ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

(ДИСТРОФИИ)

Дистрофия - (греч-dys - расстройство, trophe - питание).

Хронические расстройства питания могут быть двух видов:

1. Недостаточное питание - гипотрофия.

1. Избыточное питание - ожирение, паратрофия.

Дистрофические состояния снижают иммунитет, ухуд­шают течение острых заболеваний и предрасполагают к раз­витию хронических заболеваний.

ГИПОТРОФИЯ

Гипотрофия (hypo - ниже, trophe - питание) - это хро­ническое расстройство питания детей раннего возраста, свя­занное с недостаточным поступлением питательных веществ, нарушением их усвоения, обмена веществ, снижением имму­нитета, сопровождающееся задержкой физического и нервно-психического развития.

Частота гипотрофии составляет 10-12%.

Недостаточное обеспечение питанием детей во многих странах служит одной из многих причин заболеваемости и смертности в детском возрасте. Чаще всего это обусловлено неадекватным поступлением питательных веществ или на­рушением их всасывания, что вызывает соответственно на рушение ферментативной активности и подавление функции секреторных желез пищеварительного тракта, развитие дисбактериоза, снижение синтеза витаминов.

Негативные эмоциональные факторы и вредные пище­вые привычки также могут ограничивать поступление в ор­ганизм питательных веществ. Потребность в незаменимых питательных веществах увеличивается при стрессах, болез­нях, при использовании некоторых групп лекарственных средств, метаболических нарушениях, что также может при­вести к развитию гипотрофии.

Факторы риска развития гипотрофии:

Алиментарные факторы:

• количественный недокорм (гипогалактия у матери, вялое сосание, введение недостаточного количества смесей);
• качественный недокорм (дефицит белка, витаминов, мик­роэлементов);
• несбалансированность пищевого рациона.

Инфекционные факторы:

• внутриутробные инфекции, сепсис;
• инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта;
• пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей;
• другие очаги инфекции.

Многофакторные врожденные пороки развития:

пилоростеноз;

• врожденные пороки сердца;
• незаращение верхней губы, мягкого и твердого неба;
• наследственные аномалии обмена веществ;
• органические поражения центральной нервной системы;
• иммунодефицитные состояния;

Психосоциальные факторы:

• недостаточное внимание к ребенку;
• отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка;
• дефекты ухода и воспитания.
• несоблюдение режимных моментов;
• Нередко имеет место сочетание нескольких этиологиче­ских факторов.

Критерии гипотрофии основываются:на оценке анамнестических данных;

• на показателях отклонений от средних величин (массы тела, роста, окружности головы и динамики психофизи­ческого развития);
• на результатах сравнительных измерений окружности плеча и толщины кожной складки;
• по данным лабораторно-инструментальных исследований.

Для определения степени врожденной гипотрофии рассчитывается весо-ростовой показатель по формуле:

масса тела (г): на длину тела (см.);

В норме весо-ростовой показатель равен 60 - 80%.

При гипотрофии I степени - 59-55%;

При гипотрофии II степени - 54-50%;

При гипотрофии III степени - ниже 50%.

Уменьшение толщины кожной складки позволяет пред­положить белково-калорийную недостаточность, а ее увели­чение – ожирение.

Выделяют три степени тяжести гипотрофии:

Гипотрофия I степени - легкая степень.

Гипотрофия II степени - средняя степень.

Гипотрофия III степени - тяжелая степень.

Основные клинические проявления гипотрофии.

Гипотрофия Iстепени (легкая степень):

• дефицит массы тела составляет 11-20%;

• уплощена кривая нарастания массы тела, рост нормаль­ный;

• весо-ростовой показатель равен 59-55%;

• кожные покровы и слизистые бледной окраски, снижена упругость и эластичность кожи;

• подкожно-жировой слой на животе значительно истончен;

• тургор тканей и тонус мышц снижен;

• со стороны нервной системы: умеренная утомляемость, нарушение сна, раздражительность, беспокойство;

• психомоторное развитие соответствует возрасту.

Гипотрофия II степени (средняя степень):

• масса тела отстает на 21 -3 0%;

• кривая нарастания массы тела плоская, имеется отстава­ние в росте;

• весо-ростовой показатель равен 54-50%;

• кожа бледная с сероватым оттенком, легко собирается в складки;

• подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, спине, конечностях, но сохранен на лице;

• тургор тканей резко снижен; мышцы истончаются, гипотонус мышц приводит к увеличению живота, атонии ки­шечника;

• отмечается ломкость ногтей и волос;

• аппетит понижен, значительно нарушена толерантность к пище;

• стул неустойчивый, запор сменяется диспептическим стулом;

• со стороны нервной системы: ребенок крикливый, плак­сивый или вялый, безразличный к окружающему;

• нарушение терморегуляции (ребенок быстро перегрева­ется или переохлаждается в зависимости от температуры окружающей среды);

• психомоторное развитие: ребенок теряет свойственную возрасту активность и жизнерадостность, отстает в раз­витии моторных функций, постепенно перестает вста­вать, садиться, ходить;

• снижение иммунитета может привести к развитию воспа­лительных заболеваний: пневмонии, отиту, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефриту и др.

