Переливание крови и ее компонентов

I. ВВЕДЕНИЕ 
 
 

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло  больного (реципиента) цельной крови  или ее компонентов, заготовленных  от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). 

Многие годы цельная кровь считалась универсальной  трансфузионной средой, обладающей многосторонним действием. Результатом этого стало  отношение к переливанию цельной  крови, как к процедуре несложной, с широким спектром показаний, основанных на предполагаемом заместительном, гемостатическом, стимулирующем, дезинтоксикационном и трофическом механизме ее действия. Столь широкое применение переливаний крови привело к возникновению значительного числа реакций и осложнений, суть которых стала ясной в результате ретроспективного анализа, а также достижений современной иммунологии. 

В настоящее  время переливание крови рассматривается  как ответственная операция трансплантации ткани организма со всеми вытекающими  из этого последствиями - возможны отторжение клеточных и плазменных компонентов крови, развитием изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной крови реципиент получает помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов) функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови. 

Все это заставило  пересмотреть отношение к переливанию  крови и выдвинуть новые подходы к трансфузионной терапии, основанные на принципе возмещения конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии. 

Разработка общедоступных  методов получения отдельных  компонентов крови, широкое и  эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что показаний к переливанию цельной крови НЕТ. Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь. 

Другим основным положением современной трансфузиологии  является принцип "один доктор - один реципиент", суть которого сводится к использованию в лечении  одного больного переливаний компонентов  крови, заготовленных от одного или минимального числа доноров. Воплощение в жизнь данного принципа позволяет резко уменьшить частоту и выраженность изосенсибилизации у реципиентов, существенно снизить риск передачи вирусных и других инфекций. 
 
 
 

II. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ  ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И 

ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 
 
 

Цельная кровь  и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус - принадлежности, которая имеется  у реципиента. В исключительных случаях  отсутствие одногруппной по системе  АВО крови или ее компонентов и наличия экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0(1), резус - отрицательной, ("универсальный донор" реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл за исключением детей. Кровь доноров группы А (II) или В (III), резус - отрицательных, можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и реципиенту с АВ(IV) группой независимо от его резус принадлежности. Больной с АВ (IV) группой резус - положительной крови может считаться "универсальным реципиентом". 

Соответственно, при отсутствии возможности переливания  одногруппой крови, может быть перелита кровь (эритроцитная масса) 0 (I) резус - положительной группы резус - положительному реципиенту любой группы по системе  АВО. Кровь группы А (II) или В (III) резус - положительная может быть перелита резус - положительному реципиенту с группой АВ (IV). Во всех случаях абсолютно обязательной является проба на совместимость. 

В особых случаях (изосенсибилизация, наличие антител  редкой специфичности и др.) требуется  индивидуальный подбор донорской крови и проведение дополнительных проб на совместимость, обеспечивающих выявление аллоиммунных антител, которые могут быть причиной осложнений. 

При поступлении  больного в стационар, взятии на учет в поликлинике, группу крови системы АВО и резус определяет в плановом порядке лаборатория, или врач кабинета переливания крови, или лаборант, прошедший специальную подготовку по изосерологии. Результат записывается в правом верхнем углу титульного листа (или в соответствующей графе этого листа) истории болезни с указанием даты и за подписью лица, определившего группу крови. 

Резус - принадлежность может быть определена экспресс - методом  также в присутствии больного, или кровь больного, взятая и маркированная  врачом (лаборантом), отсылается для этой цели в лабораторию с сопроводительным бланком. 

Ответ лаборатории  на бланке подклеивается к истории  болезни, а результат врач переписывает также в правый верхний угол титульного листа истории болезни и скрепляет  своей подписью. 

Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции - анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующие в операции или наркозе. 

Для выполнения плановых трансфузий, но при наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови, указаний на посттрансфузионные реакции, повторных беременностей, необходим предварительный подбор совместимой крови, эритроцитной массы, производит который специалист - серолог в отделении или на станции переливания крови, используя в показанных случаях специальные пробы на совместимость, включая желатиновый тест и непрямую пробу Кумбса. 

Для индивидуального  подбора врач, установивший показания  к гемотрансфузии, направляет в отделение  или станцию переливания крови пробирку со взятой им лично кровью больного и заявку, в которой указываются: фамилия, имя, отчество больного, установленная группа крови и резус - принадлежность, диагноз, трансфузионный и акушерский анамнез, название необходимой трансфузионной среды, ее количество, название и номер телефона отделения, заверенные подписью врача. 

Перед тем как  перелить гемотрансфузионную среду, врач должен удостовериться в пригодности  ее для переливания и убедиться  в идентичности обозначения группы крови, резус - принадлежности донора и реципиента. Для этого производится визуальный контроль бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами: герметичность упаковки, правильность паспортизации (наличие номера, дата заготовки, обозначение группы и резус - принадлежности, наименование консерванта, фамилия, имя и отчество донора, наименование учреждения - заготовителя, наличие подписи врача). Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов в основном сводится к выявлению бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза. 

