Переломи, вивихи та черепно мозкові травми

Міністерство  освіти і науки України

Київський університет  імені Бориса Грінченка 
 
 

Переломи, вивихи та черепно мозкові травми 
 
 
 
 
 
 

Виконав:        Заглада А.Р .   Студент групи ДоБ 1-10-4.0д                          Київський університет імені Бориса Грінченка

Педагогічний  інститут 

Зміст

Перелом           ст.2

Перща допомога при  переломі та лікування       ст.8

Черепно мозкова  травма         ст.13

Перща допомога при  черепно-мозковій травмі та лікування     ст.15

Вивих            ст.18

Перща допомога при  вивиху та лікування       ст.20 

Перелом

Перелом кістки - повне  чи часткове порушення цілісності кістки при навантаженні, що перевищує міцність травмируемой ділянки скелета. Переломи можуть виникати як внаслідок травми, так і в результаті різних захворювань, що супроводжуються змінами в характеристиках міцності кісткової тканини.

Тяжкість стану  при переломах обумовлена ​​розмірами пошкоджених кісток і їх кількістю. Множинні переломи великих трубчастих кісток призводять до розвитку масивної крововтрати і травматичного шоку. Також хворі після таких травм повільно відновлюються, одужання може зайняти кілька місяців.

Значимість  проблеми

Перелом кістки є  досить поширеним типом травми в  живій природі. Переломи кісток у  людини нічим принципово не відрізняються від аналогічних переломів у інших хребетних тварин. Далі розглядаються переломи на прикладі людського організму, але всі наведені методики та ознаки, з поправкою на особливості скелета, можуть бути віднесені до всіх хребетних тварин.

Проблема лікування  переломів завжди була значущою, як для окремого індивіда, так і для  соціуму. У всіх людських цивілізаціях є аналог професії «костоправа» - людини, яка професійно займається відновленням зламаних кінцівок людей і тварин. Так, при аналізі 36 скелетів неандертальців, які мають переломи, лише у 11 результати лікування перелому визнані незадовільними. Це показує, що вже на такому рівні розвитку ефективність медичної допомоги при переломах перевищувала 70%, первісні люди знали про переломи і вміли їх лікувати.

Основні принципи лікування  переломів не змінилися з епохи  античності, хоча сучасна хірургія і дозволила відновлювати анатомічну структуру кісток при складних, вбитих, многооскольчатих переломах, переломах, неправильно зрощених, без відновлення нормального положення кістки, і багатьох інших видах травм. 

Класифікація

Типи переломів  класифікують за кількома критеріями, це пов'язано з відсутністю єдиних причин і локалізації переломів.

У сучасних класифікаціях  виділяють типи переломів в залежності від наступних ознак:

По причині виникнення

Травматичні - викликані  зовнішнім впливом.

Патологічні - які  виникають при мінімальному зовнішньому впливі внаслідок руйнування кістки яких-небудь патологічним процесом (наприклад, туберкульозним, пухлинним або іншим).

По  тяжкості ураження

Повні.

Без зміщення (наприклад, під окістям).

Зі зміщенням уламків.

Неповні - тріщини і надломи.

За  формою і напрямком  перелому

Поперечні - лінія  перелому умовно перпендикулярна осі  трубчастої кістки.

Поздовжні - лінія  перелому умовно паралельна осі трубчастої кістки.

Косі - лінія перелому проходить під гострим кутом до осі трубчастої кістки.

Гвинтоподібні - відбувається обертання кісткових відламків, кісткові уламки «повернені» щодо свого  нормального стану.

Уламкові - немає єдиної лінії перелому, кістка в місці пошкодження роздроблена на окремі уламки.

Клиноподібні - як правило  виникає при переломах хребта, коли одна кістка вдавлюється в іншу, створюючи клиноподібну деформацію.

Вбиті - кісткові відламки зміщуються проксимальної по осі трубчастої кістки або розташовуються поза основною площині губчастої кістки.

Компресійні - кісткові відламки дрібні, чіткої, єдиної лінії перелому немає.

