истинное приращение 
 

доплеро 
 

Плотное прикрепление или  приращение плаценты

В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты.

Более опасным  считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

• структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;
• патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);
• нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования  плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором — при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение. которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением  в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное  отделение плаценты

Показания к операции:

• отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;
• отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного  обследования стенок полости матки  и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение  в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. 
 
 

ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ

Истинное  приращение плаценты является серьезным осложнением беременности и возникает в результате частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Отсутствие губчатого слоя децидуальной оболочки приводит к проникновению в миометрий ворсин хориона. В зависимости от глубины проникновения ворсин в миометрий различаюттри варианта приращения плаценты. При placenta accreta губчатый слой атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него, и не нарушают его структуру. При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру. При placenta percreta ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины.

Приращение  плаценты может быть полным или частичным и встречается с частотой 1 случай на 10 000 родов. Особенно редко бывает полное приращение, частота которого составляет 1 случай на 24 506 родов. Эта патология в 5-6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном-лишь на отдельных участках.

Первые сообщения  о дородовой ультразвуковой диагностике приращения плаценты были опубликованы еще в начале 80-х годов. С внедрением трансвагинальной эхографии в начале 90-х годов качество пренатальной диагностики этой патологии существенно улучшилось. Впервые о возможности трансвагинальной эхографии в обнаружении приращения плаценты при ее предлежании в доношенном сроке беременности сообщили G. Guy и соавт. Они первыми описали наиболее ценный эхографический критерий приращения - наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока. При эхографии в В-режимеэти зоны были охарактеризованы авторами как множественные гипо- и анэхогенные образования в субплацентарном пространстве, распространяющиеся в толщу миометрия.

В начале исследований, посвященных ультразвуковой диагностике приращения плаценты, этот метод казался привлекательным в силу простоты клинического применения, однако в последующих работах была описана возможность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Ошибки диагностики объясняются тем, что в В-режиме, в том числе и при трансвагинальном исследовании, не всегда можно достоверно судить о сосудистом генезе гипо- и анэхогенных образований в интересующем исследователя участке плаценты.

Существенную  помощь в уточнении  диагноза может оказать ЦДК - метод, позволяющий точно определять локализацию сосудистых зон. Первое описание пренатального выявления приращения плаценты при ее предлежании с использованием этого метода было представлено в 1992 г. М. Chou и соавт. В этой работе впервые были опубликованы данные о возможности регистрации кривых скоростей венозного кровотока с высокой пульсацией в плацентарных лакунах и обнаружения расширения субплацентарного венозного комплекса, характерного для приращения. Помимо простой дифференциации образований сосудистого и несосудистого генеза при приращении плаценты, с помощью ЦДК можно попытаться оценить глубину проникновения ворсин в толщу миометрия и, соответственно, судить о степени инвазии и форме приращения.

Ультразвуковая  диагностика приращения плаценты достаточно представлена на страницах зарубежной периодики. Приоритет в отечественной литературе принадлежит М.В. Медведеву и соавт., описавшим ультразвуковую картину приращения в 20 нед гестации. В последующем Е.В. Юдиной и М.В. Медведевым были опубликованы данные о трех случаях успешной ультразвуковой диагностики этой патологии.

Несмотря на сложность и трудоемкость диагностического процесса при приращении плаценты, необходимо помнить о возможности развития этого осложнения беременности. Особое внимание следует уделять случаям предлежания плаценты и по-возможности прицельно искать вероятные эхографические признаки приращения. Сегодня ультразвуковое исследование является единственным методом пренатального выявления приращения плаценты. К постановке этого диагноза необходимо относиться очень ответственно, поскольку предлежание плаценты в сочетании с ее приращением является показанием к плановому оперативному родоразрешению и экстирпации матки.  

Влияние патологий плаценты на беременность

Плацента начинает формироваться с того момента, как  плод прикрепился к стенке матки. Плацента похожа на плоский диск. Она крепится к матке множеством выростов - ворсин. Внутри этих ворсин протекает кровь плода, а снаружи их омывает кровь матери. На границе ворсин происходит обмен веществ: через ворсины проходят кислород и питательные вещества к ребенку, а от плода в материнский кровоток поступают углекислый газ и продукты обмена, а вот большинство бактерий и вирусов через плаценту не проходит, что позволяет защитить ребенка от заболеваний. Плод соединен с плацентой пуповиной. В конце беременности вес плаценты в норме около 600 г, диаметр - 16-19 см, а толщина около 2-3 см.

Приращение  плаценты  
 
Ворсины хориона в процессе образования плаценты “внедряются” в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения - без всякого ущерба для матки и для организма в целом. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Приращению плаценты способствует и ее низкое расположение, потому что в нижнем сегменте матки ворсины хориона “углубляются” в мышечный слой гораздо легче, чем в верхних отделах. 
 

Приращение плаценты - это аномалии прикрепления плаценты (детского места) к стенке матки. Встречается  в 0,2-0,6% случаев. При этой патологии  ворсины плаценты идут вглубь, прорастая в мышцу матки. Выделяют три степени приращения плаценты в зависимости от глубины прорастания ворсин: плацента может быть прикреплена непосредственно к мышце матки, может врастать в нее или прорастать всю матку.

Причины приращения плаценты - неполноценность внутренней оболочки матки из-за врожденных (врожденные пороки матки) или приобретенных нарушений в ней (рубцовые изменения в стенке матки после абортов, кесарева сечения, инфекций). Предлежание плаценты и кесарево сечение в предыдущих родах - два самых известных фактора приращения плаценты.

Главная сложность  прикрепления плаценты - это невозможность  самостоятельного отделения плаценты после родов. И если при первой степени приращения плаценты может  помочь ручное отделение плаценты (акушерская операция, при которой врач вводит свою руку в полость матки и производит отслойку плаценты), то при второй и третьей степени - выход один - хирургическое удаление матки.

