетер в центральной вене (или в 1—2 периферических венах).
• Мочевой катетер.
• Гастральный (энтеральный) зонд.
• Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).

Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики:

• Артериальное давление (АД).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Центральное венозное давление (ЦВД) — косвенный показатель давления в левом предсердии и главный показатель преднагрузки сердца.
• Почасовой диурез.