За  цілісності шкірних  покривів

Закриті - не супроводжуються  пораненнями тканин, що проникають до місця перелому, і не повідомляються з зовнішнім середовищем. Одиничні - якщо один перелом одного сегмента опорно-рухового апарату. Множинні - якщо перелом в межах одного сегмента або різних сегментів опорно-рухового апарату.

Відкриті - (вогнепальні  і неогнестрельние), переломи кісток супроводжуються пораненнями м'яких тканин і сполучаються з зовнішнім середовищем. Поєднані - якщо перелом поєднується з травмою внутрішніх органів, черепа. Комбіновані - якщо поразка в однієї анатомічної ділянки або в різних анатомічних областях.

По  локалізації перелому

У межах трубчастої кістки виділяють

діафіза

епіфіза

метафіза

За  ускладненням

Ускладнені:

травматичним шоком.

пошкодженням внутрішніх органів.

кровотечею.

жирової емболією.

ранової інфекцією, остеомієлітом, сепсисом.

Неускладнені.

Також найбільш поширені типи переломів мають загальноприйняті назви - на ім'я автора, вперше їх описав.

Так, наприклад, перелом  шилоподібного відростка променевої кістки, називається переломом Коллес. Також до досить відомих типів травм верхньої кінцівки ставляться перелом Монтеджа, що виникає при переломі ліктьової кістки у верхній третині і вивиху голівки променевої кістки з пошкодженням гілки променевого нерва, і перелом Голеацці, що представляє собою перелом променевої кістки в нижній третині з розривом дистального радіо-ульнарной зчленування і вивихом в цьому суглобі.

У дитячому та юнацькому  віці спостерігаються переломи за незакостенілих паросткової (епіфізарної) лінії - епіфізеоліз. У літньому віці переломи відбуваються при значно меншій травмуючої навантаженні, і терміни відновлення збільшуються. Це пов'язано зі зміною співвідношення мінерального і органічного компонентів кістки.

Етіологія

Переломи кісток виникають в результаті навантаження, що перевищує межу їх міцності. Для  кожної кістки, по різних осях, величини граничного навантаження відрізняються. Тип перелому в кожному конкретному випадку залежить від напрямку вектора прикладеної сили. Наприклад, якщо удар припадає перпендикулярно трубчастої кістки, то виникає поперечний перелом, при додатку вектора сили паралельно осі кістки, виникають поздовжні і осколкові переломи.

Співвідношення різних типів переломів змінювалося з часом, так, наприклад, якщо до масового впровадження автомобільного транспорту бамперні переломи гомілки і розгинальні переломи шийних хребців зустрічалися досить рідко, то тепер вони становлять значний відсоток переломів при автомобільних травмах.

З розвитком техніки зростає кінетична енергія, якою може керувати людство. Потужність сучасних технічних пристроїв значно перевищує міцність людського скелета. Зараз стало цілком буденним вплив на людину енергії такого порядку, що усього лише сто років тому була б унікальною або зовсім неможливою. У зв'язку з цим, у міру зростання рівня технічного розвитку, перед травматології та ортопедії ставляться нові, все більш складні завдання.

Існують типові місця  переломів. Як правило, вони перебувають  у тих місцях, де кістка відчуває найбільше навантаження, або там, де її міцність нижче. До найбільш поширеним переломів відносяться:

Перелом променевої кістки в типовому місці. У 70% випадках за механізмом травми він є розгинальних переломом.

Перелом хірургічної шийки  плеча.

Осколковий  перелом гомілки в середній третині - так званий «бамперної перелом» - широко поширений вид травми, що виникає, як правило, при автодорожніх травмах.

Перелом медіальної і латеральної  кісточок.

Перелом шийки стегна. Важковиліковний, але досить поширений перелом, особливо у літніх людей.] Найбільш ефективний спосіб лікування - установка штучного кульшового суглоба.

Різні переломи кісток черепа.

Крім цих місць  переломів можливі й багато інших. Фактично, будь-яка кістка може бути зламана в будь-якій точці на всьому її протязі.