Гипотрофия III степени (тяжелая степень) характери­зуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает «скелетик, обтянутый кожей»;

• отставание массы тела составляет 31 % и более; кривая нарастания массы тела отрицательная, имеется резкое отставание в росте (от возрастной нормы ребенок отстает на 5-6 см и более); весо-ростовой показатель менее 50%; кожа серого цвета, сухая с цианотичным оттенком, эла­стичность ее утеряна, на туловище и конечностях она свисает многочисленными складками. Подкожно-жировой слой отсутствует не только на туло­вище, но и на лице, которое становится морщинистым и принимает старческий вид: лоб покрыт морщинами, носогубная складка глубокая, челюсти и скулы выступают, подбородок заострен, щеки западают, лицо ребенка на­поминает лицо старика - «вольтеровское лицо»; рот выглядит ярким, большим, в углах рта трещины, «рот воробья»; на слизистой полости рта молочница, стоматит; аппетит отсутствует, анорексия, стул голодный; мочеиспускание редкое, малыми порциями, моча пахнет аммиаком; нарушение терморегуляции, температура, в основном, понижена, но периодически она может повышаться без ясных причин; нарушение психомоторных функций, резкая задержка в развитии и утрата уже приобретенных навыков и умений, безразличие к окружающему, временами отмечается бес­покойство, голос при этом беззвучный, сиплый. Снижение иммунологической реактивности, легко разви­ваются токсические и септические состояния. Характерные изменения стула при гипотрофии:
• белковый стул (при однообразном молочном вскармли­вании): испражнения имеют сухой крошковатый вид с гнилостным запахом и щелочной реакцией или кал может приобретать мыльно-известковый вид;
• мучнистый стул (при преобладании углеводистой пищи): испражнения жидкие, желто-зеленого оттенка со слизью, кислой реакции;
• голодный стул: скудный, комковатый, обесцвеченный, но может перейти в диспептический (с гнилостным зло­вонным запахом, зеленого цвета и обильной слизью).

Лечение зависит от степени тяжести заболевания и на­правлено на выявление и устранение причинных факторов, организацию адекватного питания, оптимального ухода, ре­жима.

Лечение гипотрофии I степени:

1. Организация режима дня с учетом физического и нервно-психического состояния, а не календарного возраста ре­бенка.
2. Правильная организация питания: назначение в первые 3 дня более щадящего (по качеству) питания, учет объема и состава пищи с коррекцией на возрастную норму. В по­следующем, коррекция ингредиентов проводится путем расчета питания на 1 кг долженствующей массы тела. При недостатке в рационе питания белка вводятся допол нительно белковый энпит или молочно-кислые продукты: творог, кефир, белковое молоко. Жировой компонент восполняется сливками или жировым энпитом. При не­достатке углеводов - фруктовые, овощные и крупяные блюда. Расчет питания необходим каждые 7-10 дней, в зависимости от результатов лечения проводится коррек­ция. Период толерантности к пище 1-2 дня

3. Медикаментозная терапия:

Ферментотерапия (соляная кислота с пепсином, панкреа­тин, абомин, панзинорм) для улучшения переваривания пищи. Витаминотерапия.

Физиотерапия (УФО, лечебные ванны, массаж, гимна­стика).

Лечение гипотрофии I степени обычно проводится на дому под наблюдением врача и медицинской сестры.

Лечение гипотрофии II - III степени

1. Организация максимально щадящего режима.

2. Диетотерапия строится на принципах двухфазного питания: первая фаза - период выяснения толерантности к пище; вторая фаза - период усиленного питания.

Первая фаза - период выяснения толерантности:

• ребенка кормят часто через 2-2,5 часа, небольшими пор­циями, используя преимущественно грудное молоко или адаптированные кисломолочные смеси;

• при гипотрофии II степени первоначальное количество пищи не должно превышать ²/3 -¹/2 должного объема;

• при гипотрофии III степени в начале лечения назначают

20-30 мл грудного молока на одно кормление.

Период выяснения толерантности длится при гипотрофии II степени - 3-5 дней, при III степени - 7-10 дней. Количество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его до уточнения порога толерант­ности, а недостающий объем питания восполняют путем до­полнительного введения жидкости (энтерально или паренте­рально).

Энтерально вводят: 5% раствор глюкозы, оралит, регидрон. При выраженной диарее и рвоте, жидкость вводят парентерально - 5% раствор глюкозы, энпиты (смеси амино­кислот, гидролизаты белка, эмульгированных жиров).