Определять годность отстоенной консервированной крови  нужно при достаточном освещении  на месте хранения, т.к. малейшее взбалтывание крови может привести к ошибочному заключению из-за окрашивания плазмы в розовый цвет от смешивания с эритроцитами. Во взболтанной крови также легко не заметить пленок и сгустков. 

Критериями годности крови или эритроцитной массы  для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного (красное окрашивание плазменного слоя) гемолиза, равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой. 

При бактериальном  загрязнении крови, эритроцитной массы  цвет плазмы становится тусклым, серовато - буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок (а иногда трансфузионная среда при вскрытии емкости имеет резкий неприятный запах), такую кровь, эритроцитную массу переливать нельзя. 

Запрещается переливание  донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный  антиген гепатита В и сифилис. 

При переливании  цельной консервированной крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести следующие контрольные исследования: 

1) определить  групповую принадлежность крови  реципиента по системе АВО  и сверить результат с данными  истории болезни; 

2) определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или бутылки; 

3) провести пробы  на совместимость в отношении  групп крови донора и реципиента  по системе АВО, резус - фактору  - Rh, (Д); 

4) провести биологическую пробу (см. ниже). 

Переливание крови  и ее компонентов производится с  соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми системами. 
 
 

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ  ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВО 
 
 

Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В. 

Реакция производится при комнатной температуре на плоскости со смачиваемой поверхностью. 
 
 

III.1. Определение  групп крови системы АВО 

стандартными  изогемагглютинирующими 

сыворотками 
 
 

Стандартные сыворотки  системы АВО двух различных серий  каждой группы наносят на пластинку  под соответствующими обозначениями  таким образом, чтобы получилось два ряда по три больших капли (0,1 мл) в следующем порядке слева  направо: О"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой. 

Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки в течение 5 мин при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не ранее, чем через 3 мин; в капли, в которых наступила агглютинация эритроцитов, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 мин. 

Оценка результата. Реакция в каждой капле может  быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). 

Различные сочетания  положительных и отрицательных  результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (см. табл. 1). 
 

 Таблица 1 
 
 

Оценка результатов  определения групп крови при  помощи стандартных изогемагглютинирующих  сывороток. Знаком плюс (+) обозначено наличие  агглютинации, знаком минус (-) - ее отсутствие. 
 
 

Как видно из таблицы, результат оценивается  в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III). В тех  случаях, когда положительный результат  получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВо(IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе АВ (IV). Подробно технику реакции, оценки результатов, возможные ошибки см. в действующей "Инструкции по определению групп крови АВО". При наличии панагглютинации и, соответственно, невозможности определить групповую принадлежность по системе АВО, кровь больного подлежит обязательному направлению на станцию переливания крови к специалисту - серологу. 
 
 

III.2. Определение группы крови системы АВО 

моноклональными антителами 
 
 

Определение группы крови производится с помощью  реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке. 

Для определения  А и В антигенов эритроцитов  используют стандартные реагенты: моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В). 

В случае определения  группы крови системы АВО с  помощью моноклональных типируемых реагентов в виду их высокой активности и выраженности агглютинирующего эффекта, а также полной стандартности используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В. 

На пластинке  антитела и кровь (цельную или  осадок эритроцитов) смешивают в  соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 мин. 

Реакцию агглютинации осуществляют с равными объемами антител и 2% взвеси эритроцитов в солевой воде и оценивают через 30-60 сек. по рисунку эритроцитов на дне пробирки, либо после немедленного центрифугирования и встряхивания по наличию в пробирке агрегатов эритроцитов. 

На карточках "Цолитест" группу крови определяют в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. 

Интерпретация результатов реакции гемагглютинации, проведенной с моноклональными  АВО-типирующими реагентами: 

1 - агглютинации  нет ни с Цоликлоном анти-А,  ни с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I); 

2 - агглютинация  наблюдается только с Цоликлоном  анти-А - исследуемая кровь принадлежит  к группе А(II); 

3 - агглютинация  наблюдается только с Цоликлоном  анти-В - исследуемая кровь принадлежит  к группе В(III); 

4 - агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А, так и с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе АВ(IV). 

Хотя Цоликлоны  не вызывают ложноположительных реакций  при подозрении на спонтанную агглютинацию, у больных с группой крови  АВ(IV) необходимо провести контрольное исследование крови, вместо Цоликлона анти-А и анти-В будет взят изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной. 
 
 

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ  РЕЗУС - ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ  БОЛЬНОГО 
 
 

При определении  резус - принадлежности врач - лаборант выбирает метод в соответствии с ныне действующими инструкциями и имеющейся в его распоряжении сывороткой антирезус. В инструкции, прилагаемой к сыворотке антирезус, указывается метод ее применения. 

В условиях лаборатории исследование проводят: 

1. Методом конглютинации  с применением желатина; 

2. С помощью  универсального реагента антирезус. 

В некоторых  случаях не представляется возможным  определить резус - принадлежность больного методом конглютинации с применением  желатина (прямая положительная проба с желатином), ни методом на плоскости с альбумином (агглютинация исследуемых эритроцитов в контрольной капле). В этих случаях проводят определение методом агглютинации в солевой среде с помощью сывороток, содержащих полные резус - антитела. 