Патогенез

Кісткова тканина  складається з мінерального і  органічного компонентів. Склад  кістки досить складний, органічна  частина кістки становить 30% її маси, мінеральна 60%, на воду припадає 10%. Мінеральний  компонент забезпечує міцність і  складається переважно з кальцію, фосфору і мікроелементів. Органічний компонент є колаген, який робить кістка більш еластичною. Міцність колагену на розтяг - 150 кг / см ², міцність при надрізі - 680 кг / см ², розривне подовження - 20-25%. При нагріванні колагенові волокна скорочуються приблизно на третину своєї довжини. Трубчасті кістки найбільш стійкі до навантаження вздовж своєї осі. Губчасті менш міцні, але однаково стійкі до навантаження в усіх напрямках.

При переломі кісткової тканини виникає кровотеча, яке погано зупиняється через те, що судини фіксовані в мінеральній частині кістки і не можуть спадати. Обсяг кровотечі залежить від типу перелому і його локалізації, так, наприклад, при переломах кісток гомілки постраждалий втрачає 500-700 мл крові. У результаті цього крововиливу формується гематома, яка згодом оточує кісткові уламки.

У місці кровотечі виникає набряк і відбувається випадання ниток фібрину, які служать згодом основою для формування білкового матриксу кісткової тканини. Зупинка кровотечі з кісткової тканини представляє собою нелегке завдання і при складних осколкових відкритих переломах можлива тільки в обладнаній операційній.

Механізм  виникнення

Травматичний перелом - це пошкодження структури кісткової  тканини під впливом зовнішньої сили, що перевищує стандартні характеристики міцності пошкодженого елемента скелета. Даний тип переломів найбільш поширений в даний время.Вознікать він може з безлічі причин, починаючи від падіння з висоти і закінчуючи вогнепальними пораненнями. Найбільш важкими вважаються поєднані і комбіновані переломи - переломи кількох кісток або їх поєднання з іншими ушкодженнями, наприклад, ранами або опіками.

Патологічний перелом  кістки - перелом кістки в зоні її патологічної перебудови (ураження яким-небудь захворюванням - пухлиною, остеомієлітом, остеопорозом та ін.)

Найбільш яскравим симптомом, що свідчить про патологічний характер, є виникнення перелому від неадекватної по силі травми (або без травми). У деяких випадках при анамнезі можна виявити болі або дискомфорт в області перелому перед його появою. Більш достовірні в діагностиці патологічного характеру перелому методи рентгенографії, комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії. В окремих випадках природу патологічного процесу, що викликав перелом, дозволяє встановити тільки біопсія.

Наслідки  травми

Після виникнення перелому відбувається порушення цілісності кістки, виникає кровотеча і сильний біль. При повних переломах трубчастих кісток відбувається також зміщення кісткових відламків. Це пов'язано з тим, що при виникненні больовий імпульсації м'яза рефлекторно скорочуються, а так як вони кріпляться до кісток, то вони тягнуть за собою кінці кісткових відламків, збільшуючи тяжкість травми і часто приводячи до додаткових ушкоджень. В області закритого перелому формується гематома, а при відкритому переломі і сильне зовнішнє кровотеча. Чим більше масивний м'язовий шар в районі зламаної кістки, тим важче репозиція кісткових відламків та їх утримання в правильному положенні для адекватного відновлення кістки. У разі переломів стегнових кісток можливий розвиток жирової емболії з жовтого кісткового мозку, що приводить до різкого погіршення стану і навіть до летального результату.

Регенерація

Зрощення відламків  після перелому супроводжується утворенням нової тканини, в результаті якого з'являється кісткова мозоль. Терміни загоєння переломів коливаються від декількох тижнів до декількох місяців, залежно від віку (у дітей переломи зростаються швидше), загального стану організму та місцевих причин - взаємного розташування уламків, виду перелому і т. д.

Відновлення кісткової  тканини відбувається за рахунок  поділу клітин камбіальних шару окістя, ендоста, малодиференційованих клітин кісткового мозку і мезенхімальних клітин (адвентиції судин).

