Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Пневмонии разной этиологии

Пневмонии разной этиологии

(Современная классификация пневмоний)

I. Бактериальные пневмонии.

Пневмококковые пневмонии.

Пневмококки вызывают два основных типа пневмоний - крупозную и бронхопневмонию.

Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония).

Рентгенкартина с долевым распространением достаточно характерна. Ее эволюция полностью соответствует смене 4-х патологоанатомических стадий. В стадии прилива отмечается усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие возникающей гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень на стороне поражения нерезко расширяется, структура его становится менее чёткой. При нижнедолевом процессе уменьшается подвижность соответствующего купола диафрагмы.

В стадии опеченения (2-3 сутки от начала болезни) на снимке выявляется интенсивное затемнение, соответствующее пораженной доле. В отличие от ателектаза, имеет обычные размеры, или несколько большие. Кроме того, интенсивность к периферии увеличивается, однородность тени повышается. На фоне затемнения видны просветы бронхов крупного и среднего калибра. Корень легкого расширен, неструктурный. Прилежащая плевра уплотнена, иногда в плевральной полости выявляется выпот.

Срединная тень не смещена. Рентген различий между стадией красного и серого опеченения нет.

В стадии разрешения пневмонии рентгенкартина характеризуется постепенным, но довольно быстрым уменьшением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Легочный рисунок на месте бывшего опеченения остается усиленным на протяжении 2-3 недель, а уплотнение плевры еще дольше.

Одна из разновидностей течения пневмонии является т.н. массивная пневмония. В период красного опеченения просвет долевого (а при тотальном поражении и главного) бронха обтурируется фибриновой пробкой. Отсутствует "воздушная бронхограмма", интенсивность затемнения выше в центральных отделах. Тень однородная на всем протяжении. В отличие от ателектаза - нет объемного уменьшения.

При своевременном лечении процесс иногда развивается в пределах части сегмента, обычно на участке, примыкающем к междолевой щели, это т.н. перициссурит. Эта форма сопровождается крайне скудными физикальными данными

Исход в основном благоприятный, происходит полное рассасывание воспалительного инфильтрата. При отсутствии адекватного лечения исход м.б. неблагоприятным: нагноение, иногда с прорывом в плевру и образованием пиопневмоторакса; переход в хр. пневмонию с развитием бронхоэктазов, цирроза, иногда карнификации. Типичный пример перехода в хр. форму - среднедолевой синдром. Осложнения: плевриты, более редко - медиастиниты, перикардиты.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая).

При бронхопневмонии сначала поражается стенка бронха и лишь вторично - легочная паренхима. Возбудителем в большинстве случаев является пневмококк Френкеля-Вейксельбаума.

Рентгенкартина - характерно наличие 2-х сторонних очаговых теней размером 1-1,5 см, соответствующим величине легочных долек. По направлению книзу количество очагов увеличивается. Контуры очагов нечеткие, интенсивность небольшая. Верхушки в большинстве случаев не поражаются. Легочный рисунок диффузно усилен, вследствие гиперемии. Тени корней расширены, структура однородная.

Отмечается реакция плевры, бывают экссудативные плевриты.

Характерная быстрая динамика: в течение 5-6- дней картина существенно меняется, чрез 8-10 дней очаги нередко рассываются.

Существует другой вариант р-картины с более мелкими очагами 4-5 или 2-3 мм, т.н. милиарная бронхопневмония. Отмечается большое количество мелких очагов, перекрывающих легочный рисунок (в виде обеднения). Тени корней выглядят "обрубленными".

Быстрая динамика процесса позволяет дифференцивать бронхопневмонию от mts, специфического процесса.

Исходы и осложнения такие же, как при крупозной пневмонии. Переход в хр. форму не реже, чем при крупозной.

Стафилококковые и стрептококковые пневмонии.

Составляет около 10%. Чаще болеют дети.

