Предрак шейки матки

Предраковые заболевания шейки  матки.

Факультативные заболевания  шейки матки

К факультативным (facultative) заболеваниям шейки матки относятся:

• истинная эрозия (true erosion) (N86) (травматическое или инфекционное поражение эпителия шейки матки, характеризующийся его локальным отсутствием);
• эрозированный эктропион (erosive ectropion, ectropium) (N86) (выворот слизистой цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки);
• лейкоплакия (leukoplakia, leukoplasia) (N 88.0);
• полип шейки матки (polyp) (N84.1)

Учитывая современное состояние  научных исследований и практического  здравоохранения, необходимо отказаться от устаревших наименований и терминов, визуального описания изменений  шейки матки и ориентироваться, прежде всего, на данные кольпоскопии (Рис. 1).

Истинная эрозия  (код МКБ-10 N86) – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия (Рис. 2). Дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки, на месте которого визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, при этом дно язвы находится ниже уровня многослойного плоского эпителия, с четкими краями.

Истинная эрозия встречается довольно редко. Чаще встречается у женщин старшего возраста. Истинная эрозия возникает при очаговой десквамации эпителия.

Основными причинами ее возникновения  являются следующие: воспалительные процессы (эрозия возникает в результате мацерации  эпителия, чаще у женщин молодого возраста); травматизация (например, гинекологическими  инструментами при осмотре, - у женщин в постменопаузальном возрасте); ожог (после отторжения струпа в результате химического, электрического или криогенного воздействия – в любом возрасте); атрофическая (при выпадении матки, при лучевой терапии); раковая (при распаде раковой опухоли шейки матки, чаще в постменопаузе).

В большинстве случаев (кроме трофической, раковой и сифилитической этиологии) истинная эрозия является непродолжительным  процессом, как правило, эпителизируется  через короткое время (по разным данным, от 3-5 дней до 1-2 недель) – покрывается многослойным плоским эпителием, что связано с быстрой регенерацией покрова влагалищной части шейки матки.

Код МКБ – 10

N 88.0 Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки (Рис. 8).

Этиология

В этиологии лейкоплакии шейки  матки принято выделять следующие группы факторов:

• эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
• экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла – у 64,5%.

Большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки играют также химические и травматические воздействия. Доказано, что более 1/3 больных лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.

Клиника

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

Диагностика

Диагностика лейкоплакии шейки  матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования. Перспективны исследования ВПЧ (Digene-test: определение суммарного количества онкогенных штаммов более 10⁴).

Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки.

Основным методом диагностики  лейкоплакии шейки матки является морфологическое исследование ее биоптата. Для качественного его выполнения необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более оптимальным является удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей.

Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.

Морфологическая картина этого заболевания характеризуется:

• утолщением покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности; оно может быть обусловлено акантозом – погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;
• наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;
• наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2–3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;
• рассеянной  или  очаговой  лимфоидной  инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.

Лечение

Основной принцип лечения –  удаление в пределах здоровой ткани. Удалить лейкоплакию можно, применив диатермокаутеризацию, криогенное воздействие (Рис 9)., радиоволновую эксцизию (Рис. 10), высокоинтенсивное лазерное излучение. Наиболее эффективны два последних метода.

Одним из наиболее современных  и эффективных методов лечения  лейкоплакии шейки матки является применение высокоинтенсивного лазера. Достоинством СО₂-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани.

Как правило, лазерокоагуляция проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4 – 7-й день).

Достоинством радиоволновой эксцизии является, прежде всего, онкобезопасность: вся иссеченная ткань подвергается гистологическому исследованию; второе преимущество – отсутствие ожоговых изменений в подлежащих тканях – «холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой.

Полип цервикального  канала (N84.1)

Этиология

Причины возникновения полипов до конца  не установлены. Определенную роль в  их образовании играют гормональные нарушения, воспалительные процессы слизистой  оболочки цервикального канала.

Клиника и диагностика

Полипы  эндоцервикса (Рис. 11) редко бывают множественными, обычно они одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно они небольшие (диаметр 0,2–0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. При осмотре в зеркалах полипы обнаруживаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку.

Лечение

Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием  слизистой цервикального канала и стенок полости матки под контролем цервикоскопии, гистероскопии, что позволяет коагулировать ножку полипа одним из методов и уменьшить число рецидивов.

Эктропион шейки матки

Код МКБ-10 N86 эрозия и эктропион шейки матки

Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах (Рис. 12). Реже эта травма наблюдается во время аборта.

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом.

Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение.

Техника реконструктивно-пластической операции на шейке матки по В.И. Ельцову-Стрелкову (Рис. 13).

Рис.013. Пластика шейки матки по В.И.Ельцову-Стрелкову.

Истинный предрак шейки матки

К истинному (облигатному) предраку шейки матки относят дисплазию, более правилен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia – CIN), с выделением трех степеней тяжести: I и II соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.

Классификация стадий предрака

          Существует  несколько классификационных схем и терминологий для данного состояния.

С 1953 года для  обозначения  пролиферативных  процессов  в эпителии применяется термин дисплазия, предложенный J Reagan, утвержденный  ВОЗ  в 1972 году и наиболее распространенный в нашей стране.

С 1975 года используется терминология  CIN (Cervical Intraepithelial  Neoplasia или Цервикальная Интраэпителиальная Неоплазия).

С 1988 года внедрена новая  классификационная система (Bethesda), которая имеет в своей основе термин SIL (Squamous Intraepithelial Lesion или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение). Классификация из «Национального руководства» Эта классификация наиболее часто применяется в последние годы в цитологии при скрининговых пробах, она направлена на стандартизацию результатов цитологического теста по Паппаниколау с целью облегчения их трактовки. Соотношение классификационных схем представлены в рисунке 14.