Также при этой патологии возможно во время беременности недостаточное развитие плода из-за сниженной функции «приращенной» плаценты. Поэтому при наличии приращения плаценты в первой и второй беременностях есть риск приращения плаценты при последующих беременностях. Обсудите с вашим лечащим врачом данную ситуацию и возможные методы предохранения от беременности. 
 

Приращение плаценты

Это очень серьезная  патология. При ней ворсины плаценты прикрепляются не только к поверхностной  оболочке, которая в родах может  легко «отпадать» от стенки матки, но идут вглубь, прорастая в мышечный слой матки. Выделяют как бы три степени приращения плаценты в зависимости от глубины прорастания ворсин. При последней, третьей степени — ворсины могут прорасти практически всю толщу матки и даже вызвать ее разрыв. Причины приращения плаценты — неполноценность внутренней оболочки матки из-за врожденных или приобретенных нарушений в ней. Поэтому факторами риска для приращения детского места являются рубцовые изменения стенки матки (после абортов, кесарева сечения, хирургического лечения миомы, маточных инфекций — туберкулеза, например). Кроме того, определенную роль играет низкое внедрение плодного яйца (см, выше), поскольку в нижней половине матки возможность глубокого проникновения плацентарных ворсин намного выше, чем в верхних сегментах матки. Наконец, фактором риска является и наличие врожденных пороков матки.

Плотное прикрепление плаценты отличается от приращения только меньшей глубиной проникновения  ворсин плаценты в стенку матки. Иногда сопутствует предлежанию или  низкому расположению плаценты. Главная сложность, которой отличаются аномалии прикрепления плаценты, — задержка, а иногда и невозможность самостоятельного отделения последа в третьем периоде родов. И если при плотном прикреплении плаценты зачастую может помочь ручное отделение последа (акушерская операция, при которой врач вводит свою руку в полость матки и производит ею отслойку плаценты), то при истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев выход один — хирургическое удаление матки. Иногда встречаются данные о более или менее успешных попытках справиться с приросшей плацентой без удаления матки (например, с помощью метотрексата), но эта практика не получила сколько-нибудь значимого распространения. 
 
 
 

риращение плаценты – осложнение, которое встречается  с частотой 1 на 7000 родов (по данным разных авторов - от 1:540 до 1:70 000 родов). К факторам риска этой патологии относят предлежание плаценты, возраст женщины старше 35 лет и предшествующее кесарево сечение, что связано с уменьшением толщины децидуальной ткани. К менее часто встречающимся причинам относят также эндометрит, синдром Ашермана, выскабливания полости матки в анамнезе (D.A. Miller et al., 1997).  
Диагноз приращения плаценты во время беременности устанавливается по данным ультразвукового исследования (отсутствие ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока),что чаще происходит при наличии предлежания плаценты, в других случаях приращение плаценты, как правило, выявляется только в последовом периоде.  
Наиболее часто при наличии приращения плаценты прибегают к гистерэктомии, а при наличии placenta percreta при необходимости – и к резекции соседних органов. Однако с середины 80-х годов в мире все чаще пытаются вести таких пациенток консервативно, особенно при отсутствии у женщины живых детей, когда необходимо сохранить матку (Arulkumaran S., 1986; Davis 1996; L. Sentilhes et al., 2010). Риск консервативного ведения в этих случаях связан с возникновением кровотечения или присоединением инфекции, а также прорастанием ворсин в соседние органы (placenta percreta) и развитием трофобластической болезни (Avva R., 1999). 

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути»).

Предлежание плаценты - это неправильное ее прикрепление в матке, когда плацента располагается в области нижнего маточного сегмента, в той или иной степени перекрывая внутренний зев. В норме плацента прикрепляется в области тела матки, нижний край ее располагается выше внутреннего зева на 7 см и более. 

КОД ПО МКБ-10 
О44 Предлежание плаценты. 
О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как без кровотечения. 
О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с кровотечением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В III триместре  частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты».

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют классификации  предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

Во время беременности различают: 
· полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; 
· неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; 
· низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания  плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: 
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; 
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; 
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего 
сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; 
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

Длительное время  классификация степени предлежания  предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:

· центральное  предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; 
· боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые; 
· краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Возможность диагностики  предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью  УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое значение.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди причин предлежания  плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона — атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

В ранние сроки  беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в  нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и  растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

При предлежании  плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Главный симптом  предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в  конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны

симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания  плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь  яркоалого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах  матки.

Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь — материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты — натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки.

Разрыв плодных  оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние  беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При  этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

При предлежании  плаценты возникают следующие осложнения беременности: 
· угроза прерывания; 
· железодефицитная анемия; 
· неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; 
· хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

К клиническим  признакам предлежания плаценты относят: 
· кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; 
· высокое стояние предлежащей части плода; 
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.

При предлежании  плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как  может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.

Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.

СКРИНИНГ

УЗИ позволяет  выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При предлежании  плаценты устанавливают: 
· наличие или отсутствие кровяных выделений; 
· интенсивность кровотечения; 
· срок гестации.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение — чревосечение и КС, независимо от срока гестации.

При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений  во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5–10 минут доехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 32–33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше.

Беременность  можно пролонгировать до 37–38 нед, после  чего при любом варианте предлежания  плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендован  постельный режим.

При неполном предлежании  плаценты, отсутствии кровотечения в  момент начала родовой деятельности в виде исключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнажённый участок плацентарной

площадки к  костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина.

При появлении  или усилении кровотечения после  вскрытия плодного пузыря показано оперативное  родоразрешение.

При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных  родах, нежизнеспособном (пороках развития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз головке возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, b-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостаза вводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственные средства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводят антианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.