Во второй фазе (период усиленного питания) расчет пи­тания проводят на долженствующую массу, а затем назнача­ется усиленное питание.

Прикормы при гипотрофии вводятся с большой осто­рожностью. В качестве первого прикорма рекомендуется вводить молочные каши, а через 7-10 дней вводят второй прикорм - овощное пюре.

Увеличение пищевой нагрузки белками, углеводами, жирами проводят под контролем копрограммы (один раз в 3-4 дня).

Критерии эффективности диетотерапии:

• нормализация аппетита;

• улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей;

• ежедневное увеличение массы тела на 25-30 граммов;

• улучшение эмоционального тонуса;

• активизация психомоторного развития;

• восстановление утраченных навыков;

• улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы).

3. Медикаментозная терапия:

Ферментотерапия (абомин, фестал, панзинорм, мексаза).

Витаминотерапия. Стимулирующая терапия (дибазол, пентоксил, апилак).

Симптоматическая терапия. Физиотерапия (во второй фазе усиленного питания).

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья будущих матерей.

2. Рациональное питание беременной, кормящей женщины и ребенка.

3. Оберегать ребенка от присоединения интеркуррентных инфекций.

4. Обеспечить ребенка адекватным состоянию и возрасту режимом и уходом.

ПАРАТРОФИЯ (Ожирение)

Паратрофия - это хроническое расстройство питания, в основе которого лежит избыток массы тела до 10%.

По внешнему виду ребенка сложно разграничить со­стояние упитанности и избыточного питания.

Масса тела и рост детей с паратрофией, как и размеры тела в целом, превышают средние показатели детей того же возраста, но это не является достоверным признаком ожирения.

Избыточное питание (ожирение) - это превышение мас­сы тела больше чем на 10% от возрастной нормы, при этом отмечается чрезмерное накопление жира в подкожной жиро­вой клетчатке и других тканях.

Ожирение чаще всего возникает на первом году жизни, затем в возрасте 5-6 лет, позже - в подростковом периоде.

Существует наследственная предрасположенность к ожирению. Если ожирение отмечается у одного из родителей, то у детей оно выявляется в 40% случаев; если оба родителя

тучные, то в 80%.

Частота ожирения у детей старше года, по данным раз­личных авторов, составляет от 6-20%.

Факторы риска развития ожирения:

• наследственная предрасположенность;

• нарушение функции центральной нервной системы;

• эндокринные нарушения;

• снижение двигательной активности;

• психоэмоциональные расстройства;

• пищевые пристрастия и традиции питания семьи (пере­едание, обильное застолье, большое количество кондитер­ских изделий в рационе и пр.).

Механизм развития.

Иногда причиной ожирения является то, что родители на первом году жизни прибегают к частому бесконтрольному кормлению из бутылочки, как к успокоительному средству беспокойного и раздражительного ребенка. Формируется по­стоянный очаг возбуждения в головном мозге, при этом лю­бой дискомфорт вызывает рефлекс поиска пищи. Ребенок постоянно требует еды, переедает, вследствие этого происхо­дит быстрое нарастание массы тела. Ожирению способствует раннее введение высококалорийной углеводистой У детей с ожирением риск раз­вития сахарного диабета выше в десятки раз.

Клинические признаки ожирения:

• превышение массы тела более чем на 10% по сравнению с возрастным стандартом (при этом учитывается длина тела, развитие мышечной системы);

• повышенное неравномерное отложение жира в подкож­ной жировой клетчатке, в области молочных желез у мальчиков (ложная гинекомастия), у девочек - в области плеч и бедер, отвислый живот, на боковых поверхностях живота - стрии; , непропорционально мелкие черты лица;

• ускоренный костный возраст;

• пубертатный период может начаться раньше;

• наружные половые органы у мальчиков кажутся непро­порциональными, так как половой член погружен в жи­ровую подушечку на лобке;

• отмечается повышение артериального давления;

• возможны психоэмоциональные расстройства.

Осложнения.

Нарушение функции опорно-двигательного аппарата, гипертоническая болезнь, вторичный диэнцефальный син­дром, нарушение функции половых желез, другие нарушения обменного характера.

Основные принципы лечения

1. Организация лечебного питания (диета №8).

2. Активный двигательный режим.

3. Лекарственные средства для лечения ожирения у детей использовать не рекомендуется, однако в последнее вре­мя появился новый препарат ксеникал, который вызывает блокирование липазы, предупреждающей всасывание жира.

1. Витамины группы В, С, А, Е.
2. Профилактика.

1. Сбалансирование питания.

2. Борьба с гиподинамией.

3. Ведение активного образа жизни.

4. Коррекция образа жизни семьи.