Рентгенкартина характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов среднего и большого размера, чаще с обеих сторон, с нечеткими контурами, интенсивность зависит от размеров. Фокусы имеют выраженную тенденцию к слиянию и последующему распаду. При этом на фоне фокусов появляются просветления. Характерная быстрая смена рентгенсимптомов. В течение 1-2 недель наблюдается появление инфильтратов, их распад, превращение полости в тонкостенную кисту с последующим уменьшением ее в размерах. Гнойная мокрота переносит инфекцию в различные отделы легких неодновременно, на одном снимке можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает картине своеобразный вид. Типично присоединение плеврита, чаще гнойного. Т.о. характерна триада симптомов:

1) инфильтраты;

2) округлая полость распада;

3) плевральный экссудат.

Исходы чаще благоприятные. На мете инфильтратов может сохраняться усиление легочного рисунка. После распада могут длительно существовать кистоподобные образования. Эти ложные кисты в большинстве случаев постепенно уменьшаются в размерах, деформируются, сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. После плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов.

Диф. диагностика с множественными абсцессами легких, хр. пневмонией, кавернозным туберкулезом, кистозным легких. Существенно помогает при этом быстрая динамика процесса.

Фридлендеровская пневмония.

Встречается относительно редко, чаще у детей и лиц в возрасте 40-65 лет.

Вызывается палочкой Фридлендера.

Рентгенпроявления довольно характерные. Инфильтраты быстро сливаются в обширное долевой поражение, напоминающее фазу опеченения при долевой крупозной пневмонии., с заметным увеличением объема пораженной доли. Часто встречающейся локализации поражения в правой верхней доле определяется смещение горизонтальной междолевой щели на межреберье книзу, трахея и верхняя часть срединной тени м.б. смещены в противоположную сторону. Затемнение интенсивное. Уже в первый день на его фоне м.б. просветления, обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани. Эти просветления чаще множественные, с достаточно четкими контурами вследствие быстрого дренирования содержимого полостей через бронхи.

Другой разновидностью р-картины является долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же или контралатерального легкого. Эти фокусы также с просветлениями, иногда с горизонтальным уровнем жидкости. Некоторые из полостей могут быстро превратиться в тонкостенные кистовидные образования без видимого перифокального воспаления. Реакция корней и плевры выражена.

Исходом бывает пневмосклероз, часто с множественными полостями типа кист и бронхоэктазов.

Диф. диагностика трудна. Дифференцировать нужно с казеозной пневмонией, обострением хр. неспецифической пневмонии с бронхоэктазами и абсцедированием. Уверенный диагноз основывается на данных анализа мокроты или крови.

Прочие бактериальные пневмонии.

Возбудителями м.б. энтерококки, кишечная палочка, палочка Пфеффера. Уд. вес невелик.

Характерных признаков рентгенкартины нет.

II. Вирусные пневмонии.

Уд. вес и частота выше, чем бактериальных.

Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.

Патанатомическая картина характеризуется поражением межуточной ткани. Вторично развивается диффузно мелко - и среднеочаговая пневмония, часто в боковых и нижних отделах легких и в средней доле. Мелкие бронхиальные ветви м.б. заполнены секретом.

Наиболее характерным рентгенпризнаком является усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу. Усиление м.б. распространенным, но чаще оно ограничено средними или нижними отделами одного или обоих легких. При 2-х сторонних поражениях - картина асимметричная. В большинстве случаев в начальных стадиях заболевания изменения отмечаются преимущественно в нижнемедиальных отделах, несколько чаще справа. Для того, чтобы отличить усиление лег. рисунка обусловленное инфильтрацией межуточной ткани от усиления, связанного с гиперемией сосудов легкого, нужно сделать два последовательных снимков ОГК при одинаковых технических условиях. Один - в фазе дыхательной паузы, другой на высоте пробы Вальсальвы. Если имеется гиперемия сосудов, то при пробе Вальсальвы усиление исчезает (при повышении внутрилегочного давления избыток крови ликвидируется). При инфильтрации интерстициальной ткани, существенных изменений не происходит.

Корни легких слабо реагируют. Иногда структура их становится нечеткой, форма - "ветвистой", но размеры не увеличиваются

Плевра уплотнена, но жидкости в плевральной полости не бывает.