У процесі регенерації  можна виділити 4 основні стадії:

Аутоліз - у відповідь на розвиток травми розвивається набряк, відбувається активна міграція лейкоцитів (зокрема остеокластів), аутоліз загиблих тканин. Досягає максимуму до 3-4 дня після перелому, потім поступово стихає.

Проліферація і  диференціювання - активне розмноження  клітин кісткової тканини і активне  вироблення мінеральної частини  кістки. При несприятливих умовах спочатку формується хрящова тканина, яка потім мінералізуєтся і замінюється кістковою.

Перебудова кісткової  тканини - відновлюється кровопостачання  кістки, з кісткових балок формується компактна речовина кістки.

Повне відновлення - відновлення кістковомозкового  каналу, орієнтація кісткових балок  відповідно силовими лініями навантаження, формування окістя, відновлення функціональних можливостей пошкодженої ділянки.

На місці перелому формується кісткова мозоль. Виділяють 4 види кісткової мозолі:

Періостальних - формується невелике потовщення вздовж лінії перелому.

Ендоостальную - кісткова мозоль розташована всередині кістки, можливе невелике зменшення товщини  кістки в місці перелому.

Інтермедіального - кісткова мозоль розташована між  кістковими відламками, профіль кістки не змінений.

Параоссальную - оточує кістка досить великим виступом, може спотворювати форму і структуру кістки.

Тип сформувалася кісткової  мозолі залежить від регенераційних здібностей людини і локалізації  перелому.

Діагностика

Є відносні та абсолютні  ознаки перелому, відносні є орієнтовними, і дозволяють тільки запідозрити  травму даного типу. Абсолютні ознаки підтверджують факт перелому, і дозволяють відрізнити його від інших, схожих за клінічними ознаками травм. 

На  місці травми

Поставити діагноз  «перелом» дозволяє наявність певних критеріїв. Перелом є діагнозом, який виставляється клінічно і тільки підтверджується рентгенологічно.

Відносні  ознаки перелому

Біль - посилюється  в місці перелому при імітації осьового навантаження. Наприклад, при постукуванні по п'яті різко посилиться біль при переломі гомілки.

Набряк - виникає в області пошкодження, як правило, не відразу. Несе відносно мало діагностичної інформації.

Гематома - з'являється в області перелому (частіше не відразу). Пульсуюча гематома свідчить про триваюче інтенсивному кровотечі.

Порушення функції  пошкодженої кінцівки - мається на увазі неможливість навантаження на пошкоджену частину тіла і значне обмеження рухливості.

 Зміна форми  кінцівки при переломі променевої кістки.

Абсолютні ознаки перелому

Неприродне положення  кінцівки.

Патологічна рухливість (при неповних переломах визначається не завжди) - кінцівку рухома в тому місці, де немає суглоба.

Крепітація (своєрідний хрускіт) - відчувається під рукою в місці перелому, іноді чути вухом. Добре чути при натисканні фонендоскопом на місце пошкодження.

Кісткові уламки-прі  відкритому переломі вони можуть бути видні в рані.

У стаціонарі

Рентгенівське дослідження дозволяє більш точно встановити вид перелому і положення уламків. Рентгенографія - стандартний метод діагностики при підтвердженні перелому. Саме наявність рентгенівського знімка пошкодженої ділянки служить об'єктивним підтвердженням факту перелому. На знімку повинні бути зображені два суглоби, розташовані дистальних і проксимальних місця ураження, кістка повинна бути зображена у двох проекціях, прямий і бічний. При дотриманні цих умов рентгенівське дослідження буде адекватним і повноцінним, а можливість помилкової діагностики мінімальна.

Лікування

У випадку перелому дуже важливо своєчасне надання  медичної допомоги. Вчасно надана медична  допомога може врятувати життя потерпілому  і запобігти розвитку серйозних  ускладнень. Найчастіше небезпечні не самі переломи, а супроводжуючі їх патологічні стани, такі як травматичний шок і кровотеча. 

Перша долікарська допомога

Людина, яка надає першу долікарську допомогу може:

Оцінити тяжкість стану  постраждалого і локалізацію  пошкоджень.

