Панкреатит
Реферат: Панкреатит
1. Классификация.
Панкреатит подразделяют на острый и хронический, первичный и вторичный, а
также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методике лечения.
1.1. Острый панкреатит.
Возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного
лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.
1.2. Хронический рецидивирующий панкреатит.
Это хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой
периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в
поджелудочной железе.
1.3. Хронический панкреатит.
Проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие
воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреатических протоках и
паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический
панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию
панкреатической эндокринной недостаточности.
2. Острый панкреатит.
Это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы обусловленное
ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
2.1. Клинико-морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита,
жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.
2.1.1. По распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.
2.1.2. По течению: абортивный и прогрессирующий.
2.1.3. Периоды заболевания:
- Гемодинамических нарушении (1-3 сут).
-
Функциональной
- Постнекротических осложнений (3-4 нед).
2.1.4. Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.
2.1.5. Осложнения: токсические (панкреатический шок. делириозный синдром,
печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические
(абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит,
аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).
2.2. Этиология.
2.2.1. Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей
(желчнока-менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный
эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной
железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих
органах, острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз,
эмболия), тяжёлые аллергические реакции, заболевания желудка и
двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярныи
дивертикул,дуоденостаз).
2.2.2. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока
панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковои
гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу
и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.
Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне
фатерова сосочка в 80% случаев: препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза
большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном
холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока
панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.
Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа
панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.
2.3. Патогенез.
2.3.1. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит
ферментам поджелудочной железы.
2.3.2. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием
демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.
2.3.3. Прогрессирующее течение заболевания характеризуется
панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением
деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
2.4. Клиническая картина.
2.4.1. Болевой синдром.
Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и
боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной
области.
Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение
пульсации брюшной аорты) Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов
зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнении.
При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются
пульс, температура тела и АД.
Наиболее выражен
болевой синдром при
эпигастральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10
сут. заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных
нервных окончаний в поджелудочной железе.
2.4.2. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или
желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора}, лице и
конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота
(симптом Грея Тёрнера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвальда
(петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для
панкреонекроза.
2.4.3. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при
панкреонекрозе – повышена.
2.4.4. Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение
температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия,
симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над
местными проявлениями заболевания.
2.4.5. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы
появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб,
воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
2.4.6. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать
кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии
(гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяются на
боковые отделы живота,
приводя к возникновению
Тёрнера.
Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит
к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена.
2.5.
Диагностика.
2.5.1. Анамнез.
Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом
большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем на 1-4 ч до
появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько
уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.
2.5.2. Лабораторные методы исследования.
α-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом
активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.
Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных
с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной α-
амилазы выявляют острый панкреатит.
В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические
процессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита
содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе
прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением
активности α-амилазы.
Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная
железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается
при остром паротите.
Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более
информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина.
Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетельствует о
наличии панкреатита.
2.5.3.Рентгенологические и специальные методы исследования.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики
панкреатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме
можно обнаружить следующие изменения:
- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще
обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих
алкоголем.
- скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса
внутри или около поджелудочной железы.
- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе
поджелудочной железы.
- смещение органов
брюшной полости вследствие
сальника и органов,
располагающихся в
поджелудочной железы.
- спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно
прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просвете
кишки.
- при хроническом панкреатите возникает симптом перевёрнутой тройки.
Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для
диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.
Возможно увеличение
радиуса подковы
отёка поджелудочной железы.
При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки —
сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки
двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной
воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.
При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анатомию
поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.
Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении,
практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной
веной — признаки острого панкреатита.
При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы
(например, изменение диаметра протока).
При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или
псевдокисты, содержащие жидкость.
При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической
жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение
эхогенности её ткани.
В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность
снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда
гипоэхогенны.
Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификаци» железы.
Жидкостная структура,
расположенная в ткани
кистой, абсцессом или лимфомой.
При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря (например, холецистит,
холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).
УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении ГШ в
кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние
органы трудно или невозможно.
КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность.
Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.
Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же как и
при УЗИ.
Введение в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать
поджелудочную железу.
Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление
сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола,
ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.
Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации
изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек
желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический),
оценивают состояние жёлчного пузыря.
2.6. Прогноз.
2.6.1. Признаки, выявляемые при поступлении:
- возраст старше 55 лет.
- количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л.
- концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.
- активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.
- содержание АСТ более 25 МЕ/л.
2.6.2. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:
- падение Нt на 10%.
- повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.
- концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.
- раО2 ниже 60 мм рт.ст.
- дефицит оснований больше 4 мэкв/л.
- потери жидкостей в третье пространство.
2.6.3. Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше
признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность
составляет практически 100%.
Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно
обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.
Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада
поджелудочной железы, поступающие в кровеносное русло.
2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с
гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы:
сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными
нарушениями, перитонитом и постнекротическими осложнениями.
2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом
отделении только консервативными методами.
Лечебное голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка
в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин),
ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный
форсированный диурез.
Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты:
папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в
терапевтических дозировках.
Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают
сосудистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.
Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью
купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней
секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди,
улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить
внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.
Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с
отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписывают в
удовлетворительном состоянии.
2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в
реанимационном отделении.
Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена
в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия,
реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики,
сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной
стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует
агрегации форменных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и
уменьшению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро
выводит их с мочой.
Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное,
десенсибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических
ферментов.
Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность
трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их
вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД —
суточная доза контрикала).
Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40
мг лазикса.
Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам
(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.
Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод ж
эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная
гипотермия.
Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует
болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства
крови и микроциркуляцию.
Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены
на выведение
из организма ферментов
токсинов, продуктов клеточного распада.
Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.
Проводят 3-5 сеансов.
В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое
дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как
при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).
2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза.
2.8.1. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания):
симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое
заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с
деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.
2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление
экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из
общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического
секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение
воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и
проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция
некротизированнои части поджелудочной железы.
2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют
операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия)
в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией,
дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом
и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения
ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения
некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной
железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,
улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её
лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы
некроза, становятся
очевидной неэффективность
части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности.
Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.
2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие
абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки
и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и
дренирование.
2.8.7. Определение раО2 рентгенография грудной клетки.
У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный
дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в
большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной
полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита
- Панкреатит. Клиника, диагностика, лечение
- Панкреатит собак
- Панк-хардкор как контркультура и как субкультура
- Панлейкопения
- Панлейкопения кошек
- Панлейкопения кошек
- Панлейкопения кошек
- Панариция
- Панда - уникальное животное. Причины сокращения количества особей в популяциях бамбукового медведя
- Пандуры
- Панели опций
- Панельные деревянные дома
- Панин, Николай
- Панк как субкультура