Диф. диагностика с обострением хр. интерстициальной пневмонией. При хр.пневмонии развивается сморщивание легочной ткани, купол диафрагмы деформирован, междолевые плевры, корни смещены.

При дальнейшем прогрессировании процесса часто присоединяются паренхиматозные инфильтраты в виде очагов и инфильтратов небольших и средних размеров (по типу "матового стекла"), без склонности к слиянию.

Течение интерстициальной пневмонии длительное, рентгенизменения наблюдаются в течение 3-8 недель и дольше, причем рассасывание идет от периферии к центру. Распад не характерен. Иногда, при затянувшемся течении могут наблюдаться остаточные явления: хр. деформирующий бронхит, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы. Разрастание фиброзной ткани приводит к сморщиванию, с развитием цирроза, различных сегментов, чаще средней доли. Приходится дифференцировать с коллагенозами (с.Хаммена-Рича), некоторыми формами туберкулеза. Анализ мокроты, специфические р-ции и динамика р-картины облегчает проведение распознавания.

Орнитозная пневмония.

Возбудитель орнитоза - фильтрирующий вирус. Заболевание передается различными домашним и дикими птицами. Заражение часто происходит через экскременты, контактным и аэрогенным путем.

Инкуб период длится 7-30 дней, в среднем 10-14 дней.

Рентгенкартина характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка по типу о. интерстициальной пневмонии. Плевра уплотняется, экссудаты в плевральной полости наблюдаются редко. Корни расширяются, видны увеличенные л/узлы. В дальнейшем присоединяются очаговые и инфильтративные тени. Долевые и сегментарные инфильтрации встречаются редко. Инфильтраты чаще в форме треугольника, с вершиной к корню. Распад не характерен. Рассасывание инфильтрации медленное, после ее исчезновения на первый план вновь выступает межуточная пневмония. На ее фоне м.б. видны отдельные дисковидные ателектазы.

Исход благоприятный.

Аденовирусная пневмония.

Характерна выраженная реакция л/узлов корней, усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых зонах. На этом фоне появляются одиночные или немногочистенные малоинтенсиные облаковидные затемнения. Гмперплазия л/узлов 2-х стороння, а инфильтраты чаще - односторонние. Рассасывание постепенное, с уменьшением инфильтрации лт периферии к центру. Распад не характерен. Бактериальная инфекция присоединяется редко.

Пневмония сопровождается катаральным воспалением ВДП, конъюнктивы, глотки. При тяжелом течении присоединяются поражения ЖКТ, почек иногда явления менингизма.

III. Микоплазменные пневмонии.

Возбудитель был обнаружен в 1944 году, микоплазма занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами. Заболевание передается капельным путем, наблюдаются эпидемии, особенно в осеннее время. Инкуб. период длится 2-3 недели.

Сочетается с инфекционным дерматостоматоофтальмитом, или Стивенса - Джонсона.

При рентгенисследовании выявляют усиление и деформацию легочного рисунка по сетчатому типу, затем на этом фоне появляются малоинтенсивные очаговые тени, с тенденцией к слиянию в более крупные фокусы, занимающие 1-2 сегмента. Распад не характерен. Через 2-3 недели после выздоровления восстанавливается нормальная Рентгенкартина..

IV. Пневмоцистные пневмонии.

Возбудитель - одноклеточный микроорганизм Pneumocystik carinii. Некоторые исследователи относят его к дрожжевым грибам, вступившим в симбиоз с отдельными вирусами. Чаще болеют дети, особенно новорожденные и недоношенные.

Морфологические изменения - плазмоклеточная инфильтрация межуточной ткани. В л/узлах корней легких обнаруживают плазмоклеточную инфильтрацию.

Инкуб. период длится в среднем 40 дней.

Рентгенкартина характерна: в обеих прикорневых зонах симметричные затемнения без увеличения размеров л/узлов корней, в периферических отделах прозрачность легочных полей повышена из-за компенсаторного вздутия. В редких случаях бывает спонтанный пневмоторакс. Рентгенизменения сохраняются в течение 2-3 недель после клинического выздоровления.