За наявності кровотечі - зупинити його.

Визначити, чи можливо  переміщення потерпілого, до прибуття кваліфікованого медичного персоналу. Не рекомендується переносити або пересувати хворого при травмах хребта і множинних переломах.

При ізольованій  травмі іммобілізувати пошкоджену ділянку, накласти шину. Шиною може служити  будь-який предмет, який допоможе запобігти  руху в пошкодженій кінцівки (захоплюючи суглоби вище і нижче місця  перелому).

При відсутності  протипоказань до переміщення потерпілого  транспортують у медичну установу.

Якщо доступ медичного  персоналу утруднений або неможливий і є протипоказання до переміщення  потерпілого, забезпечують по можливості повну іммобілізацію пошкоджених  ділянок, після чого використовуються носилки з твердим підставою, до яких надійно фіксується потерпілий.

Завдання першої допомоги-зменшити біль, забезпечити  пораненому повний спокій і, головне, не допустити пошкодження м'яких тканин (м'язів, сухожиль), що оточують місце  перелома.Пострадавшего слід укласти, заспокоїти, дати знеболюючий засіб (анальгін, промедол) і створити нерухомість пошкодженої кінцівки.

Надаючи допомогу при  закритих переломах, не варто без  особливої ​​необхідності знімати одяг, взуття з пошкодженої частини тела.Іх лише розрізати в потрібному месте.Прі відкритих переломах після зупинки кровотечі на рану накладається стерильна повязка.Вправленіе перелому допускається лише в тому випадку, якщо хто- небудь з супутників володіє технікою цієї процедури.

Перша лікарська допомога

Перша лікарська допомога може бути надана як на місці, так і в травмпункті або стаціонарі. У цей момент важливо оцінити тяжкість стану потерпілого, запобігти або полегшити ускладненнями травми, визначити обсяг подальшого лікування.

Тактика лікаря

Якщо лікар підозрює перелом у потерпілого, він проводить наступні заходи:

Оцінює тяжкість стану потерпілого. У разі виникнення ускладнень в першу чергу починає боротися з найбільш небезпечними для життя. Найбільш часті ускладнення - шок і крововтрата.

Проводить диференціальний  діагноз, переконується, що наявна травма є саме переломом, а не вивихом, розтягуванням  або забиттям.

При клінічному підтвердженні діагнозу і купировании станів, що загрожують життю, проводить максимально ефективну в існуючих умовах іммобілізацію пошкодженої ділянки.

Після здійснення адекватної іммобілізації приймає рішення про необхідність госпіталізації потерпілого в стаціонар або про проведення амбулаторного лікування.

Правила іммобілізації

При здійсненні транспортної (тимчасової) іммобілізації кінцівок людина, що здійснює її, повинен дотримуватися таких правил:

Фіксувати кінцівку в тому положенні, в якому вона перебуває після травми, але не намагатися вправити кістку на місце.

Фіксувати мінімум 2 суглоба (вище і нижче перелому). При травмі стегна і плеча фіксувати 3 суглоба.

При накладенні шини і наявності ран спочатку обробити рани і зупинити кровотечу.

Кваліфікована лікарська допомога

Кваліфікованої медична  допомога особливо потрібна при складних осколкових переломах, коли утримання  кісткових відламків в правильному положенні ускладнене або неможливе без спеціалізованих методів лікування. При лікуванні переломів як консервативним, так і оперативним методом кожні 5-7 днів проводиться рентген-контроль - оцінюється ефективність репозиції та регенерації.

Лікування переломів  може включати в себе наступні заходи:

Анестезія та знеболювання

Біль - сигнал пошкодження, але після перевищення певного порогу вона стає небезпечною. Тому при будь-якій травмі, у тому числі і переломах, потрібно контролювати інтенсивність больових відчуттів.