В экстренных случаях  резус - принадлежность крови больного определяют экспресс - методом на плоскости  без подогрева. 

При всех методах  определения резус - принадлежности обязательна постановка контролей, а именно: включение в реакцию  стандартных резус - положительных и резус - отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, то есть только с 10% желатином (если используется метод с применением желатина) или с 33% раствором полиглюкина (если используют стандартный универсальный реагент антирезус). При применении экспресс - метода на плоскости без подогрева используют соответствующий раствор альбумина, который прилагается в комплекте с сывороткой. 
 
 

V. ПРОБЫ НА  СОВМЕСТИМОСТЬ 
 
 

V.1. Пробы на совместимость по группам 

крови системы  АВО 
 
 

Выполняется с  сывороткой крови больного, которую  получают путем центрифугирования  или отстоя. Сыворотка годна для  пробы при хранении в холодильнике в течение 1-2 дней. 

На белую пластинку  наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови. 
 
 

V.2. Проба на  совместимость по резус - фактору  - Rho(Д) 
 
 

Ввиду того, что  при иммунизации резус - фактором образуются в подавляющем большинстве  случаев неполные антитела, для пробы  на совместимость рекомендуется  использовать одну из следующих методик. Проба на совместимость переливаемой крови по резус - фактору - Rho(Д) с использованием 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!) и просматривают на свет невооруженным глазом. 

Оценка результатов. Наличие агглютинации эритроцитов  на фоне просветленной или полностью  обесцвеченной жидкости указывает  на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. 

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус - фактора - Rho(Д). 

Проба на совместимость  с использованием 10% раствора желатина. Проба производится в пробирках  при температуре +46 - +48 град. С в течение 10 мин. 

На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом  изотонического раствора хлорида натрия, затем добавляют туда 2 капли подогретого  до разжижения 10% раствора желатины и 2-3 капли сыворотки больного. (Раствор желатины перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении или появлении хлопьев желатина непригодна). Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают в водяную баню при температуре +46 - +48 град. С на 10 минут. Затем пробирку извлекают из водяной бани, добавляют в нее 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 1-2-кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу. 

Оценка результатов. Наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже - крупных комочков на фоне просветленной или полностью  обесцвеченной жидкости означает, что  кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. 

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус - фактора - Rho(Д). 
 
 

V.3. Биологическая  проба 
 
 

Перед переливанием контейнер или бутылку с переливаемой кровью, эритроцитной массой, плазмой  выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в  течение 30-40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 град. С в водяной бане (под контролем термометра!). 

Биологическую пробу производят независимо от скорости и введения - струйно или капельно - следующим образом. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3-х минут  наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений (учащения пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) вводят вновь 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру производят 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузии. 

В случае развития клинических признаков реакции  или осложнения, поведение больного становится неспокойным; появляется ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в пояснице, животе, голове. При этом могут развиваться следующие явления: снижение артериального давления, учащение пульса, учащение дыхания, появление бледности, а затем - цианоз лица. При появлении любого из описываемых признаков переливание крови и ее компонентов должно быть немедленно прекращено пережатием системы. Затем система для переливания должна быть отсоединена от стоящей в вене иглы, к которой подсоединяется другая система - с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять необходимого в дальнейшем готового венозного доступа. Оказание лечебных мероприятий при реакциях и осложнениях на переливание крови и ее компонентов см. ниже. 

При переливании  крови под наркозом о реакции  или осложнениях могут свидетельствовать  немотивированные учащение пульса или  падение артериального давления. В таком случае дальнейшее переливание  надо немедленно прекратить. Хирург должен решать вопрос о причинах гемодинамических нарушений: если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная емкость с кровью или ее компонентами должна быть отключена: вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом. 

Нельзя переливать кровь или ее компоненты из одной  бутылки или контейнера нескольким больным, в том числе - детям. 

После переливания  контейнер или бутылка с остатками  трансфузионной среды хранится в  течение 2-х суток в холодильнике. 

Реципиент после  переливания соблюдает в течение 2-х часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела и артериальное давление, фиксируя эти показатели в истории болезни. Контролируется наличие мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ мочи и крови. 

При проведении гемотрансфузии амбулаторно больной после переливания должен находиться под наблюдением врача не менее 3 часов. Только при отсутствии реактивных проявлений, удовлетворительных показаниях гемодинамики (частота пульса, артериальное давление) и нормальном мочеотделении без признаков гематурии он может быть отпущен из лечебного учреждения. 
 
 
 

Врач, переливающий кровь или ее компоненты, обязан записать в истории болезни: 

1. Показания  к трансфузии. 

2. Паспортные  данные с каждой бутылки или  контейнера с кровью: фамилию  и инициалы донора, группу крови, резус - принадлежность, номер бутылки и дату заготовки крови. 

3. Результат  контрольной проверки групповой  принадлежности крови больного  по системе АВО. 

4. Результат  контрольной проверки групповой  по системе АВО принадлежности  крови донора, взятой из бутылки. 

5. Результат  пробы на совместимость групп  крови донора и реципиента  по системе АВО. 

6. Результат  биологической пробы.