Рис. 14.

Предрак шейки матки классифицируется по степени выраженности:

Субклинические признаки ПВИ (койлоцитоз, дискератоз) трактуют, как возможные начальные признаки предрака,

• CIN I соответствует слабо выраженной дисплазии (I),
• CIN II – умеренно выраженной дисплазии (II),
• CIN III - тяжелой дисплазии (III) и карциноме in situ,
• Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома характеризуются инвазией и относятся к раку (см. главу «Рак шейки матки»).

Признаки субклинической формы ПВИ и  CIN I нередко трудно  дифференцировать, поэтому в соответствии с классификацией Бетесда они объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени выраженности (LSIL),  при этом CIN II и CIN III объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени выраженности (HSIL).

Этиология и патогенез

В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение  придается родовой травме либо травме после аборта. У данной группы больных происходит нарушение трофики тканей и иннервации, у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки (А.И. Серебров, 1962). Известно, что в основе всех злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, вызванных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.

Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения. У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдаются повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола.

В возникновении патологии шейки  матки большое значение имеет  фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся  под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в христианских.

В развитии предраковых и раковых  заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно вирусом папилломы человека.

Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени  связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.

Развитие предопухолевых заболеваний  шейки матки может быть связано  с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

Клиника

Дисплазия шейки матки  не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии (псевдоэрозии), лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке  матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-smear test) (Рис.15).

Следует отметить, что у молодых  женщин диспластические изменения  эпителия преимущественно отмечаются на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после   40 лет – в цервикальном канале, притом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

К группе риска по развитию истинного  предрака шейки матки относятся:

• больные с хроническими воспалительными заболеваниями влагалищной части шейки матки и цервикального канала;
• женщины, которым ранее проводилось лечение влагалищной части шейки матки (консервативное, тот или иной вид коагуляции, хирургическое лечение);
• больные, у которых возник рецидив заболевания;
• больные со старыми разрывами шейки матки;
• женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями.

Диагностика

Для своевременной диагностики  предраковых заболеваний необходимо использовать возможности комплексного обследования больной, включая сбор анамнеза, выявление жалоб, оценку общего статуса больной, осмотр влагалищной части шейки матки, бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а главное - специальные методы исследования: кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги – в синий). CIN может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и сочетаться с фоновыми заболеваниями шейки матки, чаще всего с эктопией (псевдоэрозией).

При осмотре шейки матки при помощи зеркал у одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других – неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала.

Необходимо отметить определенные трудности кольпоскопической диагностики  диспластических изменений шейки  матки, так как кольпоскопическая  картина весьма разнообразна. Характерным признаком дисплазии является наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» (atypical zone transformation) включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки). Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов. На фоне зоны трансформации с открытыми и закрытыми железами, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков. На фоне атипической зоны трансформации могут наблюдаться дисплазия, преинвазивная карцинома и инвазивный рак.

Для диагностирования предраковых  состояний шейки матки может быть использована и кольпомикроскопия.

Цитологическое исследование шеечных  мазков характеризуется  наличием клеток с дискариозом. В зависимости от выраженности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и распределение хроматина, включения в цитоплазме) различают 3 степени дискариоза – легкую, умеренную и тяжелую, при этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, с тяжелым дискариозом – тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме. При исследовании мазков с поверхности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии преимущественно отмечается пролиферация клеток базального и парабазального слоев, клеточные элементы с признаками дискариоза – единичные.

Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная дисплазия) – в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) – почти во всем или во всем эпителии.

Лечение CIN

Лечение должно быть радикальным и  по возможности бережным: радиоволновая, электроэксцизия шейки матки или ножевая ампутация шейки матки.

Гистерэктомия производится только при наличии сопутствующих заболеваний, например, при миоме матки.

После лечения требуется контроль, который заключается в повторном  цитокольпоскопическом обследовании больной через 1,5–2 мес. после операции. Диспансерное наблюдение за больным осуществляется в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Профилактика  рака шейки матки

Для успешной профилактики рака шейки  матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов. С целью раннего выявления рака и предрака шейки матки согласно Международному Агентству по исследованиям рака (IARC, 2004)  рекомендуется  проводить скрининг женщин для выявления рака шейки матки, начиная с 25 лет каждые 3 года до 50 лет, затем каждые 5 лет – до 65 лет. Повышение эффективности профилактики связывают с привлечением к скринингу как можно большего числа женщин. В РФ ежегодные профилактические осмотры проводятся всем женщинам с обязательным цитологическим исследованием материала цервикального канала и влагалищной порции шейки матки с обязательным дообследованием и лечением.

Принципиальным отличием разработанной  в СССР системы выявления визуальных форм рака (кожа, язык, молочные железы, прямая кишка, влагалище и шейка матки) является наличие смотровых кабинетов в территориальных поликлиниках. Каждый пациент независимо от специалиста, к которому он обращается, обязан один раз в год пройти осмотр в указанном кабинете. В смотровых кабинетах работают акушерки, которые проводят осмотр вышеуказанных локализаций, включая бимануальное исследование, контролируют прохождение маммографии с тридцати лет один раз в два года, осматривают влагалище и шейку матки в зеркалах и берут материал для цитологического исследования. По результатам последнего (дискариоз, III-V типы мазков) и/или обнаружении патологических изменений вульвы, влагалища и шейки матки они вызывают женщину и направляют её для дообследования и лечения в женскую консультацию.