V. Аллергические пневмонии.

Рентгенкартина: одиночные или однородные множественные инфильтраты неправильной формы, не соответствующие анатомическим формациям. Иногда бывает нарушение легочной вентиляции, обусловленное сопутствующим обструктивным аллергическим бронхитом.

Аллергические инфильтраты подвергаются полному регрессу в течение 1-2 недель и называются летучими инфильтратами.

VI. Паразитарные пневмонии.

VII. Грибковые пневмонии.

Особенности КТ диагностики.

КТ и особенно высокоразрешающая КТ является эффективным методом диф. диагностики инфильтративных изменений в легочной ткани. Информативность КТ существенно превосходит обычное рентгено-томографическое исследование. Основные преимущества КТ:

" более детальная оценка расположения, формы и структуры инфильтрата

" выявление очагов в инфильтрате

" выявление участков некроза и полостей деструкции невидимых на обычных томограммах

" достоверное изучение долевых и сегментарных бронхов.

Первичные пневмонии характеризуются наличием инфильтрации легочной ткани. Инфильтративные изменения имеют ряд общих признаков. К ним относятся:

" локальный характер изменений в пределах одного или нескольких сегментов;

" субплевральную локализацию уплотненного участка легочной ткани;

" видимость просветов бронхов на всем протяжении инфильтрации;

" нормальное или незначительное уменьшение размеров пораженной доли легкого.

В зависимости от анатомической формы выделяют три основных типа пневмонической инфильтрации:

1. альвеолярная

2. интерстициальная

3. смешанная.

Инфильтрация любого типу м.б. однородной или неоднородной структуры, состоящей из нескольких отдельных участков инфильтрации различной величины или очагов.

Альвеолярная инфильтрация изображается, как участок безвоздушной легочной зоны, в зоне которой видны просветы бронхов, а элементы легочного рисунка не определяются.

Интерстициальная инфильтрация характеризуется менее выраженным повышением плотности легочной ткани на ограниченном участке, на фоне которого видны как просветы бронхов, так и элементы легочного рисунка (симптом "матового стекла").

Однородный характер альвеолярной и интерстициальной инфильтрации характерен для крупозной пневмонии. Неоднородная инфильтрация характеризуется наличием легочной ткани отбельных или сливающихся очагов и небольших инфильтратов. Такие изменения возникают вокруг бронхов и соответствуют морфологическому понятию бронхопневмония.

Очаги в зоне пневмонической инфильтрации выявляются при КТ у 30-50% больных. Очаги видны в зоне интерстициальной инфильтрации, располагаются центрилобулярно и вдоль сосудов, бронхов в пределах одного или нескольких сегментов. Очаги немногочисленны, с нечеткими контурами, в наиболее крупных видны просветы бронхов. Важно, что при пневмонии изменения нельзя определить как очаговые, т.е. представленные отдельными очагами без инфильтрации окружающей их легочной ткани.

Истинные очаговые изменения, при отсутствии инфильтрации легочной ткани, наблюдаются только у больных туберкулезом, а также при вторичных аспирационных и обтурационных пневмониях.

Пневмония.

Как нозологическая форма представляет собой самостоятельную форму инфекционных заболеваний, основным морфологическим проявлением которых являются воспалительные изменений в респираторных отделах легких без признаков некроза легочной ткани.

Воспалительные изменения в легочной ткани могут возникать как самостоятельное инфекционное заболевание, являться легочной формой общего инфекционного заболевания (корь, краснуха, туляремия, бруцеллез и др.) или осложнять течение другого патологического процесса, травмы, операции.

Асептические воспалительные процессы, возникающие при механических, термических, лучевых и других повреждениях легочной ткани, аллергических реакциях, нарушениях кровообращения, к пневмониям не относятся.

При пневмонии воспалительный процесс развивается в респираторных отделах легких.

Патологические изменения при пневмонии потенциально обратимы и при благоприятных обстоятельствах заболевание заканчивается полным восстановлением структуры и функции легочной ткани.

Классификация по этиологии и патогенезу.

Внебольничные или "общественно-приобретенные" пневмонии.