При переломах ефективне  знеболення може бути досягнуто тільки поєднанням препаратів для загальної  і місцевої анестезії. Кожен з  цих методів має свої переваги і недоліки: загальна анестезія простіше у виконанні, але більш токсична і менш вибіркова; місцева анестезія при переломах вимагає відточеної техніки виконання, особливо в складних локалізаціях, наприклад, при переломах хребта. Так само слід зазначити, що підтримувати місцеву анестезію більш складно і трудомістко, ніж загальне знеболення. 
 
 

Консервативне лікування

Методи консервативного  лікування переломів відомі людству з давніх-давен і практично не змінилися з античних часів. Їх можна умовно розділити на три групи. 

Іммобілізаційний  методи

Іммобілізаційний (фіксаційні) - використання гіпсових пов'язок (або  полімерних аналогів) після закритої репозиції або без репозиції, якщо перелом без зміщення. 

При формуванні іммобілізуюча  пов'язки виділяють наступні етапи:

Підготовка гіпсових бинтів або їх аналогів - бинт, просочений гіпсом або його полімерним аналогом, викладається в безпосередній близькості від місця проведення іммобілізації. Готується вода для їх подальшого змочування. Гіпсовий бинт змочують попередньо, полімерний в процесі формування лонгет.

Формування гіпсової лонгет - на рівну чисту поверхню викладатися шар за шаром бинт певної, заздалегідь виміряної довжини. Для різних частин тіла кількість шарів гіпсової лонгет різному. Для передпліччя, плеча - 5-6 шарів, для гомілки - 8-10 шарів, для стегна - 10-12 шарів.

Накладення пов'язки - після обробка саден розчином антисептика на всі кісткові виступи, що потрапляють під іммобілізірующую пов'язку, укладаються шматочки вати або тканини для запобігання виникнення пролежнів. Потім на кінцівку встановлюється гіпсова лонгета або її полімерний аналог і здійснюється циркулярний бинтування. При цьому дотримуються наступних правил:

Кінцівка, по можливості, знаходиться у фізіологічно вигідному  положенні.

Пов'язка повинна обов'язково охоплювати два суглоби - один дистальної, інший проксимальної місця перелому.

Бинт не перекручують, а підрізають.

Дистальні ділянки  кінцівки (кінчики пальців) повинні  залишатися відкритими.

Останній пункт  особливо важливий. Після накладення пов'язки може розвинутися набряк м'яких тканин, і при появі ознак набряку на дистальних частинах кінцівки потрібно розітнути пов'язку поздовжньо, щоб запобігти розвитку трофічних змін.

Тракційні методи

Використання різних видів витягнення - скелетного, рідше - манжеточного, Лейкопластирна, клейового. Метою тракції є створення витягнення, яке покликане нейтралізувати дію м'язових пластів, що кріпляться до кісткових відламків, запобігти зміщення їх один відносно одного і створити умови для адекватної регенерації кісткової тканини.

Скелетного витягнення - метод тракції, при якій вантаж, яка забезпечує підтримання кісткових  відламків в положенні, оптимальному для регенерації, кріпиться до спиці, проведеної через кістку. Так, наприклад, при переломах гомілки спиця проводиться через п'яткову кістку. При переломах стегна - через горбистість великогомілкової кістки.

Вантаж, як правило, складається з набору круглих  пластин заданої маси, одягнутих  на стрижень. Маса пластин стандартна і складає 500 і 1000 грамів. Він з'єднується з металевим тросом, який з'єднаний з пружинним демпфером. Завданням демпфера є гасіння коливань, що неминуче виникають при русі пацієнта в ліжку і зміщення вантажу.

Скелетне витяжіння  має як свої достоїнства, так і  недоліками. До переваг відноситься  відносна простота виконання та ефективність тракції, надійність фіксації вантажу. Недоліком є ​​тривала вимушена іммобілізація пацієнта, негативно позначається на його загальний стан.

Інші методи витягнення застосовуються відносно рідко через низьку ефективність. Це пов'язано з неможливістю при даних методах фіксації кріплення вантажу масою більше 4-5 кілограмів. Відповідно, воно може бути застосоване лише при переломах невеликих кісток, які можуть бути адекватно репоніровани і без тракційних методів лікування.