Основные возбудители таких пневмоний: стрептококки пневмонии (пневмококки), микоплазмы, их ассоциации с другими микроорганизмами.

Возникают у здоровых людей при отсутствии у них заболеваний или патологических состояний, способствующих развитию инфекционного заболевания.

Возбудители проникают в легкие через дыхательные пути, бронхогенно, обычно на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации и острого респираторно-вирусного заболевания верхних дыхательных путей.

Вторичные или внутригоспитальные пневмонии.

Представляют одно из наиболее частых проявлений внутрибольничной инфекции.

Возникают, как правило, у ослабленных людей старческого и пожилого возраста, на фоне хронических соматических и психических заболеваний, в посттравматическом и послеоперационном периоде, как осложнение тяжелых экзогенных воздействий (отравлений, ожогов и т.д.)

В этиологии основную роль играет условно патогенная флора верхних дыхательных путей (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие микроорганизмы).

Воспаление развивается по типу аутоинфекции, возбудители проникают в легкие через дыхательные пути.

Аспирационные пневмонии.

Инфекционные процессы развиваются на фоне аспирации различных субстанций в респираторные отделы легких. Наиболее часто - на фоне аспирации желудочного содержимого.

Наблюдаются в послеоперационном и посттравматическом периоде, в результате сильного алкогольного или наркотического опьянения, нарушения акта глотания при соматических и психических заболеваниях, временной потери сознания.

Ведущая роль в этиологии также принадлежит условно патогенной флоре.

Пневмонии у больных с различными формами врожденного и приобретенного иммунодефицита.

Эта группа включает пациентов после пересадки внутренних органов и костного мозга, страдающих ВИЧ-инфекцией, злокачественными опухолями, особенно кроветворных органов и лимфатической системы, а также некоторыми другими более редкими заболеваниями.

Угнетение иммунитета обусловлено как самим заболеванием, так и лекарственными препаратами, применяемыми для его лечения, в частности гормонами и иммунодепрессантами.

Одной из причин выделения этих пневмоний в отдельную группу является высокая частота необычных возбудителей, инфекционного процесса - патогенных грибов и, простейших и вирусов.

Вместе с тем, наличие иммунодефицита не исключает возможность развития и обычной бактериальной пневмонии.

Основным КТ признаком любой пневмонии является локальное понижение воздушности легочной ткани в результате заполнения (инфильтрации) респираторных отделов воспалительным инфильтратом.

Общими признаками пневмонической инфильтрации являются нечеткие контуры уплотненных участков за счёт мест их соприкосновения с междолевой плеврой и видимость в них воздушных просветов бронхов.

Кроме инфильтрации можно видеть центрилобулярные и перибронхиальные очаги различной формы и величины, а также интерстициальные изменения ретикулярного (сетчатого) или перибронховаскулярного характера.

Различные сочетания инфильтративных, очаговых и ретикулярных изменений определяют многообразие проявлений пневмонии при КТ.

Инфильтрация при пневмонии:

" Чаще распространяется на один или два бронхолегочных сегмента

" Обычно-одностороннего характера

" Локализуется преимущественно в нижних долях легких или аксилярных субсегментах верхних долей. Чаще поражается правое легкое.

Такая локализация отражает основной патогенетический механизм развития пневмонии - аспирацию или ингаляцию патогенных возбудителей в легкие через дыхательные пути.

2-х сторонние первичные пневмонии встречаются редко. Они наблюдаются у больных с иммунодефицитом, а также на фоне аспирации желудочного содержимого.

Диффузные инфильтративные изменения более характерны для:

" отека легких

" диффузных интерстициальных фиброзов

" метастазов.

I. Внебольничные пневмонии.

КТ картина первичной пневмонии определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.

Принято выделять три основных типа пневмонической инфильтрации:

1. плевропневмонический

2. бронхопневмонический

3. интерстициальный

1. Плевропневмонический тип инфильтрации.

" Участок инфильтрации однородной структуры, в зоне которого видны воздушные просветы бронхов (симптом "воздушной бронхограммы").

" Процесс занимает один или два сегмента, реже распространяется на большую часть доли даже соседнюю долю.